“態靶辨治”開啟中西醫結合創新之路

文圖/《中國醫藥導報》主筆 潘鋒

由心血管健康聯盟、蘇州工業園區心血管健康研究院、蘇州工業園區心馨心血管健康基金會等共同主辦的“2022 中國心血管健康大會”，2022 年12 月9 日至11 日在蘇州舉行。大會主席、北京大學第一醫院霍勇教授在開幕致辭中說，中國心血管健康大會是致力于我國心血管疾病防治體系建設，助力我國心血管行業發展，促進全民心血管健康目標達成的重要平臺，在健康中國建設中來自全國各地的心血管疾病領域的專家，在中國心血管健康大會這一平臺上同心協力，為實現每一個中國人心血管健康注入了大量心血，為提升我國心血管疾病防治水平做出了巨大貢獻。霍勇教授介紹，過去十年間在心血管健康聯盟的積極助力下，胸痛中心、心衰中心、房顫中心、高血壓達標中心、心臟瓣膜介入中心、心臟康復中心、泛血管疾病管理中心等七大中心建設已基本形成，為推動我國居民的心血管健康和重大疾病救治起到了重要作用。

中國科學院院士、國家中西醫結合醫學中心主任、中華中醫藥學會副會長仝小林教授應邀做了題為“態靶辨治——中醫藥戰略機遇與傳承創新”的大會主旨報告。仝小林院士從中醫藥新型冠狀病毒（以下簡稱“新冠病毒”）感染疫情取得的矚目成效、傳統辨證論治與現代態靶辨治體系、態靶辨治的臨床應用以及中醫藥發展新格局等視角，分享了如何更好地促進中醫藥發展及創新傳承。

中醫藥抗疫取得舉世矚目成效

仝小林院士接受媒體采訪

仝小林院士在報告中首先介紹說，2019 年末新冠病毒感染疫情來勢洶洶，中西醫結合、中西藥并用成為此次疫情防控的一大特點，也是中醫藥傳承精華、守正創新的生動實踐。特別是經過抗擊新冠病毒感染疫情、SARS 等重大傳染病之后，我們對中醫藥的作用有了更為深刻的認識。習近平總書記在南陽考察時指出，我們要發展中醫藥，注重用現代科學解讀中醫藥學原理，走中西醫結合的道路。在新冠病毒感染疫情背景下中醫藥發展迎來歷史機遇，中醫藥全面而深入地參與了抗疫工作。截至2020 年3 月30 日，全國中醫藥參與救治的確診病例累計74 886 例，占比達到91.86%。首次開展了中西醫全程聯合巡診和查房，深度介入重癥和危重癥患者的救治并且覆蓋了新冠病毒感染防治全過程的臨床研究。

仝小林院士介紹了疫情流行初期到疫區的考察和分析情況，認為結合2020 年發病時武漢當地的氣候特征，并從新冠病毒對外環境的嗜好特點（戾嗜）反推其為中醫范疇之寒熱，將其定性為“寒濕疫”，并據此制定了適用于發熱病例、疑似病例和確診病例的通治方“寒濕疫方”，又稱“武漢抗疫一號方”。2020 年2 月3 日至3 月2日，在武漢大規模免費發放72.3 萬副寒濕疫方中藥顆粒制劑，共救治5 萬余人次。以武昌模式為例，抓住疾病的核心病機，確定中醫通治方，及時分析診療效果，中醫通治方＋社區＋互聯網相結合，最大限度地提高了防治效果。

仝小林院士介紹說，在武漢抗擊新冠病毒感染疫情實踐中，調態與治未病在以下三方面發揮了重要作用。一是未病先防，2020 年2 月2 日實行隔離點中醫藥干預，2 月6 日確診率下降到30%左右，3 月5 日約下降到3%。二是既病防變，寒濕疫方降低了輕型、普通型患者的轉重率，由6.5%轉為0，中藥干預后降低危重患者死亡風險超過80%。三是愈后防復，中醫中藥組顯著降低了復陽風險，復陽率由15.8%下降到2.8%。多種中醫藥治療在新冠病毒感染恢復期患者中發揮了顯著作用，包括改善心肺功能障礙的生脈飲等，改善消化功能障礙的香砂六君子等，改善睡眠和情緒障礙的舒眠膠囊、逍遙膠囊等。在此次抗疫過程中通過臨床驗證篩選出了“三藥三方”等有效方劑，“三藥三方”成為中醫藥抗擊疫情實踐中的有效方案的典型代表。

傳統辨證論治與現代態靶辨治

仝小林院士介紹說，調態與辯證的三大傳統醫學思想基礎是整體觀、個體化和治未病，隨著社會的變遷和科學技術的發展，疾病譜的演變催生了以“態靶辨治”為核心的現代中西醫結合創新體系。傳統中醫辨證論治存在一定的局限性，體現在缺失時間軸和微觀靶，可以概括為三個方面即刻強軸弱、態強靶弱、個強群弱。首先是“刻強軸弱”，傳統中醫學主要把握刻下的疾病、人體、環境三者之間的交互關系，對疾病早期、中期和晚期的整體病程把握不足，缺乏一條完整的疾病時間軸。其次是“態強靶弱”，傳統中醫通常從患者的癥狀、體征入手，通過調節內在環境，恢復體內穩態，起到避免疾病發生發展的作用。例如中醫可以通過調態改善癥狀，但難以發現特定疾病的治療靶點，出現方藥“無靶可打”的局面。三是“個強群弱”，在中醫診療過程中醫生往往只針對患者的體質特點、疾病類型、刻下癥狀開出專屬方藥，但現代社會以糖尿病、高血壓病等為代表的慢性非傳染性疾病，從癥狀、病因、病機上均存在較強的同質性。個性化的診療模式在針對此類疾病的群體治療時缺乏統一的認識，對共性規律把握相對不足，容易導致療效不穩定、群體化治療策略難以推廣。

針對上述不足，仝小林院士創新性地構建了以“重構診療體系”和“重構本草體系”為主體的“態靶辨治體系”，實現了囊括中醫診斷、用藥和計量三個核心環節的創新發展。仝小林院士介紹，中醫調態面對慢性病、老年病、代謝病等多種疾病譜可以發揮傳統優勢，“靶”的概念借用了現代醫學的“靶點”概念，靶的內涵增強了中醫用藥的精準性，特指中藥在宏觀、微觀兩個層面上的作用點，包括病靶（對疾病具有特定療效的靶方靶藥）、癥靶（對臨床癥狀具有特定緩解效果的靶方靶藥）、標靶（對理化指標、影像學檢查等具有特殊效應的靶方靶藥）。例如高血壓可分為“壅、寒、熱、水、虛”5 個基本態，對于“壅態”高血壓可以選擇決明子為態靶結合藥，對于“熱態”患者，可以選用夏枯草降壓藥物作為態靶結合藥，對于“虛態”患者可以選用炒杜仲作為態靶結合藥。仝小林院士表示，通過重新構建現代中醫診療體系的態靶辨治，在傳統中醫的辨證論治基礎上增加了兩個維度——時間軸和微觀靶，引領中醫診病從四診合參走向全方位觀照。

仝小林院士以糖尿病為例分享了態靶辨治的臨床應用方法。傳統中醫學將現代糖尿病對應為古代的“消渴病”，根據現代臨床實踐將糖尿病患者按照肥胖和消瘦分為兩大類型。“脾癉”屬于肥胖型2型糖尿病，是以傷陽為主線；“消癉”屬于五臟虛弱的瘦型糖尿病，以傷陰為主線。脾癉、消癉兩大類每一類分為前期、早中期、晚期、并發癥期四期，每一期再分不同的證型并指導用藥，從而構建起了糖尿病的現代中醫診療框架。仝小林院士說，在循證醫學理念的指導下現代中醫藥研究取得了一系列創新成果，如研究發現天茂降糖膠囊可降低糖尿病前期患者糖尿病發病率為32.1%，大黃黃連瀉心湯通過糖脂肥同調整體改善了多代謝紊亂，大柴胡湯中藥復方能夠有效降低2 型糖尿病患者血糖水平，復方丹參滴丸可延緩早期糖尿病視網膜病變患者病程進展，上述研究形成了首部《國際中醫藥糖尿病診療指南》，并首次被西醫的《中國2 型糖尿病防治指南2017》整體推薦。

態靶辨治重構現代中醫診療體系

仝小林院士認為，疾病在不同發展階段的態靶有所不同，以病為緯，以態為經，在疾病不同階段經線的“態”會與緯線的“病”出現交匯點，這個交匯點就是態靶結合點。在處方中選擇態靶結合藥可以實現一箭雙雕，如果這味藥還能顧上前“因”后“果”，查因態則切斷病之源頭，重果態則先安未受邪之地，可實現一箭多雕。中醫精準化療效取決于方藥量效的研究與把握，合理用量是“態靶結合”用藥的療效基礎，只有合適的劑量才能準確地發揮靶方靶藥的最佳效果。經方的本源劑量是一個千古之謎，誤亂惑缺，莫衷一是，在綜合全球99 位專家的反饋意見后，世界中醫藥學會聯合會方藥量效研究專業委員會制定并發布了首個《經方臨床用量策略專家共識》，共識為全球的經方使用提供了可靠的用量依據。

仝小林院士說，態靶辨治汲取了傳統中醫學的“調態理論”精髓，在重構現代中醫診療體系過程中，以現代疾病分類為參考，以現代疾病的分期為節點，在每個節點上去分析核心病機、態靶因果，并以此為基礎運用靶方靶藥論治。態靶辨治在治療現代疾病上補中醫時間軸、靶向性之不足，方藥量效研究補中醫劑量模糊之不足，有力推動了中藥劑量的精準化。

仝小林院士認為，時代需求是中醫藥創新發展的原動力。面對時代提出的新問題，需要運用態靶辨治的思想，掌握方藥的療效，構建現代中醫診療體系。中醫藥需要發揮自身特色優勢，強化發展戰略，完善政策措施，積極構建“以文養醫、以醫帶藥、以藥興產，以產惠民”的中醫藥產業發展新格局，推動中醫藥大健康、大文化、大產業的融合發展。

新冠不是大號感冒

針對近期本輪全國疫情仝小林院士指出，基于多維參數綜合判斷表明，新冠病毒感染不屬于溫病、濕瘟，也不屬于傷寒，而屬于“寒濕疫”。因此，只有緊扣“寒濕疫”核心病機才能掌握治療的主動權，只有認識到“寒濕傷陽”這一主線才不會被疾病表象所迷惑，做到知常而達變，治療上也就會更加得心應手。寒濕疫發展到疫毒閉肺（重癥）階段，戾邪深入太陰，繼生痰濕瘀熱，終至疫毒閉肺，患者可見發熱咳嗽、喘憋氣促、黃痰、血痰、乏力倦怠等癥。肺氣閉阻，胃腸亦多不通，見惡心不食、大便不暢等癥。寒濕疫發展到喘脫（危癥）階段，患者可見咳痰喘促，呼吸窘迫，脈疾多汗，甚者二便失禁、厥脫、昏迷。仝小林院士提醒道，在新冠病毒感染初期人們應盡量避免使用寒涼屬性的藥品或食品，對于臨床醫生來說更要一改過去在發病初期即使用溫病辛涼解表或者清熱解毒的治法，而是要首先散寒化濕。

針對人們出現的高熱、腰痛、咽痛等常見癥狀，仝小林院士分別給出了中醫藥防治的應對之策。一是并非只有熱邪才能引起高熱，寒邪郁表也可以導致高熱的發生，起病忌用苦寒藥物。新冠病毒感染后多以惡寒、發熱起病，此時切勿過早且單獨應用清熱解毒類中成藥，當首選風寒感冒類中成藥如散寒化濕顆粒、九味羌活顆粒等，同時搭配其他助汗方法如蔥姜水、溫粥頻服、高位泡腳、熱水澡、電熱毯等。如高熱不退，可以合用物理降溫和解熱鎮痛西藥，有條件人群還可采用耳尖或大椎放血、刮痧等退熱方式。

二是腰痛多為寒濕作祟。不少患者伴有后背、腰部等周身部位酸痛，屬于濕邪太重，服用麻黃加術湯有效；對于腰痛如折則辨為寒濕腰痛，基于羌活勝濕湯和腎著湯以及折腰散治療。

三是“刀片喉”多為寒濕郁火。“刀片喉”并非熱毒直接侵襲咽喉所致，而是寒濕郁熱的結果，究其原因，一是郁熱較重者感受寒濕戾氣所致的“寒包火”，二是過度發汗導致的津虧熱結，三是過用苦寒導致的疫毒深伏、郁而化熱。由于咽痛患者多為寒濕郁火所致，因此六神丸、龍角散、防風通圣丸等中成藥確有療效，嚴重的“刀片喉”者亦可選用刀片散煎汁代茶飲。此外，咽痛患者也可以配合穴位貼敷療法，將溫通類膏藥剪成2 厘米×2 厘米左右大小，貼敷于天突、膻中、大椎、肺俞，6～7 小時后摘掉。若有條件可同時配合少商穴位放血，天突穴按摩，收效更快。

四是緩解咳嗽重在溫肺散寒。刺激性干咳、嗆咳、陣咳可用前百蘇藶湯或合用射干麻黃湯加減而成癢咳散，配合如鹽蒸橙子或橘子、冰糖川貝雪梨湯等藥食同源之品效果更佳。

五是對于感官失靈，則重在通竅活血。如患者合并味覺、嗅覺、聽覺減退或喪失情況，可用蒼耳通竅活血湯。單純嗅覺減退可用撳針按印堂、雙鼻通、雙迎香，或從印堂到迎香直接按摩。

不同人群需因人制宜

對于老年患者如何防治新冠病毒感染，仝小林院士給出如下建議。首先是要預防病毒性肺炎的發生。老年人多體弱，在惡寒、發熱、體痛的表證階段也要在益氣的基礎上辛溫解表，從而截斷病情走勢以預防病毒性肺炎發生。

二是要注重保護心脈。針對合并有多種慢性疾病尤其是有心肺基礎疾病的中老年人，對于舌質、口唇和舌下絡脈紫暗，脈澀等瘀象明顯者，可選用活血化瘀藥物如復方丹參滴丸、丹參片等以保護心脈，改善心肌供血供氧，改善缺氧狀況。三是要注重觀察及時就醫。應以5～7 天為觀察節點，若老年人發熱超過5 天，咳嗽不止，咳痰明顯，建議及時就醫，同時應居家監測血氧飽和度、心率等，若在家自測當血氧飽和度出現明顯下降時（未吸氧時低于93%），當及時前往醫院進行胸部影像學檢查。

仝小林院士認為，對于體弱者即使有表證亦需益氣解表，可用小達原飲配合人參敗毒散、麻黃附子細辛湯、附子理中丸等治之。邪氣入里，多傳入太陰，若郁手太陰肺，則發為寒濕郁肺證，而見咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘等癥，以散寒化濕方主之。若郁足太陰脾則發為寒濕礙脾證，而見納呆、腹瀉、嘔惡等癥，以小達原飲配合藿香正氣散、藿樸夏苓湯等主之。

仝小林院士介紹說，對于體質強健者邪氣多外出走表，或走太陽經表，發為寒濕束表證，見惡寒、發熱、體痛等癥，以小達原飲配合麻桂類方、荊防敗毒散等主之。或走肺衛之分，發為寒濕郁熱證，見咽干、咽痛等癥，以小達原飲配合防風通圣散、升降散等主之；或走少陽之分，發為邪郁少陽證，見口苦、咽干、目眩等癥，以小達原飲配合柴胡類方主之。對于部分“陽康”者可能出現“心肌炎”這一情況，仝小林院士提醒道，感染新冠病毒后邪氣入里，亦可傳入心系，因此應在一到兩周內避免劇烈運動。同時伴有氣喘、胸悶、心悸等不適，瘀象明顯的患者可選用活血化瘀藥物疏通心脈，更嚴重者需及時就醫。對于感染新冠病毒“陽康”后仍有乏力、困倦、氣短、輕咳等癥狀人群，仝小林院士認為，這是濕濁余毒未清的表現，建議恢復期的患者要堅持健康的生活方式，包括清淡飲食、注意保暖和保證睡眠等，還可通過艾灸神闕、關元、氣海、足三里等穴位，溫陽散寒除濕、調理脾胃、提高機體免疫機能，盡早促進人體正氣、元氣的恢復。（封面圖為中國科學院院士、國家中西醫結合醫學中心主任、中華中醫藥學會副會長仝小林教授）