中藥復方治療絕經后骨質疏松癥療效及其機制的研究進展

井媛媛 支英杰 謝雁鳴 姜俊杰

中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700

絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是中老年女性常見疾病，絕經期后，女性體內的雌激素水平大幅下降[1]，機體隨之產生一系列變化，如骨組織出現退行性結構改變、骨量快速減少、骨脆性增加，易發生骨骼疼痛、變形，嚴重者甚至骨折，危害較大。臨床常用的抗骨質疏松癥藥物有雙膦酸鹽類、降鈣素、鈣劑等，但服用后可能出現胃腸道疼痛、反酸等副作用[2]。PMOP在中醫尚無完全對應的病名，根據癥狀和臨床經驗，將其歸納于“骨痿”“骨痹”“骨空”等范疇[2]。中醫認為[3]，PMOP的根本病因是虛，由于年齡增長，五臟功能逐漸衰退，其中影響最大的是肝脾腎三臟精氣虛衰，其中腎精不足是導致PMOP的關鍵病因[4]。虛久必瘀，虛與瘀互為因果，惡性循環。另外，正虛易感風寒濕邪，客于骨骼關節，出現肢體沉重，關節、骨骼疼痛等癥狀。中藥對PMOP的未病先防和瘥后防復的不同階段均能發揮積極的作用，且安全性較好[5-6]，臨床常用的中藥復方有六味地黃丸、左歸丸、獨活寄生湯、二仙湯等，本研究通過對近十年中藥治療PMOP的臨床研究進行梳理，并總結其作用機制，以期為臨床治療提供參考。

1 PMOP肝腎陰虛證及常用中藥復方

常用藥有六味地黃丸、左歸丸。

1.1 六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)

有研究表明，六味地黃丸可緩解患者的疼痛癥狀[7]，提高患者的雌二醇濃度，且停藥后三個月仍維持在較好的水平[8]，提高血清堿性磷酸酶(alkaline phophatase，ALP)、血磷、血鈣等含量，增加骨密度(bone mineral density，BMD)，降低骨折發生率[9]。

六味地黃丸治療PMOP的作用機制可能涉及三個方面： ①調節骨保護蛋白(osteoprotegerin，OPG)/核因子kB受體活化因子配體(receptor activator of NFkB ligand，RANKL)/ NF-kB 受體活化因子(nuclear factor-kB receptor activation factor, RANK)[10]信息通道中的OPG、RANKL。戴冰等[11]以OPG/RANKL/RANK為切入點，利用去卵巢大鼠動物模型，觀察六味地黃湯干預PMOP的機制，發現其既能提升成骨細胞中OPG的蛋白表達，又能調低RANKL的蛋白表達，促進OPG和RANKL結合，減少RANKL與RANK的連接，從而阻抑破骨細胞表達并促進成骨細胞增殖，改善PMOP； ②調節Janus激酶/信號傳導與轉錄活化子途徑(janus activated kinase-signal transducers and acti-vator of transcriptions，JAK/STAT)[10]信號通路。陳娟等[12]對PMOP腎陰虛患者服用六味地黃丸治療12周，治療前后分別檢測患者外周血白細胞JAK/STAT通路的相關基因，發現干擾素調節因子1(interferonregulatoryfactor1，IRF1)的基因表達在治療后呈上升狀態。據此推測六味地黃丸可上調JAK/STAT通路中IRF1基因的表達，調控PMOP患者的骨代謝和免疫功能，從而達到治療效果；③調節Wnt/β-catenin信號途徑中的低密度脂蛋白受體相關蛋白5(low density lipoprotein receptor-associated protein 5，LRP5)、核心結合因子al(core-binding factor al，Runx2)、成骨細胞特異性轉錄因子(osteoblast specific transcription factor，Osx)[13]的表達。Bingjiang Xia等[13]利用去卵巢大鼠動物模型，觀察六味地黃湯干預PMOP的機制，治療前測定新生大鼠顱骨分離的成骨細胞中LRP5、β-catenin、Runx2、Osx mRNA的含量，發現其呈低水平表達，經過六味地黃湯灌胃治療12周后，結果發現Lrp-5、β-catenin、Runx2、osx的表達均顯著上調，提示六味地黃湯可通過上調成骨細胞經典Wnt/β-catenin信息途徑，減輕骨質疏松癥。

1.2 左歸丸(《景岳全書》)

有研究表明，左歸丸可減輕患者腰背疼痛，提高生活質量；可提升血清雌二醇水平；改善骨代謝，提高患者的骨密度。左歸丸治療PMOP的機制可能與三方面有關： ①調節OPG/RANKL/RANK信號通路中的OPG、RANKL。與六味地黃丸治療PMOP的機制相似，劉飛祥等[14]在大鼠實驗研究中發現，左歸丸可提升脛骨組織中OPG mRNA和蛋白表達，調低RANKL mRNA和蛋白的表達。OPG與RANKL的結合增加，抑制RANKL與RANK結合，破骨細胞凋亡，從而起到提高骨密度、延緩骨量流失的作用[15]；②調節下丘腦食欲素(orexin，OX)水平。葉素敏等[16]發現去卵巢大鼠下丘腦中OX、食欲素受體2(orexin receptor 2，OXR2)mRNA的表達水平顯著下調，食欲素受體1(orexin receptor 1，OXR1)mRNA 表達趨勢與OX、OXR2 mRNA一致，這表明大鼠下丘腦OXR1亦對骨代謝有正調節作用，左歸丸可明顯提升模型大鼠OX、OXR1、OXR2mRNA水平，促使骨形成，阻抑骨吸收，改善BMD，減慢骨質流失；③調節Wnt信號通路中的RUNX2和I型膠原(collagen typeI，COLI)基因的表達。張天昊等[17]采用去卵巢方法建立PMOP大鼠模型，灌胃給藥3月后，發現左歸丸可提升大鼠股骨骨髓組織Runx2、COLI基因與蛋白的表達，提示左歸丸治療PMOP的機制可能是通過干預骨髓Runx2、COLI的表達，增加骨形成。

2 PMOP脾腎陽虛證及常用中藥復方

脾腎陽虛證PMOP患者可用金匱腎氣丸、右歸丸和二仙湯等治療。

2.1 金匱腎氣丸(《金匱要略》)

研究發現，金匱腎氣丸可提升BMD和雌激素含量，作用機制可能有兩個方面：①提高了雌激素受體(estrogen receptor，ER)mRNA和蛋白表達，從而增加雌激素水平、抑制骨吸收[18]。陳藝緣等[19]在用金匱腎氣丸濃度液對培養的大鼠原代成骨細胞進行干預的實驗，采用蛋白免疫印跡法和甲基化特異性PCR(methylation-specific PCR，MSP)檢測ERα mRNA和蛋白表達變化，發現ERα基因啟動子甲基化被抑制，ERα mRNA和蛋白表達被提升，從而改善雌二醇水平，促進骨分化，抑制骨吸收； ②通過阻抑磷酸化腺苷酸活化蛋白激酶(phosphorylation AMP-activated protein kinase，p-AMPK)的表達，增加Wnt通路中β-catenin的表達，促進成骨細胞的分化。徐紹俊等[20]在研究中發現金匱腎氣丸可降低成骨細胞p-AMPK的表達，減少對成骨分化的抑制，同時增加Wnt通路中β-catenin的表達，增加成骨細胞的分化和成熟，提高BMD水平。

2.2 右歸丸(《景岳全書》)

右歸丸可緩解PMOP患者的腰背疼痛，還可改善骨密度[21]。其作用機制可能是以下三個方面：①減少血清堿性磷酸酶含量[22]。王如然等[23]將去卵巢模型大鼠分為右歸丸組、模型組和正常組，治療12周后，模型組大鼠ALP含量較正常組相比明顯增高，而右歸丸組大鼠ALP含量明顯降低，提示右歸丸治療PMOP可能與可降低ALP水平有關；②調節OPG、RANKL、Wnt1蛋白的表達量。王如然等[23]在大鼠實驗中發現，右歸丸可明顯提高骨質疏松模型大鼠成骨細胞的OPG表達量，并降低RANKL和Wnt1的表達量，因此推測左歸丸可能是通過增加OPG的含量，發揮治療PMOP的作用； ③調節腺苷酸活化蛋白激酶(AMP-activated protein kinase，AMPK)/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)信號通路，影響骨組織中OPG、RANKL基因與蛋白的表達。張文達等[24]利用去卵巢PMOP大鼠模型進行研究，發現右歸丸治療12周后的大鼠血清中RANKL、AMPK基因和蛋白表達顯著降低，通過PCR檢測，發現右歸丸實驗組升高了mTOR基因與磷酸化的p-mTOR蛋白表達，認為右歸丸可能通過下調AMPK表達，提高mTOR表達以調控AMPK/mTOR通路，從而增加OPG表達、降低RANKL的表達，最終調節骨代謝，促使破骨細胞凋亡，從而減少骨吸收。

2.3 二仙湯(《婦產科學》)

研究發現，二仙湯可減輕疼痛，提高雌激素含量，降低ALP水平[25]，提高骨密度[26]。二仙湯治療PMOP機制可能有以下兩方面：①調節環磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)/蛋白激酶A(protein kinase A，PKA)/環AMp反應結合蛋白(cyclic-AMp responsebinding prote in，CREB)信號通路[27]。周勇等[28-29]對PMOP模型大鼠進行研究，分別灌胃不同濃度的二仙湯水煎液，發現模型大鼠卵巢中cAMP、PKA、CREB蛋白及mRNA表達上升。推測二仙湯可能是通過增加cAMP/PKA/CREB信號通路的表達，達到保護卵巢，改善卵巢活力的作用，從而達到提高雌激素水平，抑制骨吸收的效果；②調控Wnt/β-catenin信號通道促使骨髓間充質干細胞(bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs)向成骨分化。汪青等[30]利用去卵巢骨質疏松模型大鼠進行機制研究中發現，二仙湯含藥血清能夠增強BMSCs的活性并促進BMSCs的成骨分化。進一步研究發現，Wnt/β-catenin信號途徑的靶向抑制因子(Dickkopf-1，DKK1)的表達下降，Wnt、β-catenin及Runx2蛋白升高，推測二仙湯可能是通過抑制DKK1的表達，活化Wnt/β-catenin信息通路、增進BMSCs的成骨分化，達到提高BMD的效果。

3 PMOP腎虛血瘀證及常用中藥復方

PMOP腎虛血瘀證常用藥物有補腎活血湯、青娥丸和骨疏康膠囊(顆粒)等。

3.1 補腎活血湯(《傷科大成》)

補腎活血湯藥物組成有填補精血、強壯筋骨的熟地黃、杜仲、菟絲子、補骨脂、枸杞、山茱萸、肉蓯蓉，配以活血祛瘀、通絡止痛的歸尾、紅花、獨活、沒藥，全方寓通于補，既可滋補腎精，又無壅滯之弊。PMOP常因虛致瘀，導致骨骼疼痛，補腎活血湯可治療PMOP引起的疼痛等癥狀。

補腎活血湯可明顯減輕患者疼痛，降低ALP水平，改善BMD[31-32]。其機制可能與以下兩方面有關：①促進BMSCs表達。吳剛等[33]將補腎活血湯含藥血清干預體外培養大鼠BMSCs并進行甲苯胺藍染色，經過14 d后，含藥血清組細胞的藍色面積增大，說明補腎活血湯可引導體外培養大鼠的BMSCs向成骨方向分化；②上調Runx2/Osx表達。胡流超等[34]運用骨質疏松大鼠模型，補腎活血湯灌胃4周后檢測，結果顯示提升了骨密度、組織礦物質密度、Runx2及Osx蛋白表達量。推測補腎活血湯可以通過提高Runx2及Osx蛋白表達促進骨細胞分化，從而提高骨密度水平。

3.2 青娥丸(《太平惠民和劑局方》)

青娥丸由杜仲、核桃肉、補骨脂、大蒜組成，其中杜仲具有補肝腎、強筋骨的功效，核桃肉可補腎補虛、固精強腰，補骨脂具有補腎壯腰、補脾健胃等功效，大蒜可行氣同滯、活血化瘀。全方溫補腎陽、強腰壯骨、溫通經脈。

青娥丸能夠改善PMOP患者局部疼痛，顯著提高雌激素水平，改善骨密度，增加骨強度。青娥丸治療PMOP機制可能包括以下三個方面：①調節Wnt/β-catenin信號途徑，包括增強患者β-catenin表達和抑制DKK-1水平。沈霖等[35]在觀察青娥丸在PMOP患者血清β-catenin和DKK-1表達水平影響研究中，采用青娥丸治療6個月后，發現與治療前相比，治療組血清β-catenin表達顯著增多，DKK-1表達明顯減少，由此推測青娥丸能夠維持PMOP患者的骨密度，其部分治療機制可能與增強β-catenin蛋白表達、阻抑DKK-1表達有關；②調節PMOP患者血清癌胚抗原相關細胞黏附分子1(carcino-embryonic antigen related cellular adhesion molecule1, CEACAM1)[36]和β-catenin的水平。馬陳等[37]運用酶聯免疫分析方法檢測PMOP患者的血清CEACAM1、β-catenin等的含量，并設立正常人作為對照組，測量結果發現PMOP組血清CEACAM1水平明確低于對照組，且血清CEACAM1水平與β-catenin和骨密度呈正相關。研究者將PMOP患者隨機分組，對照組使用青娥丸模擬劑，試驗組使用青娥丸，經過6個月的青娥丸治療后，檢測發現試驗組患者血清CEACAM1和β-catenin的水平明確增加，推測青娥丸可能是通過改善β-catenin水平提高骨質骨量[37]；③調節骨橋蛋白受體(osteopontin receptor，OPN)信號傳導通路。戴燚等[38]在臨床研究中發現，青娥丸能夠明確增加患者血清MMP3表達，推測青娥丸可調節MMP3的表達，調控骨橋蛋白信號途徑，促使破骨細胞凋亡，提高骨密度；④調節血清基質GLA蛋白(matrix gla protein，MGP) 含量及影響MGP mRNA的表達。周廣文等[39]采用青娥丸治療PMOP患者，在治療前與治療6個月后分別對MGP、BMD等水平進行測定，發現青娥丸可能提高MGP水平及MGP mRNA的表達，并增加BMD水平。推測青娥丸通過雌激素樣作用活化MGP，通過提高MGP的含量，抑制骨礦化，從而改善骨質結構。

3.3 骨疏康膠囊(國藥準字Z20060270)/顆粒(國藥準字Z20003255)

骨疏康膠囊可提高PMOP患者骨密度，降低ALP水平[40-41]。其治療機制可能與促進破骨細胞凋亡有關。鄭志堅等[42]給去卵巢小鼠骨質疏松模型連續灌胃骨疏康顆粒，3個月后，實驗組小鼠破骨細胞數量明顯下降；體外實驗觀察骨疏康顆粒血清對破骨細胞的影響，結果發現其可誘使破骨細胞凋亡，推測骨疏康顆粒可促進破骨細胞凋亡，降低破骨細胞的骨吸收，達到治療PMOP的目的。

4 PMOP腎虛寒濕證及常用中藥復方

腎虛寒濕證PMOP患者癥見腰膝痿軟、感覺麻木、畏寒、心慌心悸、舌淡苔白、脈細弱，可用獨活寄生湯(《備急千金要方》)治療。獨活寄生湯可針對性治療骨節疼痛，現代臨床應用廣泛，對PMOP導致的骨骼、關節疼痛具有較好的效果。

研究[43-44]發現，獨活寄生湯可減輕骨痛，提高雌二醇水平，增強骨密度。其治療PMOP機制可能與調節OPG/RANKL信號通路有關。萬春飛等[45-46]體外培養大鼠成骨細胞進行研究，發現獨活寄生湯能提升OPG mRNA表達量，促進其與 RANKL結合，抑制RANK表達從而減弱破骨細胞活性。

5 小結

筆者通過對近十年中藥治療PMOP的文獻研究進行梳理，總結常用中藥復方治療PMOP的療效及主要機制，發現中藥治療PMOP具有一定優勢，在減輕疼痛、改善生活質量、提高雌二醇水平、增強骨密度等方面均有較好的效果。辨證為肝腎陰虛證的常用中藥復方有六味地黃丸、左歸丸等；辨證為脾腎陽虛證的常用中藥復方有金匱腎氣丸、右歸丸、二仙湯等；辨證為腎虛血瘀證的常用中藥復方有補腎活血湯、青娥丸、骨疏康膠囊等；辨證為腎虛寒濕證的常用中藥復方有獨活寄生湯。針對中藥治療PMOP的機制研究也不斷深入，主要側重于信號通路及相關基因、蛋白表達，總結如下：一是通過上調OPG表達、下調RANKL表達，調節OPG/RANKL信號通路，促進成骨細胞形成，抑制破骨細胞的形成，達到治療PMOP的效果；二是調節Wnt/β-catenin信號通路，通過上調Lrp-5、β-蛋白、Runx2、osx表達或抑制DDK-1、p-AMPK表達水平達，促進成骨細胞分化；三是調節JAK/STAT通路中IRF1基因的表達，調節JAK/STAT，從而調控PMOP患者的骨代謝和免疫功能。

綜上所述，對中藥治療PMOP的相關機制研究已經深入到分子甚至基因水平，研究方向多集中在調控成骨細胞和破骨細胞方面，建議今后可從骨代謝、骨免疫、骨微結構、腸道菌群、氧化應激與炎癥反應、鐵過載等方面進一步深入研究，豐富中藥治療PMOP的機制，闡明中藥的作用靶點，增強科學性。