體重變化與乳腺癌放療位置精度的相關性研究

敖 義，鄭祖安△，余 璇，劉 侃，陳 澤

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤科，武漢 430030；2.武漢大學人民醫院放療科，武漢 430060)

乳腺癌根治術后放射治療(放療)能有效減低腋窩淋巴結陽性患者的局部復發率[1]，錐形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)引導放療能有效控制放療精度[2]。乳腺癌患者接受輔助治療期間會出現體重的變化[3]，乳腺癌術后放療照射區域集中在表淺部位，患者的體重差異會增加放療擺位誤差[4-5]，在乳腺癌根治術后放療過程中需要增加患者體重的監測和管理。本研究探討體重與乳腺癌放療之間的相關性，試圖通過監測體重變化，來提示位置精度是否有所改變，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2022年3月華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院接受放療的167例乳腺癌改良根治術后患者為研究對象。納入標準：(1)病理確診為乳腺癌，且原發腫瘤手術方式為乳腺癌根治切除術；(2)所有患者手臂活動功能良好，能夠配合完成治療；(3)簽署知情同意書且得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：(1)已發生遠處轉移；(2)合并有其他部位惡性腫瘤；(3)CBCT驗證次數低于3次。所有患者年齡28～73歲，平均(47.16±9.93)歲。

1.2 方法

1.2.1治療流程

167例患者均采用乳腺一體化板聯合個體化發泡膠墊及熱塑面罩固定，體表標記定位中心，通過CT模擬定位機掃描獲取數據影像，上傳至治療計劃系統(treatment planning system，TPS)工作站制作放療計劃。放療前3次及后每周1次行CBCT影像驗證，并記錄患者單次體重數據，共獲取影像驗證及體重數據1 076次。

1.2.2分析方法

以首次治療體重為參考值計算患者每次驗證時的體重變化幅度值，刪除首次驗證數據后，剩余909次驗證數據，按照BMI分為未超重患者(BMI<24 kg/m2)83例、超重患者(BMI為24～<28 kg/m2)72例和肥胖患者(BMI≥28 kg/m2)12例。對照分析不同BMI患者增重與減重幅度。按照體重變化幅度值區間分為基準(變化幅度值為0)、增重<2%、增重2%～4%、增重>4%、減重<2%、減重2%～4%及減重>4%，分析體重變化與放療位置誤差之間的相關性，并觀察不同BMI患者體重變化幅度區間與治療精度誤差之間的相關性。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 體重變化幅度比較

909次體重記錄數據顯示，患者體重增重整體占比27.6%，減重占比36.9%，未超重患者增重、減重比例分別為33.6%、33.1%，超重患者增重、減重比例分別為24.5%、37.5%，肥胖患者增重、減重比例分別為27.1%與51.4%。超重及肥胖患者增重幅度低于減重幅度，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同體重變化幅度比較

2.2 放療位置誤差比較

在X軸(左右方向)線性平移方向誤差值對比中，各體重減重低于基準，差異有統計學意義(P<0.05)；在Y軸(頭腳方向)線性平移方向誤差值對比中，各體重減重低于基準，減重2%～4%和減重>4%低于增重>4%，減重2%～4%低于增重2%～4%，差異有統計學意義(P<0.05)；在Z軸(前后方向)線性平移方向誤差值對比中，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。X、Y、Z軸旋轉角度方向誤差平均值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 不同體重增減在線性平移方向誤差比較

表3 不同體重增減在旋轉角度方向誤差比較

2.3 不同BMI患者體重變化與X、Y軸線性平移方向誤差的相關性

超重患者增重2%～4%和各減重X軸線性平移方向誤差值低于基準，差異有統計學意義(P<0.05)；肥胖患者在X軸線性平移方向誤差值對比中，增重2%～4%高于其他，增重<2%高于減重2%～4%，差異有統計學意義(P<0.05)；未超重患者各體重增減在X軸線性平移方向誤差對比中，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。未超重患者體重減重2%～4%Y軸線性平移方向誤差值低于各增重、基準及減重<2%，差異有統計學意義(P<0.05)；超重與肥胖患者在Y軸線性平移方向誤差中各體重變化幅度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 不同體重增減區間分組在X軸線性平移方向誤差對比

表5 不同體重增減區間分組在Y軸線性平移方向誤差對比

3 討 論

乳腺癌患者治療期體重和體成分變化與其預后有一定關系[6]。本研究167例乳腺癌根治術后放療患者中，在超重和肥胖患者治療期間出現體重減輕比例及幅度明顯高于增重的比例和幅度，有研究也報道在首次化療的乳腺癌患者體重追蹤發現約有35.5%患者體重下降[7]。FADELU等[8]在228例輔助化療乳腺癌患者體重研究中發現，超重及肥胖患者體重下降更多，未超重患者雖然在增減重幅度值對比中無差異，但仍可通過數據看出未超重患者的體重增重幅度要高于超重和肥胖患者。有研究認為，化療前BMI偏低的患者會攝入更多的能量,更加注重化療期間的體力活動鍛煉，導致化療期間體重增加[9]，這也可能是未超重患者體重增幅大的原因。

乳腺組織的組成主要有脂肪、腺體及結締組織，固定性較差容易發生位移[10]，乳腺改良根治術后患側胸部組織切除，但對側乳腺及兩腋側脂肪厚度仍是體表定位放療精度的重要影響因素。在體重變化趨勢分組對照中，在X軸線性平移方向減重<2%、減重2%～4%、減重>4%誤差值均低于基準，體重減輕有效地降低了左右方向位移誤差。在Y軸線性平移方向體重的增減幅度與誤差值變化類似，可見體重的增加、減少會增大或降低頭腳方向的誤差。

張鈺梓等[11]報道體重超重或肥胖會增加乳腺癌術后放療中擺位誤差控制的難度，在X軸線性平移方向誤差分析中，進一步細化分組對照發現，體重增減變化在X軸線性平移方向誤差的差異主要體現在超重和肥胖患者中，而肥胖患者中的差異更為明顯。余璇等[12]報道在乳腺癌超重患者中體重變化不同幅度區間X軸線性平移方向誤差也產生了差異性。王笑等[13]在宮頸癌擺位誤差因素分析中提出BMI反映皮下脂肪的厚度，而脂肪越厚皮膚越松弛，更容易影響體表標記的精度，超重和肥胖患者的腋下和對側乳房脂肪堆積會增加擺位難度，影響線性誤差。而同樣在Y軸線性平移方向誤差上，只有當未超重患者體重減重2%～4%時，Y軸線性平移方向誤差值才會出現明顯的差異性，有文獻指出乳腺癌術后放療固定中手臂位置的不穩定會影響頭腳方向體位的重復性[14]，在一體化板固定中，未超重患者相比超重和肥胖患者在固定時，手臂及頸肩與托架和發泡膠墊之間的空間位置活動性會更大，相關研究報道了BMI及術后放療與乳腺癌相關淋巴水腫具有一定相關性[15-16]，放療和患側臂淋巴水腫也是影響乳腺癌患者肩關節活動恢復的重要因素[17]，而體重的變化可能影響到手臂上舉位置的重復性，進而影響患者肩部位置及兩側體表線精度，導致頭腳方向誤差發生變化。尹志海等[18]在研究報告中提到乳腺癌放療靶區外擴范圍應更多地考慮Y軸線性平移方向誤差來避免增加復發風險。

綜上所述，BMI的差異會增加乳腺癌患者體重變化的差異性，考慮體重減重能有效降低乳腺癌術后放療位置誤差，在放療期間對未超重患者應有效控制體重增重，而超重和肥胖患者放療前可適當地控制體重穩定下降，來保障放療期間治療位置精度。