托烷司瓊對無痛胃腸鏡診療后患者認知功能的影響

司尚坤，徐迎雪，季加富，張維亮，張棟斌△

(1.山東中醫藥大學中醫學院，濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院麻醉科，濟南 250014)

無痛胃腸鏡將麻醉技術與內鏡技術相結合，使患者在接受麻醉后行內鏡檢查或治療時[1]，具有較高的診斷靈敏度、準確性和可操作性，同時具有舒適度高、鏡后恢復快的優點，已成為臨床常用的消化系統疾病診療技術[2]。相比傳統清醒下鎮靜胃腸鏡技術，無痛胃腸鏡可有效降低應激反應，有效減少呼吸抑制、心腦血管并發癥等意外的發生[3]。然而在帶來舒適、便捷的同時，無痛胃腸鏡麻醉藥物殘余效應和相關應激反應會通過各種機制對患者的認知功能造成短期損害[4]，目前研究主要著眼于優化麻醉藥物的選擇以降低無痛胃腸鏡對患者認知的損害。托烷司瓊與多拉司瓊同為選擇性的5-羥色胺3(5-hydroxytryptamine3，5-HT3)受體拮抗劑，臨床中常用于防治術后惡心嘔吐。研究表明，托烷司瓊不僅具有良好止嘔作用，還可通過激動α7煙堿型乙酰膽堿受體(α7 nicotinic acetylcholine receptor，α7nAChR)及相關通路參與調節炎性反應、氧化應激和細胞凋亡，從而對神經系統損傷與疾病發揮一定的保護作用[5]。目前關于托烷司瓊改善無痛胃腸鏡后認知功能的相關研究較少[6]，故本研究通過探討無痛胃腸鏡診療中應用托烷司瓊對患者認知功能的影響，為優化胃腸鏡診療用藥方案及改善患者認知功能提臨床參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 兩組一般資料比較(n=80)

1.2 方法

1.2.1麻醉方式

兩組操作前禁食6～8 h、禁飲2 h并禁止使用其他藥物。經鏡前準備并進入檢查室后，吸氧，建立上肢靜脈通道，并使用多功能檢測儀檢測心電圖、血壓、血氧飽和度、心率等。靜脈輸注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液1.5～2.0 mg/kg(規格20 mL：0.2 g，江蘇盈科生物制藥有限公司，國藥準字H20203504)，再靜脈注射地佐辛注射液2 mg(規格1 mL：5 mg/1 mL：10 mg，揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329/H20184150)和硫酸阿托品注射液0.25 mg(規格1 mL：0.5 mg，天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020382)。觀察組在此基礎上注射鹽酸托烷司瓊注射液8 mg(規格1 mL：5 mg，齊魯制藥有限公司，國藥準字H20050535)。對照組注射甲磺酸多拉司瓊注射液12.5 mg(規格1 mL：12.5 mg，遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字H20110067)。所有患者均等待目光、意識和睫毛反射消失及眼球凝固并肌肉松弛后行腸胃鏡診療。胃腸鏡操作后送入麻醉恢復室觀察，直至患者意識清醒、生命體征平穩具備基本交流能力后采集Mini-Cog評分并詢問其滿意度[8]。

1.2.2觀察指標

主要指標為認知功能：(1)Mini-Cog評分。診療后使用Mini-Cog檢測，包括短期記憶(指導患者聽清并記憶3個完全不相關的詞語并在繪畫指認表盤后重復，總分3分)和畫鐘試驗(指導患者繪畫表盤并用時針、分針指認給定時間，總分2分)，滿分5分，分數越低，表明患者的認知功能越差[9-10]。(2)認知受損篩查。定義Mini-Cog評分<3分為認知受損篩查陽性。

次要指標：(1)不良反應[11]。觀察并記錄鏡中不良反應發生情況，包括低血壓(血壓降低幅度>基礎血壓的20%)、心動過緩(心率<60次/分)、低氧血癥(血氧飽和度<90%)、惡心嘔吐、頭暈、腹痛腹脹等，按例統計。(2)滿意度。診療結束清醒后詢問其滿意度，評價為5分制，“非常滿意”為5分、“比較滿意”為4分、“一般”為3分、“不太滿意”為2分、“非常不滿意”為1分。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 診療前后兩組Mini-Cog評分、認知受損篩查陽性比較

診療前兩組Mini-Cog評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。診療后觀察組Mini-Cog評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。診療前后兩組內各自Mini-Cog評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。診療前后兩組間認知受損篩查陽性比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 診療前后兩組Mini-Cog評分、認知受損篩查陽性比較(n=80)

2.2 兩組不良反應發生情況和滿意度比較

兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應發生情況和滿意度比較(n=80)

3 討 論

無痛胃腸鏡將麻醉技術與消化內鏡診療技術結合，具有高分辨率、高清晰度、無痛等特點，可以有效減少患者的不適，保證其協同性，還可以提高內鏡的操作性、安全性和診斷準確率，使患者體驗舒適化的就醫過程[12]。無痛胃腸鏡的操作時間相對較短，一般不超過1 h，短期麻醉雖對患者的認知功能損傷更為短暫、輕微，但仍有部分患者在無痛胃腸鏡后出現明顯的認知功能障礙[13]。Mini-Cog是標準化認知狀態篩查工具，操作簡單，是認知障礙的常用檢查方法，與簡明智能狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)具有相似效應，在無痛胃腸鏡患者認知功能檢測中具有明顯臨床應用價值[9]。

托烷司瓊是一種高效、高選擇性5-HT3受體拮抗劑，成為目前臨床預防和治療術后惡心、嘔吐的常用藥物。此外，托烷司瓊還可通過激動包括α7nAchR在內的多重受體機制發揮抗炎、神經保護等作用。研究發現，托烷司瓊可選擇性激活α7nAchR，介導膽堿能抗炎通路調節免疫系統和調節神經遞質活性等機制改善術后譫妄和認知功能障礙[14]，還可增加血清5-HT再攝取轉運體(serotonin transporter，SERT)的表達和海馬神經元CA1改善大腦低灌注導致的空間記憶等認知功能損害[15]，并通過上調沉默信息調節劑1(silent information regulator 1，SIRT1)從而減輕小鼠腦內線粒體氧化應激、凋亡和炎性反應發揮神經保護作用[16]。此外，亦有研究表明托烷司瓊可上調Toll樣受體(Toll-like receptor，TLR)2、TLR4、酪氨酸蛋白激酶2(Janus kinase 2，JAK2)和信號傳導及轉錄激活蛋白3(signal transducers and activators of transcription 3，STAT3)基因的轉錄，明顯抑制促炎細胞因子白細胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-17、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)在介質中的表達，發揮抗炎和免疫調節作用，并調節核因子-κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)和P物質/神經激肽1受體(substance P/neurokinin 1 receptor，SP/NK1R)信號通路起到減輕神經炎性反應作用，保護術后認知功能[17-18]。托烷司瓊還被認為可調節鈣調神經磷酸酶(calcineurin，CaN)、鈣調素(calmodulin，CaM)、活化 T 細胞核因子(nuclear factor of activated T cell，NFAT)等基因的表達，從而調節細胞信號活性，可能成為神經保護的潛在靶點[19]。

本研究診療前兩組Mini-Cog評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，診療后觀察組Mini-Cog評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明托烷司瓊可以減輕無痛胃腸鏡對患者認知功能的影響，使患者的認知狀態更加穩定。診療前后兩組內各自Mini-Cog評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明無痛胃腸鏡對患者認知功能會產生一定程度影響。診療前后兩組間認知受損篩查陽性率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，推測其原因，可能是無痛胃腸鏡對患者認知損害較輕，難以造成明顯的認知障礙。同時，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，一方面可知托烷司瓊和其他預防術后惡心嘔吐藥物相比無不良反應的影響，另一方面可以排除不良反應對于患者術后認知功能的混雜影響。從滿意度方面來看，托烷司瓊改善了術后認知，患者在診療后自我對于精神狀態與認知功能有較好的感知，故其對無痛胃腸鏡的診療會有較高的滿意感。

綜上所述，無痛胃腸鏡中應用托烷司瓊可提高患者診療后Mini-cog評分，降低無痛胃腸鏡診療對其認知功能的不良影響，且有較好的滿意度，值得推廣。但本研究尚存在諸多不足，如患者未選擇陽性率較高的老年群體、對胃腸鏡診療前的睡眠剝奪、緊張焦慮等混雜因素控制不足，后續研究應進一步遵循CONSORT規范進行等。