神經內鏡與顯微手術治療基底節腦出血的療效分析

張 誠，丁建玲，麥麥提依明·托合提，吳永剛，楊小朋，王繼超△

(新疆維吾爾自治區人民醫院：1.神經外科；2.心外科，烏魯木齊 830000)

高血壓腦出血為神經外科常見急危重癥，以基底節腦出血最為多見，具有發病急、進展迅速、致殘率高、致死率高等特點[1]。對于基底節腦出血，傳統手術方式為開顱腦內血腫清除術，但創傷較大、預后不佳，且不易被患者家屬接受[2]。近年來，神經內鏡技術及微侵襲神經外科技術迅速發展，為基底節腦出血手術治療提供了一個新方法，神經內鏡治療基底節腦出血逐漸被廣大神經外科醫生接受[3-5]。本文回顧性分析了神經內鏡與顯微手術治療基底節腦出血患者的相關臨床資料，比較兩組手術療效、并發癥及預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年10月本院神經外科收治的116例基底節腦出血患者臨床資料。納入標準：(1)患者有明確的高血壓病史，無頭部外傷史，符合高血壓腦出血的診斷標準，經頭顱CT確診為幕上出血；(2)出血量>30 mL，為首次發病出血，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score,GCS)評分>5分；(3)患者要求內鏡或開顱手術；(4)簽署診療知情同意書。排除標準：(1)術前已有腦疝形成；(2)經頭顱CT血管造影(CT angiography，CTA)或數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實為顱內動脈瘤、腦血管畸形、煙霧病或腫瘤卒中出血；(3)凝血功能障礙、呼吸及循環衰竭、嚴重肝腎功能不全；(4)資料不完整。根據手術方式分為內鏡組(51例)和顯微手術組(65例)，其中內鏡組男30例、女21例，年齡(51.72±9.05)歲，采用神經內鏡下血腫清除術；顯微手術組男35例、女30例，年齡(54.73±10.46)歲，采用常規小翼點開顱小骨窗血腫清除術。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，符合赫爾辛基宣言原則。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1手術方法

內鏡組。(1)有導航：根據神經導航確定血腫位置、手術切口、神經內鏡置入方向及深度，采用全身麻醉，仰臥位或側臥位，經額、顳或三角區，頭皮全層切開，乳突撐開器撐開，鉆1個骨孔，骨窗大小直徑約3 cm，骨窗四周懸吊硬腦膜后“X”型切開硬膜，置入長度約6 cm、直徑約8 mm透明工作鞘，0°內鏡輔助下清除血腫[6]，吸引器吸除血腫后電凝活動性出血點，殘腔壁貼敷止血紗布，放引流管，復位骨瓣，逐層縫合頭皮，見圖1、2。(2)無導航：術前使用電極片、橡皮、橡膠瓶塞等在CT下確定血腫位置及大致手術路徑，鎖孔開顱后使用腦穿針沿術前規劃手術路徑及方向穿刺確定手術方向及深度是否準確，見血腫后再置入透明工作鞘及內鏡清除血腫。

A：于透明工作鞘內見血腫；B：內鏡下電凝活動性出血；C：血腫完全清除；D：骨瓣直徑約3 cm；E：術前CT；F：術后CT；G：顳部斜形直切口。圖1 經顳神經內鏡下清除基底節腦出血

A：經額直切口；B：基底節區腦出血術前CT；C：基底節區腦出血術后CT；D：三角區入路手術切口；E：術前CT；F：術后CT。圖2 經額及三角區神經內鏡下清除高血壓腦出血

顯微手術組：患者采用全身麻醉，仰臥位，頭偏一側30°，采用常規小翼點弧形切口，長約10 cm，小骨窗開顱打開顳部骨質，避開功能區、側裂區，于顳中回造瘺進入，造瘺口直徑約1 cm，顯微鏡下清除血腫，殘腔徹底止血，去骨瓣減壓，常規關顱。

1.2.2觀測指標

(1)手術時間及術中失血量；(2)術后第1天血腫清除率，血腫清除率(%)=清除血腫體積/總血腫體積×100%；(3)術后第1天腦水腫，根據CT低密度最大層面的長×寬的面積，作為腦水腫對比數據，腦水腫(mL)=長(cm)×寬(cm)×層厚(cm)/2；(4)術后1周GCS;(5)術后并發癥，包括術后再出血、顱內感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓、消化道出血、死亡的發生情況；(6)隨訪3個月,所有患者采用電話或門診隨訪，采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)判定預后[7]。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存僅存睡眠/清醒周期；Ⅲ級：清醒，殘疾，日常生活需要照料；Ⅳ級：輕度殘疾但可獨立生活；Ⅴ級：恢復良好可正常生活。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較

與顯微手術組比較，內鏡組手術時間更短、術中失血量、術后第1天腦水腫更少，術后1周GCS更優，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組術后并發癥比較

兩組術后并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥比較[n(%)]

2.3 兩組預后情況比較

兩組術后3個月GOS比較，差異有統計學意義(χ2=0.88，P=0.049)，見表4。

表4 兩組預后情況比較[n(%)]

3 討 論

基底節腦出血是神經外科常見危重癥，具有高致殘率、高致死率，防治形勢嚴峻，有30%～50%的患者在發病后1個月內死亡[8]，僅有20%的患者經救治后能實現生活自理。目前，基底節腦出血仍以外科手術為主要治療手段[9]，以往常采用傳統開顱手術方式，雖可有效降低顱內高壓，但依然存在手術時間過長、創傷過大及術中出血多等問題[10]，術后并發癥較多且預后不佳。神經內鏡是一種新興的微創手術技術[11]，具有創傷小、手術時間短、術中出血量少等特點，術后患者康復迅速且并發癥更少，可明顯改善患者預后[12-13]。

現有研究表明，神經內鏡在血腫清除率及術后并發癥方面均優于開顱手術[14]。但本研究結果顯示，行神經內鏡手術在血腫清除率、術后并發癥方面與顯微手術開顱血腫清除術的患者無明顯差異(P>0.05)，其原因可能是本課題組開顱手術采用小骨窗開顱、皮層造瘺口直徑僅約1 cm，且經十余年的技術沉淀，現小骨窗開顱手術技術嫻熟，對周圍腦組織及血管影響較小。顱內血腫清除術后血腫周圍的腦水腫依然存在，會直接影響患者后期神經功能恢復及預后[15]。在此基礎上本研究通過對比神經內鏡和顯微手術治療基底節腦出血術后第1天腦水腫發生情況，結果顯示內鏡組術后第1天腦水腫體積明顯少于顯微手術組(P<0.05)。同樣有相關研究指出，神經內鏡組較開顱組術后3 d的腦水腫明顯更小[16]。早期手術治療且盡可能最大限度清除血腫有利于減少炎性因子釋放，減輕術后神經源性水腫，從而極大地改善患者預后。故神經內鏡治療基底節腦出血在減輕術后腦水腫方面較開顱手術更具優勢，可大大縮短術后水腫時間，從而減輕術后因腦水腫引發的二次損傷。

神經內鏡手術與傳統開顱手術相比，神經內鏡手術通過工作鞘進行，可最大限度減輕對正常腦組織的影響，此術式創傷小[17]、出血少、腦組織暴露少，可明顯縮短手術時間[13,18]。本研究內鏡組手術時間較顯微手術組明顯縮短，術中出血量明顯少于顯微手術組，這與相關文獻報道一致[19]。術后再出血是腦出血術后最主要并發癥，其主要原因為術中未徹底止血、新發血管破裂、術后血壓控制不良等。本研究兩組術后再出血率及并發癥發生率無明顯差異，這與屈洪濤等[20]研究結果不一致，可能與樣本量過小、結果存在偏倚有關。

本研究通過分析兩組術后3個月GOS，發現神經內鏡在改善患者預后方面優于顯微手術，差異有統計學意義(P<0.05)，這與XU等[5]研究結果一致，表明在微侵襲狀態下快速、徹底清除血腫有重要臨床意義，可明顯改善患者預后。

綜上所述，神經內鏡治療基底節腦出血療效優于顯微手術，手術時間更短、術中出血少，可改善患者預后，具有較高的安全性及可行性。但本研究也存在諸多不足：(1)為單中心回顧性研究，且納入病例數較少；(2)隨訪時間較短，對于影響預后的因素及各因素之間相互關系仍需進一步研究；(3)在術前及術后早期未全面評估神經功能(NIHSS)，數據可能存在偏倚。