梁君昭教授辨治2型糖尿病合并冠心病心脾腎虛兼氣滯血瘀證經驗※

潘存富 梁君昭

(1.陜西中醫藥大學2020級碩士研究生,陜西 咸陽 712046;2. 陜西省西安市中醫醫院國醫館,陜西 西安 710021)

我國糖尿病患病率由1980的0.67%增至2017年的11.2%[1],其中90%以上為2型糖尿病[2]。2型糖尿病是冠心病的流行病學危險因素和遺傳危險因素[3],主要死亡原因是冠心病[4]。PETER R等[5]研究發現,60歲以上的2型糖尿病患者患冠心病的概率較60歲前增加1倍。對于本病的防治[6],中醫藥可以在很大程度上改善患者的癥狀、預后及生活質量等。中醫學中并無2型糖尿病合并冠心病的病名,依據其癥狀,將其歸屬于“消渴、胸痹”范疇[7]。

梁君昭,陜西省第三屆名中醫,西安市首屆名中醫,國家級名老中醫學術經驗繼承人,陜西中醫藥大學教授,陜西省暨西安市名中醫師承指導老師。臨床上治療2型糖尿病合并冠心病時,注重中藥配伍與療效發揮,依據病因病機將其分為氣陰兩虛證、心血瘀阻證、氣滯痰阻證及心脾腎虛兼氣滯血瘀證。心脾腎虛兼氣滯血瘀證患者主要癥狀為胸部憋悶、針扎樣疼痛,氣短氣喘,乏力,肢體麻木或腰膝酸軟,大便黏膩或不成形,舌質暗,邊有瘀斑,苔白膩,脈滑或細澀。梁教授在治療時以“健脾益腎養心,活血化瘀通滯”通補結合之法,常以血府逐瘀湯加桂枝、鹽杜仲、炒白術、法半夏為基礎方。現將其經驗總結如下。

1 虛致邪生,結胸為痹

《名醫類案·消渴》曰“消渴消中,皆脾衰而腎敗,土不勝水,腎液不上沂,乃成此疾”。梁教授認為,心脾腎虛兼氣滯血瘀證乃是消渴患者元陰虧虛,失治、誤治導致心脈痹阻,繼而引發胸悶、胸痛等一系列發生在胸部的“痹”證。脾虛、腎虛者,機體運化功能減低、氣血生成缺乏和血脈推動無力,導致脈道失于濡養,血行易于瘀滯,經脈逐漸阻塞和痹澀聚于心絡、停滯于胸中,形成胸痹[8]。

1.1 心脾腎虛,易致邪生 《靈樞·邪客》曰“心者……其臟堅固,邪弗能容也”,指出若心“堅固”,則諸邪難侵;《靈樞·本臟》曰“心脆則善病消癉熱中”,消渴患者心臟處于“脆”性狀態,若臟腑功能處于虧虛、虛損狀態,更易受邪。

梁教授善于將李杲《脾胃論》中“內傷脾胃,百病由生”的觀點與患者病情相聯系,強調“脾胃健運”。脾胃為后天之本,居于中焦,運化水谷,濡養心肺,傳輸糟粕,為氣血生化之源,化生氣血。若脾胃運化失常,氣血不足、運化無力,氣機阻滯;心主血脈,心血虧虛、脈道不充,血行無力,內生血瘀。氣滯、血瘀等病理因素痹阻心脈,都將直接導致消渴患者發生胸痹。

《素問·上古天真論》指出“女子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭……丈夫……五八,腎氣衰,發墮齒槁……八八,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極”。本證患者大多處于“腎氣衰,天癸竭”以后的階段,腎氣常“不足”。基于心腎關系[9],腎乃先天之本,真陰真陽之所,五臟陰陽之根源。若腎陽虧虛,陽氣上升不足,心陽失于溫煦,心陽不足,血行失于溫運,血運不暢,氣機阻滯,痹阻心脈。若腎陰不足,腎陰不能上濟于心,心陽失于調節,心火旺盛,灼燒陰液,陰血耗傷,瘀血內生,痹阻心脈。

1.2 氣機阻滯,血瘀為痹 清代唐宗海指出“運血者即是氣,守氣者即是血。氣為陽,氣盛即為火盛; 血為陰,血虛即是水虛。一而二,二而一者也”[10]。梁教授發現,在2型糖尿病合并冠心病患者中,隨著年齡的增加,心脾腎虛兼氣滯血瘀證的比例也逐漸增高。心脾腎虛致氣血虧虛,氣血運行無力,氣機升降失司,氣機阻滯。在生理上,氣為血帥,血為氣母,氣的產生依賴血的運行,血的運行又依靠氣的推動、固攝等,二者相互依存、相互影響;在病理上,氣的不足或氣機的阻滯都會影響血液的運行,血行不暢則易產生血瘀,瘀血內生將會阻滯經脈,脈絡瘀滯,結于心胸痹阻心脈致使胸痹心痛的發生。東漢張仲景在《金匱要略》曰“病者如熱狀,煩滿,口干燥而渴,其脈反無熱,此為陰狀,是瘀血也”。梁教授認為,血瘀為消渴致胸痹的中心環節,心氣血虧虛、心脈瘀阻和消渴日久所產生的氣滯、瘀血交阻心脈,而發成胸痹。

2 治療以通補結合為法

梁教授認為,元陰虧虛之人[11]是本證潛伏的易感群體,重點在于治未病,從飲食、運動、心理方面進行預防。在治療上多采用“通補結合”之法,從病因、病機出發,辨標本虛實,通補之法以“健脾益腎養心,活血化瘀通滯”為治療原則。本著“急則治標,緩則治本”的原則,根據具體證型分類,辨證準確,精準用藥,靈活加減,隨證治療。

《素問·陰陽應象大論》云“形不足者,溫之以氣。精不足者,補之以味。其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中滿者,瀉之于內”,指出凡是先天不足或五臟虧損者均可施以補法。梁教授認為,人是一個有機總體,臟腑內部彼此緊密聯系、互為影響。防治2型糖尿病合并冠心病不可局限于心,腎為通調五臟陰陽的根源,而心腎同屬于少陰,二者既相互依存又互為約束,而心肺共居上焦,分主氣血,至于因情緒緊張或飽餐后引起的胸悶、乳房痛者,則往往心肝、心胃同治。而通法也不可狹隘的認識,凡可使氣血和諧調達之法,皆可為通法。調氣以和血、調血以和氣者,通也;下逆者使之上行、中結者使之旁達者,亦通;虛者助之使通,寒者溫之使通,皆通法也。梁教授認為,本證為本虛而標實之證,要用補為通,以通為補,通補兼施,補而不助其瘀滯,通而不損其正氣。在辨清標本虛實的基礎上,再施以通補之法,即體現了法隨證立。

臨證常以血府逐瘀湯加桂枝、鹽杜仲、炒白術、法半夏為基礎方。方中桃仁、紅花二者為君,紅花辛散溫通,既可活血祛瘀通經,又不傷氣血,具有養血之效,《本草衍義補遺》言其可“破留血,養血。多用則破血,少用則養血”,桃仁善破血而化癥瘕,可消心下堅,但無養血之效,二藥合用可謂通而不損其正氣。桂枝、法半夏、炒白術、川牛膝、鹽杜仲、川芎共為臣藥,桂枝溫通心陽,《神農本草經》言其可“補中益氣”,具有溫化水飲、通陽化氣之功;法半夏主入脾經,辛開散結,可化痰而消心下堅,炒白術長于健脾益氣,為溫補脾臟之第一要藥,二藥合用既可健脾而不生痰濕,又可補益脾氣,主運化而散心下堅;牛膝長于補肝腎,亦善于通筋脈,能引諸藥下行,川牛膝偏于逐瘀通經,引瘀血凝滯下行,使氣血不郁于胸,郁熱不得上擾,鹽杜仲可強腰膝,補益腎中精氣,二藥合用在補益腎氣的同時活血通絡;川芎乃血中氣藥,既能活血祛瘀通脈,又可行氣化滯通脈;六藥配伍,可起到補而不助其瘀滯之效。以赤芍、當歸為使,赤芍散邪行血,當歸補氣血而能通血滯。梁教授認為諸藥合用,在健脾益腎養心、活血化瘀通滯之時,又調暢氣血,和營通脈,故行氣而活血,活血與行氣相伍,既行血分瘀滯,亦解氣分郁結;祛瘀與養血同施,故活血又無耗氣傷血之慮,行氣亦無損陰之弊;升降兼顧,既可升達清陽,亦佐以降瀉下行,使氣血運行調和。其他常用藥有桔梗、枳殼、甘草等。此外,臨證治療時,若胸痛劇烈,加延胡索、三七粉活血祛瘀;若畏寒怕冷,加香附、肉桂溫陽益氣;若氣短乏力,加黨參、黃芪培補正氣。

3 合理膳食,防治結合

唐代名醫孫思邈在《備急千金藥方》中提出,消渴乃嗜酒之人,所謂“三觴之后,制不由己,飲啖無度……積年長夜……逐使三焦猛熱,五臟干燥”,對消渴病機認識形成具有一定影響,并明確提出食控療法,而且將食控放在首位。日常生活中,可通過“健脾控食”來調節體質,控制血糖,減輕脾胃負擔,減少濕熱滋生之源,延緩或控制消渴合并胸痹的出現。梁教授認為,2型糖尿病合并冠心病患者首先要節制膳食,并控制甜食的攝入量。因為如果血糖控制不佳,會促進消渴并發胸痹,所以對于消渴患者盡可能做到早出現、早診斷、防治結合、合理營養、低糖低脂膳食。在確保機體合理需求的情況下,嚴格控制主食、脂肪的攝入量,忌食糖類,培養按時定量進食的良好習慣,并禁止吸煙、飲酒、飲濃茶和咖啡等。注意情志平和,生活規律,減少并發癥的發生。

4 典型病例

王某,女,73歲。2021年9月3日初診。主訴:間斷胸悶、氣短,伴胸痛7年,加重1個月。現病史:患者7年前無明顯誘因出現胸悶、胸痛、氣短,持續1～2 min,休息后緩解,且不影響日常生活,遂未予重視及服用藥物治療。5年前上述癥狀加重,且頻繁發作,持續5～10 min,發作時均口服速效救心丸緩解。后就診于某醫院,查血管造影示:左主干正常,前降支近段B處狹窄80%,A處完全閉塞。回旋支近段30%狹窄,中段30%狹窄,中遠段過渡區50%狹窄。右主干近段65%狹窄。于前降支病變處植入支架2枚,術后經抗血小板聚集、調脂穩斑、降低心肌氧耗、抑制心室重塑、營養心肌等對癥治療后癥狀緩解。此后規律口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、富馬酸比索洛爾片、硝苯地平緩釋片等藥物。1個月前勞累后上癥加重,服上藥后癥狀緩解不明顯,為求進一步治療,遂來門診就診。既往史:既往2型糖尿病病史12年,平素使用胰島素皮下注射6年,血糖控制一般;原發性高血壓病史5年,血壓最高達170/100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),平素服用硝苯地平緩釋片,血壓控制一般。心電圖示:竇性心律,大致正常。心臟多普勒示:左房增大,心室舒張功能減退。刻診:胸部憋悶不適伴氣短,偶有胸痛,以心前區為主,呈針刺樣疼痛,位置固定不移,每次持續數分鐘。脘腹偶有脹滿,雙下肢稍有腫脹,精神一般,自訴偶有倦怠,納食可,夜休欠佳,大小便可。唇暗,舌暗淡,苔白膩,舌下靜脈迂曲,脈弦滑。西醫診斷:冠心病;冠狀動脈支架植入后狀態;2型糖尿病;原發性高血壓2級(高危)。中醫診斷:消渴;胸痹。證屬心脾腎虛兼氣滯血瘀型。治宜健脾益腎養心,活血化瘀通滯。予血府逐瘀湯加減。藥物組成:桃仁10 g,紅花6 g,桂枝10 g,川芎10 g,牛膝15 g,鹽杜仲15 g,法半夏10 g,炒白術12 g,當歸15 g,赤芍12 g,茯苓15 g,桔梗6 g,枳殼12 g,厚樸10 g,首烏藤15 g,甘草6 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次溫服。服10劑。2021年9月13日二診,患者自訴胸部憋悶、胸痛、下肢水腫等癥減輕,偶有氣短,脘腹脹滿,倦怠乏力,夜休一般,納食可,大小便可。唇淡紅,舌暗淡,苔薄白膩,脈弦滑。在初診方基礎上加生黃芪15 g、大腹皮10 g、雞血藤30 g。繼服14劑。2021年9月27日三診,患者自訴上述癥狀明顯緩解,繼服二診方鞏固療效。同時囑患者注意飲食結構,少食多餐,健康運動等以控制血糖,定期監測血壓、血糖變化,若有不適,及早就診。患者間斷治療6個月,上述癥狀基本消失,病情穩定。

按:本例患者為老年女性,冠狀動脈支架植入后狀態,2型糖尿病病史12年且血糖控制不佳。患者因消渴日久,虛、痰、瘀并存,而心脈痹阻,不通則痛,發為消渴合并胸痹。脾氣虧虛,運化無力,飲食水谷停于脘腹則見脘腹脹滿,腎氣不足,水運不暢,則見雙下肢水腫,心血虧虛,血行不暢,故見氣短,偶有倦怠乏力。久病耗氣傷血,氣機升降失司,氣機阻滯,血運不暢,痹阻心脈,故見胸悶、胸部刺痛。唇暗,舌暗淡,苔白膩,舌下靜脈迂曲,脈弦滑均為心脾腎虛兼氣滯血瘀之象。藥用桃仁、紅花共奏活血祛瘀、溫經通脈之效,二者配伍既能祛瘀又不傷血;桂枝溫通心陽,川芎乃血中之氣藥,既能活血祛瘀通脈,又可行氣化滯通脈;牛膝長于補肝腎,亦善于通筋脈,能引諸藥下行,鹽杜仲強腰膝,補益腎中精氣;法半夏清化痰濕,炒白術健脾益氣,兩藥合用助運化而散心下堅,《藥性賦》云“除濕、化痰涎、和脾胃之氣機,療痰厥及頭疼諸病,非半夏之藥莫不能治”,《本草求真》亦云“脾苦濕,急食苦以燥之,脾欲緩,急食甘以緩之。白術味苦而甘,既能燥濕實脾,復能緩脾生津”;赤芍、當歸散邪行血,補氣血而能通血滯;茯苓利水不傷正,與桂枝配伍可利膀胱而助氣化;《重慶堂隨筆》載“桔梗,開肺氣之結,宣心氣之郁,上焦藥也”;枳殼、厚樸調理氣機;首烏藤既可疏通經絡亦可養心安神;甘草助諸藥調和。諸藥配伍,在健脾益腎養心、活血化瘀通滯基礎上調暢氣血,和營通脈。二診時患者癥狀減輕,以“效不更方的原則”,結合患者仍乏力、雙下肢水腫等,初診方加黃芪補益氣血,雞血藤行血舒筋活絡,增加通補力度,使氣血調和,大腹皮利水消腫。三診時患者癥狀明顯改善,此后間斷門診治療半年余以鞏固療效,胸悶、氣短等癥狀消失,提高了身體狀況及生活質量。

5 結語

2型糖尿病合并冠心病在影響身體系統功能的同時常并發多器官損害[12]。其發病原因主要為先天稟賦不足、飲食不節、情志失調和勞逸失度等導致臟腑功能失調、氣血陰陽虧虛而發生2型糖尿病合并冠心病;或素體陰虛傷陽、勞心過度引起陽氣暴脫而發生2型糖尿病合并冠心病。發病機制主要是由于內環境紊亂、臟腑功能失調、氣血陰陽虧虛[13]。梁教授治療本病心脾腎虛兼氣滯血瘀證時以健脾益腎養心、活血化瘀通滯為治療原則,以桃仁、紅花通調胸中瘀滯,配半夏、桂枝、白術、牛膝等藥物溫補心、脾、腎。治未病的思想最早見于《內經》,本病治療上防重于治[14],消渴患者需合理膳食[15],并禁止吸煙、飲酒、飲濃茶和咖啡等,注意情志平和,生活規律,防治結合。