從“少陽為樞”理論淺析濕溫病的治療※

楊小纖 嚴海藝 秦雪穎 郭 朋△

(1.中國中醫科學院西苑醫院肝病科,北京 100091;2.北京中醫藥大學2022級博士研究生,北京 100029)

“少陽為樞”出自《素問·陰陽離合論》“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”。濕溫病名首見于《難經》,多因外感濕熱、內傷脾胃所致,表現為身熱昏蒙、乏力肢倦、胸悶脘痞、苔膩等或熱重或濕重的臨床證候[1]。隨著人們物質水平的提高,生活習慣隨之發生改變,平素肥甘厚味攝入增多,體內濕濁停滯,人群罹患濕溫病的概率也變大。“少陽為樞”理論為濕溫病的治療提供了新的角度。

1 濕溫病概念

《難經》云“傷寒有五,有中風,有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病”,首次提出“濕溫”,但書中并沒有詳細描述濕溫病的證候,直至明清時期,吳鞠通著《溫病條辨》,首次建立濕溫專病,提出三焦辨證體系,并創立了諸如三仁湯類的濕溫病專方[2]。《難經》中的“濕溫”為廣義傷寒中的一種,即由外邪引起的外感熱病,但隨著時代變化,社會環境的變遷,現在所言的“濕溫”已與《難經》中的“濕溫”相去甚遠。《脈經》云“傷寒濕溫,其人常傷于濕……濕熱相搏,則發濕溫”,《傷寒類證活人書》中也提出“其人常傷于濕……濕熱相搏,則發濕溫”,吳鞠通在《溫病條辨》中明確將“濕溫”歸于溫病,薛生白在《濕熱病篇》中亦指出濕熱為“濕溫病”的發病原因。而后眾多清代醫家認為“濕溫病”為外感濕熱之邪,好發于夏秋之季的一種疾病,表現出一系列諸如頭身沉重、發熱乏力、昏蒙眩暈、脘腹脹滿等癥狀[3-4]。結合歷代醫家對“濕溫病”的認識,現代醫家基本認可濕熱病邪乃“濕溫病”的主要致病因素,本文討論之“濕溫”即基于此認識下的“濕溫”。

2 少陽為樞的理論闡述

“少陽為樞”理論最早見于《內經》,“樞,戶樞也”,即指樞為門之轉軸,主開闔,有機樞、樞紐之意,其內涵重點為“動”[5],可控制調節事物的發展變化。《溫病條辨·三焦篇》中所述的“濕溫病”,在沿三焦傳變發展的過程中,始終體現著濕邪彌漫、阻滯氣機這一特點[6]。而少陽具有手少陽三焦經和足少陽膽經兩條經脈,手少陽三焦經通行上中下三焦,似人體“縱線”,統率津液,主要調節“水”,足少陽膽經與肝經相應,達表入里,似人體“橫線”,維持疏泄,主要調節“氣”。兩條經脈縱橫人體,布津液、疏氣機,構成“少陽為樞”的兩大框架,兩者相輔相成,為“少陽為樞”論治“濕溫病”提供了理論基礎和依據[7-8]。

3 以樞為用,調治兩端

《通俗傷寒論》述“若受濕遏熱郁,則三焦之氣機不暢,膽中之相火乃熾”。吳鞠通云“徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾”,由此可見,津液失調停聚體內則易致氣機停滯,氣滯可進一步加重濕停,濕阻氣郁日久則生熱,“氣”“濕”乃其起病之因,“熱”乃其病理表現,故單純清熱或祛濕均非良法[9]。丁甘仁提出濕溫病“治宜宣氣淡滲”,明確地指出治療“濕溫病”宜從“氣、水”兩端著手[10]。

3.1 人體縱線—手少陽三焦經

3.1.1 津液上下輸布之樞 《靈樞·經脈》載“三焦手少陽之脈,起于小指次指之端,上出兩指之間,循手表腕,出臂外兩骨之間,上貫肘,循臑外上肩,而交出足少陽之后,入缺盆,布膻中,散落心包,下膈,循屬三焦”。《靈樞·本輸》又云“三焦者……入絡膀胱,約下焦”“腎合膀胱,膀胱者,津液之腑也。少陽屬腎,腎上連肺,故將兩臟”。《素問·靈蘭秘典論》指出“三焦者,決瀆之官,水道出焉”。可知三焦屬腎,上行與肺相連,下行絡屬膀胱。腎為水臟,主蒸騰氣化津液,肺為水上之源,可通調水道,膀胱為州都之官,司開闔,可將水液化成尿液排出體外,手少陽三焦經作為一條通路,將腎、肺、膀胱相連,更多地承擔了轉輸“水”的作用,縱行人體,為人體津液上下輸布的樞紐[11]。

3.1.2 三仁湯為例 三焦病證主要指水道功能失司而致的水郁病癥,吳鞠通在《溫病條辨》中創立三仁湯,此方為調治濕溫病中手少陽三焦經的代表方。藥物組成為:杏仁、豆蔻、生薏苡仁、通草、半夏、厚樸、滑石、淡竹葉,書中載其主證為“頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細而濡,面色淡黃,胸悶不饑,午后身熱”[12-13]。但臨床上常可見到癥狀不典型甚至毫無特殊不適的患者,對于這類患者,僅憑問診很難正確辨證用藥,此時舌診對于辨證就尤為重要[14],《傷寒指掌》載“如舌苔白而厚,或兼干,是邪已到氣分……凡舌苔白中帶黃,日數雖多,其邪尚在氣分流連”。結合臨床可知,“舌苔膩”應為三仁湯證的辨證要點[15-16]。三仁湯使用杏仁、白豆蔻、生薏苡仁,三仁并用,上焦清宣肺氣,提壺揭蓋,中焦芳香辛散,宣暢脾氣,下焦淡滲利濕,化濕泄濁,著眼于“上焦、中焦、下焦”,意在“宣上、暢中、滲下”,佐以清熱利濕、行氣燥濕等藥,使肺氣得宣,脾胃之氣得轉,膀胱開闔有序,濕濁之邪有所出路。三仁湯雖主治濕重于熱證,但在臨床的應用范圍實則十分廣泛,通過辨別“濕”“熱”的偏重,可靈活應用于熱重于濕或濕熱并重等證。現代藥理研究表明,三仁湯可通過降低脾胃濕熱證大鼠NOD樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3(NLRP3)、含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(caspase)-1蛋白表達,減少大鼠胃黏膜細胞焦亡,抑制胃黏膜炎癥爆發[17]。加味三仁湯可通過調節脾胃濕熱證大鼠的氧化應激因子水平來調節機體免疫平衡,改善機體能量代謝,進而達到修復腸黏膜的機械屏障和免疫屏障目的[18]。手少陽三焦經為津液上下輸布之樞紐,三仁湯通過調節三焦功能,運轉津液樞紐,把握人體縱線,著重“升降”功能,使濕郁得散,津液輸布恢復正常。

3.2 人體橫線—足少陽膽經

3.2.1 氣機表里出入之樞 《靈樞·經脈》載“膽足少陽之脈,起于目銳眥……合缺盆……貫膈,絡肝屬膽,循脅里”,可見足少陽膽經貫膈循脅里,入里達表,循行于身體兩側。吳鞠通《醫醫病書》云“蓋膽為少陽,主開陽氣之先,輸轉一身之陽氣,體本陽也”。張景岳云“少陽為樞,謂陽氣在表里之間,可出可入,如樞機也”。可見膽為陽木,主陽氣升發,又與肝相表里,肝性條達,肝疏膽泄,得宜互彰,使人體氣機升降平衡。足少陽膽經更多地承擔了運轉“氣”的作用,可宣通陽氣,達表入里,一身之氣的周流運轉皆有賴于少陽經氣的疏泄斡旋,足少陽膽經為人體氣機表里出入的樞紐[19]。

3.2.2 柴胡類方為例 少陽膽病主要指氣機失常的氣郁病證,柴胡類方出自《傷寒論》,其中代表方“小柴胡湯”為和解表里之總方,是少陽樞機之劑[20]。柴胡類方組成各有不同,但其均治在和解少陽,其核心藥物為“柴胡、黃芩”。柴胡性輕清,可達肝膽經透達少陽之邪,主升散,黃芩性清肅,可至少陽清泄郁熱,主沉降,兩藥合用,既可條達少陽氣機,又可清散少陽郁熱,使少陽樞機得利,半表半里之邪得解,氣郁得通[21-22]。《傷寒論》第96 條指出了小柴胡湯四大主證“往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔”,同時也在第101條中指出“但見一證便是,不必悉具”,臨床上柴胡類方的應用十分廣泛,抓住其核心病機“氣機紊亂”即可辨證施治。現代藥理研究發現,柴胡、黃芩中均存在抗炎、抗病毒的化學成分,而二者合用,能進一步增強解熱抗炎的作用[23-24]。有研究表明,小柴胡湯對免疫相關細胞因子有一定調節作用,可對機體的免疫功能起到雙向調節作用,對類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等疾病有治療作用[25],也可改善內有濕熱蘊結的慢性乙型肝炎患者的肝功能和免疫功能,防治肝纖維化,促使輔助性T 細胞17(Th17)/調節性T細胞(Treg)趨向平衡[26]。足少陽膽經為氣機表里出入之樞紐,柴胡類方通過調節肝膽功能,達表入里,運轉氣機樞紐,使表里郁氣得以疏散,把握人體橫線,著重“出入”功能,使氣機疏泄功能恢復正常。

3.3 縱橫相交—手足少陽經 手少陽三焦經與足少陽膽經共同構成“少陽樞紐”,縱橫相交,掌控人體水、氣的輸布疏泄,為人體津液氣機的樞紐,而“氣、水”又乃治療“濕溫病”之關鍵,二者密切相關,互相影響。

俞根初在《通俗傷寒論》云“足少陽膽與手少陽三焦,合為一經……若受濕遏熱郁,則三焦之氣機不暢,膽中之相火乃熾……膽火熾,必犯胃而液郁為痰”。指出了濕濁郁遏則三焦氣機失常,三焦氣機失常則濕郁進一步加重,久則膽氣不疏,膽火熾盛,水液停聚為痰,氣水膠著為病[27]。

《難經》又指出三焦為元氣之別使,可知三焦經不僅是人體水液運行的通道,更是元氣等出入的通道,又三焦經循行經過氣海、膻中,故在少陽膽經調節人體氣機時,既需經過三焦通路,又需三焦通過膻中協助調節人體之氣,氣行則水行,人體氣機疏泄正常之后,津液的輸布運行也將更加順利。

出自《醫宗金鑒》的柴胡溫膽湯便是治療手足少陽經證的代表方,其由小柴胡湯和溫膽湯共同組成。葉天士在《溫熱論》中提出“再論氣病有不傳血分,而邪留三焦,亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半,此則分消上下之勢……或如溫膽湯之走泄”。指出了小柴胡湯是“和解表里之半”代表方,而溫膽湯為治療溫病邪留三焦的方劑。結合前文,可知柴胡類方、三仁湯、溫膽湯三方同治三焦膽腑,不過治療方向各有偏重,將柴胡類方與三仁湯結合可治療氣滯濕阻,而與溫膽湯結合則更側重氣滯痰停,治療核心終歸在“氣、水”二點。

“少陽為樞”中,足少陽膽經與手少陽三焦經相互連通,膽腑樞機運轉,三焦水液通暢,則氣機津液升降輸布自如,兩者同調氣水,形成人體和諧的縱線橫線,使機體達到中正平衡之態。

4 結合太陰肺脾

在臨床中,有時可以見到無論是癥狀還是舌象都表現為典型的濕熱證的患者,但使用諸如柴胡、三仁類方卻不見改善甚至濕熱亦甚。濕熱何來?葉天士在《溫熱論》中開篇即言“溫邪上受,首先犯肺”。薛生白指出“邪由上受,直趨中道”。章虛谷在薛生白《濕熱病篇》中注“濕土之氣,同類相召,故濕熱之邪,始雖外受,終歸脾胃也”。可知在長期濕溫病的治療中,還需注意太陰經肺脾的功能[28]。

肺為水上之源,主皮毛,開竅在鼻,外界的濕熱病邪多從皮毛口鼻而入,同時影響肺宣發肅降的功能,使濕邪停聚。脾主運化水液,濕熱日久損傷脾胃,水液代謝失常。脾又為生痰之源,脾氣受損日久則聚濕成痰,肺為儲痰之器,痰濕上而蘊肺,在遷延日久的濕溫病中,如不重視恢復太陰肺脾的功能,一味使用清熱利濕之藥,則肺脾之氣亦損,濕濁源源不斷產生,郁熱無法消散,濕熱不絕[29]。《血證論·男女異同論》云“是故宜補脾陽者,雖干姜、附子轉能生津;宜補脾陰者,雖石膏、知母反能開胃”。提示在治療肺脾內傷的濕溫病時,不可一味使用苦寒的清熱利濕藥物,應該在掌握“少陽為樞”的治療前提下,結合太陰肺脾的功能狀態,不拘于苦寒清熱,酌情使用固護肺氣、補益脾胃之溫性藥物。

5 結語

從經脈而言,少陽經脈循行于機體表里之間,是溝通機體內外的樞紐,從臟腑而言,三焦乃決瀆之官,是氣體津液運行的通道,乃水腑,膽為陽木,與肝相表里,主陽氣升發,乃氣腑。手少陽三焦經和足少陽膽經形成兩條相交的線,縱橫人體,共同構成了少陽樞機的兩端,掌控機體“水、氣”的輸布疏泄。治療“濕溫病”,以少陽為樞,調治氣水兩端,使機體達到中正和平的狀態,濕溫自然無處可匿。