楊文輝教授針藥結合分期論治血管性癡呆經驗擷要

莊澤欽 李明慧 曾文瑞 鄭諒

血管性癡呆(vascular dementia, VD)，主要表現為認知、記憶缺損，或伴有言語等功能的失常[1]，是癡呆的第二大常見原因[2]，約占老年性癡呆16%[3]。我國VD的發病率約為3.0%[4]，隨著人口老齡化，VD的發病數逐年升高，現狀不容樂觀[5-6]。預后研究表明患VD后，女性生存率約為6.7年，而男性約為5.1年[7]。現代醫學認為VD是由于腦血管性疾病導致腦神經元壞死，認知功能下降[8]，治療為改善腦組織循環、控制血壓等[9]。VD屬于祖國醫學“癡呆”“呆病”“善忘”等范疇。關于VD病因病機，歷代醫家主要集中五臟虛損、痰、瘀方面[10]。如《靈樞》“血、脈、營、氣、精神，此五臟之所藏也。至其淫泆離臟則精失……智慮去身者”，《石室秘錄》“痰勢最盛，呆氣最深”，《血證論》“血在上，則濁蔽不明矣”。楊文輝教授為廣東省名中醫，曾任廣州中醫學院針灸系針灸治療學教研室主任。多年的臨床實踐，楊文輝總結出了“三才單式提插補瀉手法”[11-12]、“CT圍針”[13-15]、“八髎壓灸”[16]等寶貴經驗。在VD方面，結合早年研究[17-19]，楊文輝提倡針藥結合，分期論治VD，形成一套獨特的診療思路，臨床療效顯著。

1 剖析本質，闡明病機

VD主要發生在年邁者，是嚴重危害中老年人生存質量的常見病[20]，也是繼阿爾茨海默病后第二大常見的癡呆癥[21]。《靈樞·天年》中也提到：“五十歲，肝氣始衰……魄離，故言善誤……五臟皆虛，神皆去，形骸獨居而終矣。”楊文輝提出此病多發于中老年人，與脾腎衰敗、精虧髓少之本密切相關，而在臨床實際中，氣血逆亂、痰瘀內生之標亦不少見，認為本病屬本虛標實之證，脾腎衰敗、精虧髓少為本，氣血逆亂、痰瘀內生為標。

1.1 氣血逆亂、痰瘀內生為標

臨床中VD常在腦卒中之后發生，而急性腦卒中發生與氣、血、痰、瘀密切相關。楊文輝結合多年治療VD的經驗，指出氣血逆亂、痰瘀內生為VD發生之標。或情志所傷，思慮過度，氣機郁結，木郁土衰，而痰濁內生，蒙蔽清竅，發生癡呆；或因久郁化火，煉液成痰，迷蒙清竅；或因性情過激，肝火過亢，迫血妄行，亦或氣滯血瘀，以至瘀阻腦絡，腦氣不通，神明不清。《辨證錄》也提到：“肝郁則木克土,而痰基于胸中，盤踞于心外，使神志不清，而成呆病。”陳士鐸直接指出“痰勢最盛，呆氣最深”。清代醫家林珮琴也提到血瘀于內，而善忘如狂。而現代研究中，趙偉苗[22]通過研究發現血液中血漿黏度、血小板聚集率等在血管性癡呆疾病中有重要的臨床診斷價值。馬青等[23]也指出瘀血阻滯與VD的發生密切相關。

1.2 脾腎衰敗、精虧髓少為本

楊文輝在臨證中發現VD患者脾腎虧虛不在少數，腎精及水谷精微不上承腦髓，腦髓失養，則神機失用。人秉天地之氣而生，脾又為后天之本，氣血生化之源，因此，人的生存賴后天脾胃之補養。脾胃虧損，化生不足，氣血不足，無以補養神明，則使人意舍不清，誠如《三因極一病證方論》所言：“今脾受病，神明被阻，則意舍不清，心神不寧使人健忘。”《內經》的八正神明論篇同樣指出氣血對神明的重要性，即“血氣者, 人之神, 不可不謹養”。脾為土臟，灌慨四旁，因此五臟中皆有脾氣，其余臟腑皆賴脾的供養。脾臟受損，則一損俱損，易出現神機失用、健忘癡呆。閔冬雨等[24]基于“脾藏意”也提出了從脾論治VD，為中醫治療VD豐富了治療思路。腎藏精，主骨生髓，通于腦，腦又為元神之府。《醫學入門》中也提到：“腦者髓之海……髓則腎主之。”可見腎與腦髓的關系極為密切。人步入中老年時期，腎氣逐日衰退，精氣虧竭，元神失養，故而發生癡呆。《內經》也指出男不過八八，女不過七七，天地之氣皆竭。陳士鐸直接指出人老而健忘，猶若茫然，是腎水之竭。楊文輝指出人之所以保持記憶、認知等功能正常，是腎臟源源不斷地將腎精通過經絡絡屬上傳化為腦髓，保證元神正常工作的基本物質。孫理軍等[25]通過基礎研究也證實補腎類中藥有益于腎虛型VD鼠恢復記憶等功能。阮娟娟等[26]通過臨床研究發現補腎填精的治法能夠顯著改善VD患者臨床癥狀。楊文輝認為人始生，需先成精，精成后腦髓生，腦髓需要依賴腎精的充養，人之所以保持記憶、認知等功能正常，是腎臟源源不斷地將腎精通過經絡絡屬上傳化為腦髓，保證元神正常工作的基本物質，腎精不足，腦髓必然虧虛，則最終出現神明失養，發生癡呆，因此腎精虧損也是VD發生的根本原因之一。

2 緊扣病機，創新分期

楊文輝在臨床治療VD時非常注重首先對病機證候的判別，而后對VD患者進行分期，期定則法成，法成則方立。楊文輝對VD的分期不同于以往謝穎楨等[27]對VD的分期。后者將VD分為平臺期、波動期和下滑期三期，其分期主要依據患者的癥狀及病情平穩與否。楊文輝以為此分期方式未能直接反映病人的病機證候，對中醫辨證施治指導意義有所欠缺。經過多年臨床觀察及實踐，楊文輝發現在發病的前期，VD主要以痰瘀為主，后期以脾腎衰敗、精髓虧損為主。根據“急則治其標，緩則治其本”，楊文輝將VD分為兩大期，即氣血逆亂、痰瘀內生期(前期)和脾腎衰敗、精虧髓少期(后期)。楊文輝對VD的分期更加注重VD患者所處的病機證候，對指導臨床治療更有實際意義。

2.1 氣血逆亂、痰瘀內生期(前期)

楊文輝認為此期主要的病機為氣血逆亂，直沖犯腦，致氣血津液運行不暢、化生痰瘀。臨床多數VD患者發病多先經歷此期。此期為情志過極、肝陽暴張或痰熱內生等，引發體內氣血逆亂，橫竄經脈，直沖犯腦，血瘀腦絡，發為呆病。主要表現為急躁易怒，煩躁不安，頭暈目眩；表情呆滯，不言不語，忽歌忽笑；喜忘，反應遲鈍，動作笨拙；常伴口眼歪斜，偏身麻木，半身不遂等。

2.2 脾腎衰敗，精虧髓少期(后期)

楊文輝認為此期主要的病機為脾腎衰敗、精虧髓少。此期為久病不愈，致使腎精虧少，腦髓不足，元神失養，或后天失養，氣血生化不足，或先天不足，年邁體虛，神機失用。臨床主要表現為忘失前后，興趣缺失，行走緩慢，動作笨拙；反應遲鈍，易驚善恐，食少納呆；多夢易驚，少言寡語等。楊文輝強調此期病人不一定經過氣血逆亂期發展而來，可由于年老體衰或后天失養等，發病即為此期，斷不可以病程簡單判斷病人的病期，而應根據臨床實際鑒別病人所處病期。

3 期定而法成—楊文輝的特色療法及方案

對VD患者進行分期后，楊文輝便根據患者的具體情況給予相應的療法及方案。首先，楊文輝針對VD治療獨創頭顱CT定位圍針法，即根據患者病灶的位置、大小、形狀、數量具體運用，使治療方案更具針對性。同時，楊文輝提倡在臨床治療VD時，需充分利用針刺和中藥湯液各自的優勢，在VD不同分期中發揮各自獨特的作用。《內經·移精變氣論》中提到：“微針治其外，湯液治其內。”《異法方宜論》中也提出：“故圣人雜合以治,各得其所宜。”唐代著名醫家孫思邈認為：“針灸而不藥，藥而不針灸，尤非良醫也。”因此在臨證中，楊文輝非常注重針藥結合，認為針刺本質屬于外治法中一種，在臨床應用時善于調理氣血、疏通經絡；而中藥湯液屬于內治法，在臨床中善于調節臟腑、扶正祛邪。現將楊文輝治療VD的特色療法及針藥結合方案介紹如下。

3.1 獨創頭顱CT定位圍針，啟智開竅

頭顱CT定位圍針治療腦病是楊文輝自1998年首創的，現如今已為多家醫院針灸科應用[28]。“頭為諸陽之會”，人體手足三陽經皆上交會于頭部。楊文輝認為“經絡所過，主治所及”，頭顱CT定位圍針可以廣泛調節多條經絡。VD患者的病變在頭部，在頭部行CT定位圍針可以直接起到對局部氣血的調節。倫新等[29]實驗研究證明頭顱CT定位圍針治療癡呆患者，可以明顯改善患者的智能情況及血流流變指標。因此在臨證治療VD患者時，楊文輝提倡根據頭顱CT結果予CT定位圍針治療，以達疏通經絡、調節陰陽、啟智開竅之效。不過現在隨著顱腦MR檢查的普及，楊文輝提出亦可根據顱腦MR結果行定位圍針治療。頭顱CT定位圍針治療VD時，以CT所示病灶在同側頭皮的投射區周圍為毫針針刺的部位。一般根據病灶的大小在投射區周圍圍刺4～8針，針尖朝投射區中心，進針方式同常規頭皮針。得氣后行平補平瀉手法，以局部明顯酸脹為度，留針30分鐘，一般中間間斷行針2～3次，以保證持續的刺激，此外，楊文輝亦提倡有條件的可加電針儀，通以疏密波，如此刺激量更強，療效更好。

3.2 疾病前期，針貴在疏通，藥貴在化濁

疾病前期即氣血逆亂、痰瘀內生期，楊文輝提出此期治療重點在“疏通”與“化濁”。“疏通”即應用毫針針刺療法以疏肝經、調氣血，使逆亂上沖之氣血得以平降，一則有助VD患者恢復氣血調和狀態，二則預防逆亂之氣血進一步造成更危險的腦血管疾病。“化濁”即應用中藥方劑化痰祛瘀，楊文輝認為中藥湯液可深入臟腑，直達腦部，此期所形成的痰、瘀病理產物，借助中藥直達病所以化痰祛瘀，事半功倍。

除頭顱CT定位圍針，其余針刺選穴以足厥陰肝經、督脈為主要治療經脈。楊文輝在此期取穴主要為百會、膻中、期門、太沖、曲池、血海、膈俞、陰陵泉、豐隆。百會系督脈與手足三陽經之會穴，有開竅醒神，疏利神機的作用；膻中為八會穴之氣會，有理肺氣、通乳絡之功，在本病治療中可起到舒暢氣機的作用；期門與太沖為足厥陰肝經腧穴，期門系肝之募穴，太沖亦是厥陰肝經原穴，二者配合，可加強疏肝理氣、平肝熄風之效；曲池為手陽明大腸經之合穴，有行氣活血之功；血海與膈俞起到活血化瘀之功；陰陵泉與豐隆，一為足太陰脾經腧穴，一為足陽明胃經腧穴，兩經互為表里，可有祛痰降逆、疏經活絡之功。在操作手法上，楊文輝針對不同的穴位均有不同的操作思路。針刺百會時，向后沿皮斜刺，行平補平瀉手法，以局部明顯酸脹為度，留針20～25分鐘；膻中、期門、太沖用捻轉瀉法，使針感傳到腹部或下肢，留針20～25分鐘；曲池用提插平補平瀉法，以局部明顯酸脹為度，留針20～25分鐘；陰陵泉、豐隆、血海及膈俞進針后施以白虎搖頭法即瀉法，以使針下感覺放散為度，留針20～25分鐘。

中藥治療此期患者時，楊文輝以自擬通神湯加減治療。此方主要為桃仁、紅花、半夏、陳皮、郁金、遠志、石菖蒲、鉤藤、石決明、天麻、杜仲、桑寄生。楊文輝認為此期病人須當以化痰祛瘀為主，以桃仁、紅花化瘀行血，兼加石菖蒲以化瘀通竅醒神，直達腦絡解決血瘀之證，半夏與陳皮取二陳湯之意，以達燥濕化痰、理氣行滯之功，郁金與遠志以加強化痰益智之功，鉤藤、石決明和天麻以平肝熄風潛陽，杜仲和桑寄生補益肝腎以之本。楊文輝指出此方抓住此期病人“痰”“瘀”的主要病機，以化瘀祛痰、平肝潛陽為主，兼以益腎啟智，治標為主，兼以固本。此外楊文輝指出在臨床應用時需結合脈癥，細心辨別患者所屬證候，若是病人瘀象偏重，則需加強化瘀之力，諸如赤芍、田七之類，若是陽亢較甚，可加龍骨、牡蠣等重鎮降逆。如此針藥結合，此期VD患者氣血因針刺氣血得以調和，腦髓痰瘀因湯液得以化散，氣血經絡通暢，無痰瘀蒙蔽腦神，加以腦功能訓練，如計算、記憶等，則病必漸愈。

3.3 疾病后期，針貴在調神，藥貴在補虛

疾病后期，即脾腎衰敗，精虧髓少期。楊文輝提出此期多病情較重，病程較長，大部分為氣血逆亂、痰瘀內生期遷延不愈，內耗精氣，損傷脾腎而成，亦有少部分是由于先天不足、脾腎虛弱等，發病即為此期。故楊文輝提出此期治療重點在“調神”與“補虛”。“調神”即通調元神，利用針刺調經氣以通元神、疏利神機。“補虛”即利用湯藥以補益脾腎、填精益髓。

除頭顱CT定位圍針，其余針刺選穴以足太陽膀胱經、督脈為主要治療經脈。楊文輝此期主要取穴為百會、本神、四神聰、太溪、足三里、脾俞、腎俞。百會系督脈與手足三陽經之會穴,有開竅醒神、疏利神機的作用；本神內應腦髓，可起刺激腦髓之功；四神聰為經外奇穴，配合本神可起醒神益智之功；太溪、脾俞和腎俞三者配合，可起補益脾腎之功；足三里為胃經之合穴，保健之大穴，可起補養脾胃之功。針刺百會時，向后沿皮斜刺，行平補平瀉手法，以局部明顯酸脹為度，留針20～25分鐘；斜刺四神聰時，針尖朝向百會，行平補平瀉手法，以局部明顯酸脹為度，留針20～25分鐘；本神用捻轉補法，以局部明顯酸脹為度，留針20～25分鐘；太溪、足三里、脾俞和腎俞均采用青龍擺尾法即補法，以使針下感覺放散為度，留針20～25分鐘。

中藥治療時楊文輝以自擬復元湯為主。主要藥物有鹿茸、益智仁、枸杞、黃芪、杜仲、桑寄生、菟絲子、黃精。楊文輝認為此期患者急需湯液以填精益髓，上供腦部恢復元神，故重用鹿茸，鹿茸為補真元之專藥，能夠起壯腎陽、益精血之效，配合益智仁可加強補腎益智之效，枸杞和黃芪益氣補血，相得益彰，加強后天補養之力，菟絲子為腎虛平補良藥，助鹿茸補益腎精，杜仲和桑寄生補益肝腎，黃精專養脾胃，配合枸杞、黃芪固護后天。楊文輝指出此方為一派補益藥物組成，源于此期病人須補益脾腎、填精益髓為主，然病久必然并發一系列痰瘀病理產物，臨證之時須加以鑒別，按證給予化痰、祛瘀、理氣等藥物。此外，楊文輝提出此期病人由于病情較重，損傷精髓，預后較差。此期針藥結合治療方案可在一定程度上恢復損傷的元神，但要取得遠期較好療效需患者配合持久的補養。

4 小結

楊文輝結合多年臨床經驗，緊扣VD患者臨床病機，創新提出了將VD患者分為氣血逆亂、痰瘀內生期和脾腎衰敗、精虧髓少期兩期，不同于以往對VD的中醫分期，更加注重患者所處的實際證候，能夠更好地指導臨床。在治療方面，針藥結合，氣血逆亂、痰瘀內生期利用針刺以疏通氣血，應用湯液以化散痰瘀，脾腎衰敗、精虧髓少期利用針刺以調元神之逆亂，應用湯液以補脾腎之虧虛。此外，針灸獨創了頭顱CT定位圍針，中藥自擬了通神湯及復元湯等，在臨床中取得了顯著的療效。這套針藥結合、分期而治VD的診療思路，系統且獨具特色，療效顯著，值得臨床工作者借鑒推廣。