壽胎丸治療復發性流產研究進展※

馬珺卓 靳梓琪 王天一 任守楊 王子璐 張 宇 賀 明

(1.河北中醫學院基礎醫學院2019級本科生,河北 石家莊 050200;2.河北中醫學院中西醫結合學院2019級本科生,河北 石家莊 050200;3.河北中醫學院中西醫結合學院2018級本科生,河北 石家莊 050200;4.河北中醫學院中西醫結合學院醫學檢驗教研室,河北 石家莊 050200;5.河北中醫學院中西醫結合學院診斷學教研室,河北 石家莊 050200)

隨著我國“三孩”政策的開放,人們生活方式和環境的改變,越來越多的育齡期婦女受到復發性流產(recurrent spontaneous abortion,RSA)的困擾。根據美國生殖醫學會公布的流行病學數據,自然流產的發生率為15%～20%,其中反復流產的發生率約占妊娠總數的2%～5%[1],嚴重威脅女性身心健康。壽胎丸出自張錫純《醫學衷中參西錄》,該方作為經典名方,藥少力專,有“安胎圣方”之稱,可用于治療腎虛、胎滑、妊娠期出血、胎動不寧、胎兒萎蔫、發育不良等。茲將壽胎丸治療RSA研究進展綜述如下。

1 RSA的現代醫學病因研究進展

RSA是指與同一性伴侶連續發生2次及以上自然流產,多在孕12周前發病,是常見的人類生殖疾病,發病率呈上升趨勢。目前已明確的RSA的病因有解剖結構因素、遺傳因素、內分泌因素、血栓因素、免疫因素等。

1.1 解剖結構因素 解剖結構異常包括先天性生殖道解剖異常及后天性生殖道解剖異常。先天性生殖道解剖異常主要有生殖道發育畸形和不良,如雙角子宮、縱隔子宮、子宮動脈異常等,均可影響胎盤形成,從而影響胎兒生長發育。后天性生殖道解剖異常包括子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥和慢性子宮內膜炎等,會改變子宮內膜容受性[2],使受精卵無法著床造成流產。

1.2 遺傳因素 研究發現,導致RSA最常見的原因是常染色體數量異常,如三體、多倍體、單倍體[3]。染色體的分離或復制異常,會導致胎兒無法存活,最終導致流產。少數病例是由染色體結構異常、染色體鑲嵌和其他改變引起的。另外研究表明,單一基因缺陷及單一基因突變[4],也都有可能影響胚胎發育,從而導致胚胎的早期死亡。

1.3 內分泌因素 內分泌異常與RSA密切相關。無論是性腺或其他內分泌腺的異常分泌,都可能導致RSA的發生。如黃體功能不全會導致黃體酮生成不足,無法使胚胎正常著床和生長[5]。甲狀腺功能不全會導致患者甲狀腺抗體水平升高,而流產機制可能與胎盤抗原的改變有關[6]。催乳激素(PRL)升高也是導致RSA的重要內分泌因素,其機制可能是過多的PRL通過丘腦-垂體-卵巢軸抑制孕酮產生,從而導致RSA發生[7]。另外,研究表明,胰島素抵抗(IR)使患者血糖升高導致不良妊娠,但機制尚不清楚[8]。

1.4 血栓性因素 獲得性及遺傳性的血栓性疾病也會導致RSA的發生。HUANG Z等[9]發現遺傳性血栓疾病會導致纖溶系統功能異常,纖維蛋白原沉積,使血液呈高凝狀態,最終導致血栓形成。而獲得性血栓疾病主要由于抗磷脂綜合征(APS)導致[10],人體血液由于APS處于高凝狀態,子宮血流狀態改變,胎盤血管內微血栓形成,使得胎兒丟失。

1.5 免疫學因素 RSA的免疫學因素主要分為同種免疫型、自身免疫型兩種。自身免疫型RSA是指母體自身存在一些抗體,對胎盤及胎兒造成損傷,主要與患者體內抗磷脂抗體(APA)有關,APA可引起胎盤血管內微血栓形成,胎盤缺血缺氧便容易發生流產[11]。此外,LIM K J H等[12]研究顯示,抗核抗體(ANA)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(ATA)2種自身抗體也可導致RSA發生。同種免疫型RSA是母體與胚胎之間發生免疫異常所致的流產,與輔助性T細胞(Th)1/Th2細胞平衡有關。正常妊娠時,Th1/Th2平衡以Th2型因子為主;當此平衡偏向Th1時,則影響胚胎的生長發育,嚴重時流產。調節性T細胞(Treg)細胞可抑制母體對胚胎的免疫攻擊,使妊娠得以維持,因此Treg細胞數量和功能降低時,同樣可能導致RSA[13]。此外,自然殺傷細胞(NK)在維持女性妊娠中有重要作用,NK細胞亞群比例失調也可導致流產發生[14]。

1.6 感染性因素 病原體如風疹病毒、皰疹病毒、沙眼支原體、弓形蟲、巨細胞病毒等感染機體生殖道后,機體會維持一種低水平炎癥狀態,稱為微炎癥狀態。微炎癥狀態會引發氧化應激反應,導致胎盤局部缺血缺氧,增加流產的風險[15]。還有學者通過實驗證明了炎癥如感染會影響胎盤發育,導致流產結局[16]。

1.7 環境因素及其他 環境中的不良因素,如接觸過多的有毒有害化學物質及放射線,嚴重的噪聲和吸煙、酗酒等不良嗜好都可導致自然流產,即使是少量酒精也會顯著增加流產風險[17]。當婦女體質量指數(BMI)達到一定程度時,流產率會顯著增加[18]。

2 RSA的中醫學病機

中醫學稱RSA為“滑胎”“數墮胎”,本病最早記載于《諸病源候論·妊娠數墮胎候》 “血氣虛損者,子臟為風冷所居,則血氣不足,故不能養胎,所以致胎數墮,候其妊娠,而恒腰痛者,喜墮胎”。中醫對RSA的論述頗多,其病機分述如下。

2.1 腎虛致病論 《女科經綸·引女科集略》論述“女之腎臟系于胎,是母之真氣,子所賴也”。清·傅山《傅青主女科·女科之下卷》言“脾腎虧損,則帶脈無力,胞胎即無以勝任矣”。腎主生殖,為沖任之本、天癸之源,腎又主系胎,腎虛則氣血乏源,胎失所系,屢孕屢墮。本證型主要病機如下:先天稟賦虛弱,或房事不節,或大病久病,腎氣腎精虧乏,而致滑胎。臨床主要證候為:屢孕屢墮,或應期而墮;腰酸膝軟,耳鳴頭眩;舌淡,苔白,脈沉細弱等。治療當以補腎益氣,調固沖任為總則。腎精充沛,沖任調和,自可養護胎元。

2.2 氣血兩虛致病論 朱丹溪《格致余論·胎自墮論》謂“血氣虛損,不足榮養,其胎自墮”。《諸病源候論》指出“血氣虛損者,子臟為風冷所居,則血氣不足,故不能養胎,所以致胎數墮”。氣以載胎,血以養胎,脾虛則氣血生化乏源,也可導致數墮胎。本證型主要病機如下:素體脾胃虛弱,氣血不足,或飲食所傷、勞倦過度,皆可致脾虛而氣血化源不足,胎元失養;或大病久病耗傷氣血,也可導致沖任失養,屢孕屢墮。臨床主要證候為屢孕屢墮,神疲乏力,氣短心悸,面色蒼白,舌淡,苔白,脈細弱。治療當以益氣養血固沖為總則,使得化源充足,胎元得以滋養。

2.3 血瘀致病論 張仲景《金匱要略》曰“婦人素有癥病,經斷未及三月,漏下不止,胎動在臍上者,為癥痼害”。古代醫家認為,血瘀同樣是導致流產發生的因素之一。本證型主要病機如下:若婦人孕后氣血失調,沖任氣血不暢,則瘀血內生,導致墮胎;或子宮素有癥瘕,瘀血阻滯,沖任損傷,氣血不調,日久傷腎,則屢孕屢墮。臨床主要證候為:婦人素有癥瘕,孕后屢孕屢墮,時有少腹刺痛,口舌干燥,舌質紫暗或有瘀斑,脈澀或細。治療當以祛瘀消癥固沖為總則,祛瘀生新,沖任通暢,胎元自安。

3 壽胎丸治療RSA研究進展

張錫純集眾醫百家之長,在《醫學衷中參西錄》中提出了治療滑胎的名方壽胎丸,為臨床保胎常用方、基礎方。壽胎丸由菟絲子四兩、桑寄生二兩、續斷二兩、阿膠二兩4味藥組成。方中菟絲子益腎填精,腎臟自能蔭胎;桑寄生和續斷,固沖任,強胎氣,滋補肝腎不足;阿膠滋養陰血,固胎扶本。四藥相配,起到補腎安胎作用。

3.1 壽胎丸化學組分研究 夏建秋[19]運用光譜和色譜技術,證明壽胎丸中含有較高的微量元素,相關蛋白表達有賴于豐富微量元素。壽胎丸熬煮液中存在著10余種游離氨基酸,其中甘氨酸、脯氨酸、精氨酸的濃度較高,可促進孕婦及胎兒的生長發育;同時存在典型的天然黃酮類物質:金絲桃甙、槲皮素和山柰酚,在母體內可以逆轉流產的病理趨勢,治療流產,維持妊娠。

3.2 壽胎丸治療RSA的臨床研究 周靜等[20]對RSA患者進行臨床觀察,發現西醫保胎治療患者的臨床療效低于西醫保胎聯合壽胎丸治療患者(P<0.05)。楊碧蓉等[21]在低分子肝素+黃體酮治療基礎上加用壽胎丸加味治療RSA,脾虛加黨參、茯苓,血熱便秘加生地黃、苧麻根,出血量多加仙鶴草、地榆,早孕反應明顯加紫蘇梗、姜竹茹,肝郁加柴胡,氣虛加黃芪、黨參,納呆便溏加木香、砂仁,睡眠欠佳加酸棗仁、遠志。結果發現,壽胎丸加味聯合黃體酮+低分子肝素能改善胚胎血液循環,降低流產發生,改善妊娠結局。周菲菲[22]應用中醫辨證及活血法治療RSA,認為壽胎丸治療RSA可減少低分子肝素、阿司匹林用量,從而減輕不良反應。陳曰黃[23]將45例RSA患者隨機分為2組,治療組30例予加減壽胎丸治療,陰道出血加地榆、仙鶴草、艾葉、荊芥炭,腰痛明顯加狗脊、益智,夜尿多加覆盆子、金櫻子,脾虛氣弱明顯加黃芪、淮山藥,腹痛明顯加甘草、砂仁、香附。對照組15例予安胎中成藥滋腎育胎丸治療。結果:2組治療前后人絨毛膜促性腺激素(HCG)比較差異均有統計學意義(P<0.05),提示用藥后妊娠黃體功能得到改善;治療組治療前后β-內啡肽比較差異有統計學意義(P<0.05),說明加減壽胎丸可通過調整β-內啡肽和GnRH、HCG與孕酮間的關聯,降低過度應激,修復胎盤功能,保證正常妊娠。

3.3 壽胎丸治療RSA的機制研究

3.3.1 網絡藥理學研究 羅文連等[24]利用STRING蛋白-蛋白相互作用數據庫,篩選出了壽胎丸防治RSA的重要靶點,壽胎丸主要通過MTOR、HMOX1、PGR、IL-10、PTGS2等靶點調節胰島素的生成、血管收縮、炎癥反應等生物過程影響激素反應、胎盤血栓的形成、機體免疫力等。史亞婷等[25]采用藥理學方法和分子對接技術研究,共篩選出壽胎丸21種主要活性化學成分以及與RSA相關的108個靶點基因。楊柳青等[26]通過網絡藥理學證實,壽胎丸作用于KDR、EGFR等靶標及調節多種信號通路,發揮治療RSA的作用,維持早孕。

3.3.2 免疫學研究 免疫因素是RSA發生的主要原因之一,壽胎丸可通過調節免疫系統達到保胎、安胎目的。幸彩梅等[27]通過流式細胞術檢測了20例RSA患者接受壽胎丸治療前及治療1、3個月后外周血Th17、Treg細胞表達水平,發現壽胎丸可有效改善RSA患者Th17/Treg細胞失衡,從而提高保胎率。聞姬[28]證實,壽胎丸可通過上調GATA-3 mRNA表達,下調T-bet mRNA表達,進而調節T-bet/GATA-3比率,恢復Th1/Th2細胞因子平衡。賴楠楠等[29]通過臨床研究發現,不明原因RSA患者存在樹突狀細胞數量與功能改變,壽胎丸可通過調節樹突狀細胞功能,達到母胎免疫耐受目的。朱爭艷等[30]研究表明,壽胎丸通過增加子宮樹突狀細胞數目,分泌更多的CD34和VEGF促進子宮內膜血運,改善超促排卵大鼠子宮內膜容受性。

3.3.3 壽胎丸對子宮蛻膜組織的影響 妊娠是一系列復雜過程,包括受精、胚胎黏附和植入、子宮內膜蛻膜化、胚胎形成和分娩等,其中子宮內膜蛻膜化的發生、發展和維持是胚泡植入、胎盤形成及妊娠維持的必要條件之一。大約30%的流產出現在胚胎植入后的前數個月,而這些早期流產與胚胎植入前的基質細胞蛻膜化過程是否完成有關[31]。子宮蛻膜組織中熱休克蛋白27(HSP27)及轉鐵蛋白(Tf)正常表達是維持妊娠所必需的條件,HSP27表達過高或Tf的表達過低都有可能造成流產,而壽胎丸可通過提高RSA小鼠子宮蛻膜的Tf表達水平及降低HSP27的表達水平,在一定程度上去除脂質過氧化,緩解鐵元素的過度累積,抑制子宮蛻膜組織鐵死亡,從而提高保胎率[32]。雷磊等[33]證實,壽胎丸可緩解氧化應激反應,改善蛻膜組織的缺氧狀態,降低胚胎丟失;也可通過調節蛻膜組織中各水通道蛋白(AQP)的表達,如上調AQP1、AQP2、AQP3等表達,調節母胎界面水液平衡,維持妊娠[34]。譚展望等[35]發現,壽胎丸可通過上調小鼠蛻膜組織膜聯蛋白A2的表達維持正常妊娠。壽胎丸還可上調子宮蛻膜組織FOXO3信號通路,增加孕激素受體PR的表達,降低流產率[36]。

3.3.4 壽胎丸對滋養層細胞侵襲的影響 滋養層細胞的成功侵襲是胚胎植入的保障。正常早期妊娠過程中,在胚胎植入后,細胞滋養層將分化形成合胞體滋養層(STB)與絨毛外滋養層(EVTs),EVTs侵入母體的子宮肌層,同時沿螺旋動脈壁遷移,重塑螺旋動脈血管,使胎盤固定于子宮壁上,建立母-胎循環,保障物質交換,為發育中的胚胎提供氧氣及營養物質。滋養層細胞侵襲過程受到體內多種細胞因子的精密調控。壽胎丸含藥血清可使滋養層細胞增殖活力明顯增強,誘導細胞處于有絲分裂期和DNA合成期,促進細胞增殖,同時增強自然流產患者的激素分泌能力,減少滋養層細胞的凋亡數量,改善妊娠結局[37]。另外,壽胎丸還可影響miRNA,如減味壽胎丸還可抑制miR-126-3p表達,上調靶基因FOXO3,保證滋養層細胞的成功侵襲,達到保胎效果[38]。壽胎丸可靶向調節miR-374c-5p/ATG12信號軸,從而減輕滋養層正常細胞自噬,保障細胞因子調控,維持正常妊娠[39]。

3.3.5 壽胎丸對子宮內膜容受性的影響 子宮內膜容受性是指子宮內膜對胚胎的接受能力,即早期胚胎定位、黏附、侵入、著床的能力。若子宮內膜容受性差,則母體無法為胚胎提供良好的種植環境,胚胎無法定植,成功妊娠的幾率將會降低。壽胎丸可以調節月經,滋養胞宮,改善大鼠胚泡著床情況,保障早期妊娠。尹巧芝等[40]通過實驗發現,壽胎丸治療的控制性卵巢刺激下小鼠著床期子宮內膜厚度增加,逆轉了受抑制的子宮內膜容受性,提高了妊娠率。可能通過調節控制性超排卵小鼠子宮內膜Ang表達,促進子宮內膜生長,提高其子宮內膜容受性。周揚[41]研究發現,壽胎丸可能通過p38MAPK通路提高子宮內膜容受性。壽胎丸的衍方—參芪壽胎丸,可改善黃體功能不全性不孕癥患者的子宮內膜容受性,且服藥后血清雌激素、孕激素、子宮內膜血流等指標均優于服藥前[42]。朱爭艷等[30]通過檢測子宮內膜樹突狀細胞,特異性標記蛋白OX-62,發現壽胎丸可使子宮樹突狀細胞的表達增強,從而提高免疫耐受,使子宮內膜容受性增加。

3.3.6 壽胎丸對血管生成的影響 血管生成有利于滋養層細胞侵襲、進入子宮內膜,同時保證了胎兒與母體之間能夠進行正常的物質交換。在正常妊娠過程中,子宮內膜、蛻膜和胎盤等富含血管生成因子[43]。而流產的發生與子宮蛻膜血管病變和胎盤血管生成異常有關[44]。VEGF是一種高度特異性的血管內皮細胞生長因子,通過促進血管內皮細胞的增殖和遷移、增加血管通透性以促進血管生成[45]。RSA患者早期絨毛及蛻膜組織內VEGF表達水平低于正常水平,VEGF表達下降會引起絨毛組織形態不規則,血管管腔減少,導致絨毛血管網異常,影響胚泡發育,造成流產[46]。蛻膜組織中VEGF與其調控因子VEGFR-2、ER、PR、HIF-1α之間處于正向反饋狀態,一旦其比例失衡會造成血管發育異常,也是造成流產的原因[47]。另外,許春月等[48]發現,壽胎丸可提高子宮螺旋動脈轉變發生率,修復RSA小鼠在早孕期間蛻膜組織中的損傷結構,重造子宮血管孕期生理特征,從而改善小鼠胎盤血供,起到保胎作用。壽胎丸加減方補腎安胎沖劑可通過PI3K/Akt和MAPK信號通路提高RSA小鼠蛻膜組織、母胎界面中VEGF蛋白表達水平,改善修復小鼠蛻膜組織血管形態結構和促進胎盤血管網的形成,保證母胎間營養物質的正常供應,改善RSA小鼠妊娠率[49]。

3.4 壽胎丸聯合其他藥物治療RSA

3.4.1 壽胎丸聯合中藥治療RSA 王圓圓[50]將58例RSA患者隨機分為2組,治療組29例予壽胎丸聯合四物湯加減,對照組29例予黃體酮膠囊治療。結果:治療組妊娠成功率高于對照組(P<0.05),再次流產率低于對照組(P<0.05)。李亞梅等[51]在常規西藥治療基礎上,應用壽胎丸聯合補中益氣湯治療RSA,可促進微循環,增加子宮與胎盤之間的血流循環,促使蛻膜生長發育,預防蛻膜血栓,從而提高臨床療效。

3.4.2 壽胎丸聯合低分子肝素治療RSA 低分子肝素可通過抗凝、抗血栓、抗炎過程,改善血液高凝狀態,降低子宮血流阻力,增加子宮血流量,而且低分子肝素可促進妊娠滋養細胞的分化、侵襲,對胚胎發育有積極作用[52]。萬忠艷等[53]臨床研究表明,壽胎丸聯合低分子肝素治療RSA,凝血功能改善明顯,早產率、流產率降低,可提高抗心磷脂抗體轉陰率、半年內受孕率,且不良反應發生率低。

3.4.3 壽胎丸聯合黃體酮治療RSA 傅嬌等[54]應用黃體酮聯合壽胎丸湯劑治療封閉抗體陰性RSA,發現能提高妊娠成功率、封閉抗體轉陽率,療效確切。

4 總結與展望

綜上所述,RSA病因復雜多樣,是臨床常見婦科疾病之一。壽胎丸是補腎安胎的經典名方,治療RSA臨床效果顯著。壽胎丸可從調節免疫、促進蛻膜化、促進滋養層細胞侵襲、改善子宮內膜容受性、促進血管生成等多方面發揮作用,維持妊娠。在文獻整理與研究過程中,也發現了一些不足,如:①動物模型較多,但證候模型較少,缺乏統一的模型;②臨床試驗實施隨機性不足,應開展大樣本、多中心臨床試驗;③臨床試驗的療效評價、用藥療程沒有統一標準,應采用循證醫學研究方法,制定統一的癥狀及療效評價標準。壽胎丸治療RSA的機制眾多。中藥發揮作用具有多靶點、多途徑特點,因此還可從壽胎丸調控組蛋白修飾、調控有氧糖酵解、調節非編碼RNA等方面開展更深層次研究,拓展診療思路,提高臨床應用價值。