胃底腺來源腺癌的臨床病理學特征及基因分析

張曉紅 王玉娥 楊靜 王燁 劉曉江 王志蕙 姚少波

1.山東省臨沂市腫瘤醫院病理科，山東臨沂 276000；2.山東省臨沂市腫瘤醫院內鏡中心，山東臨沂 276000；3.山東省臨沂市中醫醫院病理科，山東臨沂 276000

2019 年世界衛生組織的消化系統腫瘤分類中，定義胃底腺型腺癌（gastric adenocarcinoma of fundic gland type，GA-FG）是一種罕見的低度異型性腫瘤，具有主細胞和/或壁細胞分化，常浸潤黏膜下層[1]，預后較好。而日本學者Ueyama等[2]發現，GA-FG 中另一種組織學類型——胃底腺黏膜型腺癌（gastric adenocarcinoma of fundic gland mucosa type，GA-FGM）同時具有胃底腺分化和小凹上皮分化的特點。本研究收集胃底腺來源腺癌患者資料，回顧性分析其臨床病理學及基因特征的差異，旨在提高臨床病理醫師對此類腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月至2022 年3 月山東省臨沂市腫瘤醫院病理科存檔的胃底腺病變患者資料，由兩位高年資病理醫師重新閱片，共篩選出7 例胃底腺來源腺癌，另選擇山東省臨沂市中醫院診斷的2 例GA-FG（患者因早癌篩查、體檢或上腹部隱痛不適等行胃鏡檢查偶然發現）。本研究經醫院倫理委員會批準（KY-2207）。

1.2 研究方法

采用日本Olympus CV-290 主機和GIF-H260Z內鏡進行白光內鏡檢查。所有標本均經10%中性福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，3～5 μm 切片，常規蘇木精-伊紅染色。胃蛋白酶原Ⅰ（貨號：PM-0341）、H+/K+-腺苷三磷酸酶（adenosine triphosphatase，ATPase）（貨號：AR-0193）購自上海杰浩生物技術有限公司；黏蛋白（mucin，MUC）6（貨號：MAB-0823）、MUC5AC（貨號：MAB-0079）、MUC2（貨號：MAB-0075）購自福州邁新生物技術開發有限公司；MLH1（貨號：ZM-0154）、PMS2（貨號：ZA-0542）、MSH2（貨號：ZA-0622）、MSH6（貨號：ZA-0541）、P53（貨號：ZM-0408）、Ki-67（貨號：ZM-0166）、Des（貨號：ZA-0610）、CD31（貨號：ZM-0044）、CD34（貨號：ZM-0046）、D2-40（貨號：ZM-0465）購自中杉金橋試劑有限公司。采用萊卡公司hMark XT 全自動免疫組織化學機進行染色。H+/K+-ATPase 定位于細胞膜，胃蛋白酶原Ⅰ、MUC5AC、MUC6、MUC2、D2-40、Des 定位于細胞質，MLH1、PMS2、MSH2、MSH6、P53、Ki-67 定位于細胞核，CD31、CD34 定位于細胞質或細胞膜。免疫組織化學評判標準：無染色為陰性，淺黃色為弱陽性，棕黃色為中等陽性，棕褐色為強陽性。所有患者均經兩位經驗豐富的病理醫師閱片。

分子檢測由杭州迪安醫學檢驗中心檢測完成。采用二代測序（next generation sequencing，NGS）檢測相關基因：GNAS、KRAS、BRAF、NRAS、HRAS、RET、NOTCH、PIK3CA、APC、PTEN、TP53、NTRK、IDH1、MLH1、PMS2、MSH2、MSH6 等。

2 結果

2.1 臨床資料及內鏡特征

9 例患者臨床資料見表1。內鏡觀察8 例GA-FG可見病灶呈黏膜下隆起樣外觀，等色調或輕度褪色，邊界呈過渡性，表面輕度顆粒感，7 例可見擴張的樹枝狀血管。窄帶成像技術聯合放大內鏡觀察可見隱窩及隱窩間區拉長、增寬，呈不規則絨毛樣或乳頭樣，隱窩間區內見紊亂的微血管。見圖1A、B。1 例GA-FGM內鏡下可見病灶呈息肉樣外觀，邊界清晰，邊界線內部表面結構明顯紊亂，窄帶成像技術聯合放大觀察可見隱窩擴張、拉長及融合，微血管扭曲、分布不規則。見圖1C、D。

圖1 胃底腺型腺癌和胃底腺黏膜型腺癌內鏡下特點

表1 臨床資料及內鏡特征

2.2 病理鏡檢

8 例均診斷為GA-FG，其中4 例合并胃底腺息肉。腫瘤黏膜結構層次尚清，表面均被覆正常的胃小凹上皮，固有層見輕-中度異型腺體增生成角、分支狀，甚至相互吻合呈篩狀或迷路樣，病變內常見2 種細胞混雜性生長：大部分為高度分化的柱狀細胞，位于基底的圓形細胞核，嗜堿性胞漿，可見小核仁，類似于胃底腺主細胞；另一種細胞略大，胞漿嗜酸性，圓而深染的細胞核，類似于胃底腺壁細胞。見圖2。其中5 例可見局灶破壞黏膜肌并浸潤黏膜下層，6 例腫瘤細胞輕度異型性，2 例輕-中度異型性，單層或多層柱狀細胞增生，部分核上移，偶見核分裂象。1 例診斷為GA-FGM，可見黏膜結構層次紊亂，表面被覆腫瘤性小凹上皮，其下見輕-中度異型腺體增生成角、分支狀或相互吻合，局灶浸潤黏膜下層。黏液細胞或嗜堿性細胞（類似于胃底腺的主細胞）單層或多層增生，部分形成乳頭狀結構，混雜少量嗜酸性細胞（類似胃底腺壁細胞），可見核分裂象。見圖3。

圖2 胃底腺型腺癌病理特征（蘇木精-伊紅染色）

圖3 胃底腺黏膜型腺癌病理特征（蘇木精-伊紅染色）

2.3 免疫組織化學染色

8 例GA-FG 可見MUC5AC 僅在表面正常小凹上皮中呈強陽性，瘤細胞陰性；6 例瘤細胞MUC6 呈彌漫強陽性；2 例MUC6 彌漫中等陽性；7 例胃蛋白酶原Ⅰ彌漫強陽性；1 例胃蛋白酶原Ⅰ散在中等陽性；7 例H+/K+-ATPase 散在中等陽性，1 例H+/K+-ATPase 散在弱陽性，8 例Ki-67 均＜5%。見圖4。1 例GA-FGM 瘤細胞MUC5AC、MUC6、胃蛋白酶原Ⅰ、H+/K+-ATPase均為陽性，Ki-67 約為20%。見圖5。8 例GA-FG 及1 例GA-FGM 均顯示P53 野生型表達，MUC2 陰性，微衛星穩定型（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6 均陽性）。

圖4 GA-FG 免疫組織化學染色（100×）

圖5 GA-FGM 免疫組織化學染色（100×）

2.4 NGS 檢測

7 例GA-FG 患者行NGS 檢測，2 例顯示GNAS 錯義突變，其中1 例同時發生GNAS 錯義突變和NCOR2整碼插入變異，1 例同時發生GNAS、KMT2D 錯義突變；另有1 例顯示ZFHX3 整碼缺失、KRAS、HRAS、PIK3CA 錯義突變，1 例顯示HRAS、TP53 錯義突變。1 例GA-FGM 顯示BRAF、TP53、KMT2A、ATM 錯義突變。

3 討論

胃底腺型腺癌是一種罕見的低度異型性腺癌，發病率＜0.01%[3]。大多數無幽門螺桿菌感染，也可見于幽門螺桿菌根除治療后或少數現癥感染者[4-5]。隨著公共醫療衛生的提高及幽門螺桿菌根除治療的增加，GA-FG 發病率是否會呈增長趨勢，還有待進一步研究。GA-FG 多見于36～87歲[6-7]，男性略多于女性，少數患者可見胃食管反流的相關癥狀、上腹部不適或無癥狀等[8]。80%發生于胃上1/3 部分[9]，直徑0.3～8.5 cm（平均值約為1.0 cm）[10]，單發為主，偶見多灶[11]。周圍黏膜輕或中度慢性炎癥，未見萎縮及腸上皮化生[12]，少數可伴萎縮性胃炎及腸上皮化生。病灶多為0～Ⅱa 型，少數為0～Ⅱb 或0～Ⅱc型[5,13]。內鏡如果發現胃底腺區域0～Ⅱa 或0～Ⅱb 型病灶，周圍黏膜無萎縮、腸上皮化生及幽門螺桿菌感染，應高度警惕胃底腺腫瘤，并采用窄帶成像技術放大觀察病變的邊界、微血管及隱窩結構等[14]。臨床應謹慎取材并明確病變邊界，為下一步治療做準備。本研究中8 例GA-FG患者的病理特征與上述文獻報道相符。

GA-FG 根據細胞類型分為主細胞為主型、壁細胞為主型或混合型[1,5,15]。鏡下觀察表面被覆非腫瘤性小凹上皮，其下見低異型腺體增生成角、分支，甚至互相吻合呈篩狀或迷路樣。大部分為高分化的柱狀細胞（類似于胃底腺主細胞），另一種類似于胃底腺壁細胞。間質可見水腫或黏液樣變，無促纖維結締組織反應[5]。免疫組織化學染色結果可見，主細胞表達胃蛋白酶原Ⅰ，壁細胞表達H+/K+-ATPase，胃小凹上皮表達MUC5AC，頸黏液細胞及幽門腺細胞表達MUC6，杯狀細胞表達MUC2。免疫組織化學標記可輔助區分細胞類型，本研究中8 例GA-FG 瘤細胞均表達胃蛋白酶原Ⅰ、MUC6、H+/K+-ATPase，而MUC5AC 僅在表面正常小凹上皮表達，且Ki-67＜5%，提示腫瘤細胞生長緩慢，預后較好。Iwamuro等[16]隨訪10 個機構的116 例患者，僅2 例患者復發，推測可能與切除不凈有關。

GA-FGM 既可以向胃小凹上皮和頸黏液細胞或幽門腺樣黏液細胞分化[17-18]，也可以向胃底腺的主細胞和壁細胞分化。目前國內外大多為個案報道，Ueyama等[18]總結25 例GA-FGM，23 例位于胃中上1/3 部分，0～Ⅱc 或0～Ⅱb 型略多，直徑約2.1 cm，周圍黏膜幽門螺桿菌感染率較低。與GA-FG 比較，GA-FGM 多見于0～Ⅱc 或0～Ⅱb 型，腫瘤直徑更大，浸潤黏膜下層更深，更易出現脈管侵犯[18]。

研究發現，CTNNB1、AXIN 等基因突變可導致Wnt/β-catenin 通路組成性激活，促進GA-FG 發生[19-20]。Nomura等[21]報道GA-FG 具有GNAS 突變（5/26 例），其中2 例同時存在GNAS、KRAS 突變。GNAS 突變可能是Wnt/β-catenin 信號通路激活的替代機制，KRAS 突變則激活ERK1/2-MARK 通路，促進腫瘤的發生[22]。劉蕾等[23]也發現，胃底腺腫瘤中GNAS 錯義突變（7/12 例），其中2 例GNAS、KRAS 同時發生錯義突變。Ueyama等[18]檢測GA-FG 中GNAS、CDKN2A突變共存，GA-FGM 中GNAS、PIK3CA 突變共存。本研究中2 例GA-FG 顯示GNAS 錯義突變，其中1 例同時發生GNAS 錯義突變和NCOR2 整碼插入變異，1 例同時發生GNAS、KMT2D 錯義突變。1 例GA-FGM顯示BRAF、TP53、KMT2A、ATM 錯義突變。

目前GA-FG 以內鏡黏膜下剝離術或內鏡下黏膜切除術治療為主，隨訪大多數患者無復發、無轉移，預后較好。對于浸潤黏膜下層＞500 μm 的病灶可聯合腹腔鏡和內鏡切除[24]。GA-FGM 與GA-FG 比較，更易出現脈管侵犯及淋巴結轉移，建議綜合評估后選擇合適手術方式。個別GA-FGM 因邊界和深度不易判斷，內鏡下切除存在切緣陽性可能，Uchida等[25]報道了1 例GA-FGM 患者因切緣陽性而追加外科手術。

胃底腺來源腺癌的鑒別診斷主要包括①GA-FG、GA-FGM 兩者的鑒別。②胃底腺腺瘤：由于歐美及日本診斷標準的不同，對其診斷一直存在爭論。Ueyama等[18]發現，胃底腺腺瘤和GA-FG 除腫瘤浸潤深度外，其余臨床病理、內鏡及分子生物學特征并沒有顯著差異，進一步支持胃底腺腺瘤是GA-FG 黏膜期的這一理論。③神經內分泌瘤：胃底腺來源腺癌和神經內分泌瘤均為低異型性腫瘤，但神經內分泌瘤多呈黃色且CgA、Syn、CD56 等陽性，可以明確鑒別。對于胃底腺腺瘤的診斷歸類、幽門螺桿菌是否參與了胃底腺腫瘤的發生發展、GA-FG 和GA-FGM 病理組織學特點、預后及治療差異等問題，還有待大宗數據的進一步研究。