膈肌超聲參數聯合qSOFA評分預測老年膿毒癥患者死亡的臨床研究

葉艷陽，馬黃鋼，宣蘆莎

(浙江省諸暨市中醫醫院 ICU 311800)

膿毒癥容易造成全身多個器官功能障礙。老年膿毒癥患者基礎疾病多、免疫功能低下，發病后病情危重、救治難度大、死亡率高。在臨床實踐中，早期評估嚴重程度、預測病情預后有助于早期進行治療和干預，進而改善預后、降低死亡率[1]。快速序貫器官功能衰竭評估(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)是臨床上評估膿毒癥病情及預后的常用量表，評估過程簡單快捷，但存在靈敏度和特異度不足的缺點，需要聯合其他參數進行病情及預后的評估[2-3]。張建友等[4]動物實驗證實，膿毒癥大鼠膈肌中肌漿網鈣攝取障礙導致了膈肌收縮功能下降。韓銘欣等[5]研究采用床旁超聲證實膿毒癥患者存在膈肌功能障礙。床旁超聲的操作便捷、適用于膿毒癥臥床患者的病情評估。本研究聯合使用膈肌超聲參數與qSOFA評分進行老年膿毒癥患者預后的評估，旨在發現老年膿毒癥患者預后評價的新方法、新思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2021年6月本院收治的138例老年膿毒癥患者資料。納入標準：(1)符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中膿毒癥的診斷標準[6]；(2)年齡≥60歲；(3)具有完整的可查閱的臨床資料；(4)均接受床旁膈肌超聲檢查。排除標準：(1)接受機械通氣的患者；(2)合并胸腔積液、慢性阻塞性肺疾病等其他呼吸系統疾病；(3)合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病患者；(4)正在使用類固醇激素或其他免疫制劑的患者；(5)入科后24 h內死亡的患者。根據入院后30 d預后情況分為存活組(n=84)和死亡組(n=54)，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，取得患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集

查閱患者病歷，收集以下臨床資料，(1)一般資料：性別、年齡、BMI、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病)；(2)入院時的檢查檢驗指標：血常規指標包括白細胞計數(white blood cell count，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板計數(platelet，PLT)，血生化指標包括清蛋白(albumin，ALB)、血肌酐(creatinine，Cr)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)。根據入院后24 h內各項指標的最差值計算急性生理和慢性健康評分Ⅱ(acute physiological and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)、qSOFA評分。

1.2.2膈肌超聲參數的測定

采用便攜式彩色多普勒診斷儀進行床旁膈肌超聲檢查，探頭頻率4～16 MHz，放置在腋前線與第8肋間隙的交點，顯示膈肌后進行測定(見圖1)。首先測定膈肌移動度，記錄3個呼吸周期的膈肌運動波形，測定波峰(D1)與波谷(D2)之間垂直距離的差值即為膈肌移動度，患者平靜呼吸時檢測平靜呼吸膈肌移動度，患者深呼吸時檢測深呼吸膈肌移動度。在最大吸氣末測定膈肌厚度，計算膈肌增厚率=(最大吸氣末膈肌厚度-平靜呼氣末膈肌厚度)/平靜呼氣末膈肌厚度×100%。

A：超聲探查右側鎖骨中線與肋緣交界處；B：超聲探查右側腋前線第8、9肋間。圖1 超聲檢查示意圖

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 膈肌超聲示意圖

膈肌移動度測量的超聲示意圖見圖2。

A：膈肌移動度測量；B：吸氣末膈肌厚度；C：呼氣末膈肌厚度。圖2 膈肌超聲測量示意圖

2.2 兩組輔助檢查指標比較

死亡組入院時Cr、PCT、APACHEⅡ評分、qSOFA評分均高于存活組，膈肌增厚率、平靜呼吸膈肌移動度、深呼吸膈肌移動度低于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組輔助檢查指標比較

2.3 老年膿毒癥患者預后影響因素的logistic回歸分析

以老年膿毒癥患者預后情況作為因變量(存活=0、死亡=1)，以差異有統計學意義的因素作為自變量，進行logistic回歸分析。結果顯示，APACHEⅡ評分、qSOFA評分、膈肌增厚率、平靜呼吸膈肌移動度、深呼吸膈肌移動度是老年膿毒癥患者30 d死亡的影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 老年膿毒癥患者預后影響因素的logistic回歸分析

2.4 qSOFA評分與膈肌超聲參數單獨及聯合預測老年膿毒癥患者預后的ROC曲線分析

qSOFA評分、膈肌增厚率、平靜呼吸膈肌移動度、深呼吸膈肌移動度這4項指標單獨使用均對老年膿毒癥患者的預后具有預測價值。logistic回歸分析得到的回歸方程(12.282+1.454×qSOFA-0.187×膈肌增厚率-6.051×平靜呼吸膈肌移動度-5.531×深呼吸膈肌移動度)，可作為聯合指標對老年膿毒癥患者的預后具有預測價值。4項指標單獨及聯合預測預后的ROC曲線分析，見圖2、表4。

A：qSOFA評分預測老年膿毒癥患者預后的ROC曲線；B：膈肌增厚率預測老年膿毒癥患者預后的ROC曲線；C：平靜呼吸膈肌移動度預測老年膿毒癥患者預后的ROC曲線；D：深呼吸膈肌移動度預測老年膿毒癥患者預后的ROC曲線；E：qSOFA與膈肌超聲參數聯合預測老年膿毒癥患者預后的ROC曲線。圖2 qSOFA評分與膈肌超聲參數單獨及聯合預測老年膿毒癥患者預后的ROC曲線

表4 qSOFA評分與膈肌超聲參數單獨及聯合預測老年膿毒癥患者預后的ROC曲線分析

3 討 論

老年膿毒癥是臨床救治的難點，嚴重者會進展為膿毒癥休克及多器官功能障礙，預后差、死亡率高。在臨床實踐中，準確評估病情、篩查預后不良的高危患者能夠指導制訂診療計劃、盡早進行針對性治療，進而有助于改善預后、降低死亡率。近些年，多項國內外研究均關注了老年膿毒癥患者病情及預后的評估手段，國內外學者均認為早期評估、早期干預在膿毒癥救治中的作用至關重要，在選擇評估手段時應在保證操作簡便的前體下盡量提高評估的靈敏度和特異度[7-9]。

APACHEⅡ評分、qSOFA評分是目前用于膿毒癥病情及預后評估常用的量表，前者用于評估預后的靈敏度和特異度均較前，但缺點是評分系統較為復雜、需要用到入院后24 h的檢驗指標及生命體征，無法在入院早期評估預后[10]。qSOFA依靠神志、收縮壓、呼吸頻率3項指標進行評價，評分過程簡便且在入院即刻即可獲取，是早期評估病情及預后的理想工具，但其缺點是評價的靈敏度較低[2-3]。本研究也分析了APACHEⅡ評分、qSOFA評分在老年膿毒癥患者預后評估中的價值，30 d死亡患者的APACHEⅡ評分、qSOFA評分均高于存活患者。經logistics回歸分析，APACHEⅡ評分、qSOFA評分均是預后的影響因素，與已有的相關研究結果一致。經ROC曲線分析，qSOFA評分能夠預測老年膿毒癥患者的預后，但不足之處是特異度低、僅為48.15%，這也符合目前qSOFA評分臨床應用的局限性。

為解決qSOFA評分單獨使用靈敏度較低的局限性，國內學者嘗試使用qSOFA評分聯合不同的指標進行病情及預后的評價，相關研究報道qSOFA評分分別聯合PCT[11]、紅細胞分布寬度[12]、乳酸水平[13]能夠提高老年膿毒癥患者、老年重癥肺炎患者預后預測的靈敏度。本研究以科室開展的特色項目床旁超聲為切入點，通過測定膈肌超聲參數來評估老年膿毒癥患者的預后。膿毒癥發病過程中膈肌功能障礙已經被多項基礎實驗和臨床研究證實[4-5,14-15]。在韓銘欣等[5]研究中，膿毒癥患者膈肌超聲參數的特點為膈肌增厚率及移動度降低。本研究分析了老年膿毒癥患者膈肌超聲參數與預后的關系，與存活患者比較，死亡患者的膈肌增厚率及移動度均明顯降低且膈肌增厚率及移動度是預后的影響因素。

目前，膈肌超聲參數在臨床上主要用于重癥患者機械通氣治療的評估，膈肌收縮速度、膈肌移動度等指標被證實對機械通氣的撤機結局具有預測價值[16-17]。本研究將膈肌超聲參數用于老年膿毒癥患者預后的預測，結果顯示膈肌增厚率、平靜呼吸膈肌移動度、深呼吸膈肌移動度3項指標均能預測老年膿毒癥患者的預后。在ROC曲線分析qSOFA評分及膈肌超聲參數單獨預測預后的基礎上，本研究將logistic回歸分析得到的回歸方程作為聯合指標，通過ROC曲線分析證實聯合指標對老年膿毒癥患者的預后具有預測價值，且預測的靈敏度和特異度均較單一指標提高。這一結果表明qSOFA評分聯合膈肌超聲參數能夠為老年膿毒癥患者預后預測提供依據，既能發揮幾項指標檢測或評估簡便迅速的優勢，又能通過聯合預測的方式提高預測效能。

綜上所述，qSOFA評分、膈肌增厚率、平靜呼吸膈肌移動度、深呼吸膈肌移動度是老年膿毒癥患者預后的影響因素，將4項指標的logistic回歸方程作為聯合指標進行預后的預測，能夠取得較單一指標預測更高的靈敏度和特異度，這為今后臨床上聯合使用qSOFA評分及膈肌超聲參數進行老年膿毒癥患者預后的預測提供了新思路和新方法。