急性中度呼吸衰竭經鼻高流量氧療治療失敗患者的影響因素

黃晟 俞隼 汪易嵐 許春陽

江蘇省蘇州大學附屬常熟醫院（常熟市第一人民醫院）重癥醫學科，江蘇常熟 215500

急性呼吸衰竭的發病人群主要是老年群體，發病急驟，患者多表現為呼吸急促、發紺、呼吸困難等[1-3]。目前主要通過吸氧、肺泡通氣等方式保持其呼吸道通暢、盡可能使其血氧水平保持正常。經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是在傳統吸氧治療的基礎上發展而來，最大吸氣流速能夠達到40～60 L/min，可在37℃下達到100%的濕化效果，現已廣泛應用于治療或預防拔管后呼吸衰竭的患者中[4]。安全有效地評估其病情嚴重程度、監測其病情變化對于臨床治療方案的制訂及預后都具有重要意義[5]。X 線、CT 等影像學檢查聯合呼吸循環指標在評估急性呼吸衰竭上效果較好，但X 線圖像質量欠佳，CT 屬于放射性檢查，輻射劑量較大，重復性差[6]。肺部超聲通過超聲探頭可在患者體表對肺部病情進行探查，能夠較為客觀、準確地體現肺部通氣功能變化，肺部超聲征象的變化往往早于呼吸循環指標的變化[7]。本研究對急性中度呼吸衰竭HFNC 治療失敗患者的肺部超聲、呼吸循環指標的變化及危險因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年1 月至9 月江蘇省常熟市第一人民醫院（蘇州大學附屬常熟醫院）收治的80 例急性中度呼吸衰竭患者作為研究對象。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》[8]中慢性阻塞性肺疾病的診斷標準；②入院時動脈血pH 為7.25～7.35，動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＞50 mmHg，處于急性中度Ⅱ型呼吸衰竭[8]。排除標準：①嚴重呼吸衰竭需要即刻進行氣管插管有創通氣：如呼吸頻率＞40 次/min，嚴重低氧血癥、嚴重呼吸性酸中毒、意識障礙等；②嚴重粒細胞減少癥（＜500/mm3）；③血流動力學不穩定、需要血管活性藥物維持；④需要禁忌插管或拒絕插管；⑤因氣胸、接受胸部手術、胸廓畸形、肥胖等原因無法獲得理想超聲圖像。本研究經江蘇省常熟市第一人民醫院倫理委員會批準（2021H3628）。

1.2 研究方法

1.2.1 HFNC 治療失敗的評價標準 所有患者接受HFNC 治療，由臨床醫師根據患者的病情發展和轉歸情況判斷HFNC 是否失敗，是否需要轉為無創或氣管插管，所有患者根據是否轉為無創或氣管插管分為HFNC 成功組和HFNC 失敗組。轉為無創或氣管插管指征如下[8]。（1）呼吸衰竭加重。至少滿足如下兩條：①呼吸頻率＞40 次/min；②呼吸肌疲勞未改善；③氣道分泌物增加；④pH＜7.25；⑤SpO2＜90%持續5 min。（2）血流動力學不穩定。SBP＜90mmHg，MAP＜65mmHg或者需要大劑量血管活性藥物：使用垂體后葉素、腎上腺素或使用多巴胺、多巴酚丁胺15 μg/（kg·min），去甲腎上腺素0.3 μg/（kg·min）。（3）神志進行性惡化。格拉斯哥昏迷量表評分＜12 分。

1.2.2 呼吸循環指標 收集所有患者在治療后24 h 的呼吸循環指標，包括pH、P/F（氧合指數，即動脈血氧分壓與氧濃度的比值（PaO2/FiO2）、PaCO2、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、ROX 指數[氧飽和度與氧濃度的比值，除以呼吸頻率（SpO2/FiO2÷RR）]。

1.2.3 肺部超聲檢查 收集所有患者在治療后24 h 的肺部超聲檢查結果。肺部超聲檢查方法：檢查儀器選擇邁瑞M9 超聲診斷儀（深圳邁瑞公司），探頭為腹部超聲探頭，頻率2～4 MH。收集治療后24 h 肺部超聲評分（lung ultrasound score，LUS）和膈肌活動度（diaphragm excursion，DE）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

所有患者均接受HFNC 治療，按照治療效果分為HFNC 成功組（43 例）和HFNC 失敗組（37 例）。HFNC成功組中男38 例，女5 例；年齡56～79 歲，平均（64.56±15.54）歲；高血壓12 例，糖尿病12 例，慢性腎功能不全4 例，惡性腫瘤2 例。HFNC 失敗組中男27例，女10 例；年齡61～81 歲，平均（69.92±12.72）歲；高血壓13 例，糖尿病9 例，慢性腎功能不全6 例，腦血管病1 例，惡性腫瘤4 例。兩組性別、年齡、既往病史比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組肺部超聲指標比較

HFNC 成功組LUS 評分低于HFNC 失敗組，DE 高于HFNC 失敗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肺部超聲指標比較（）

表1 兩組肺部超聲指標比較（）

注HFNC：經鼻高流量氧療；LUS：肺部超聲評分；DE：膈肌活動度

2.3 兩組呼吸、循環參數比較

兩組pH、P/F 和PaCO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。HFNC 成功組RR、MAP 水平低于HFNC失敗組，HR、ROX 指數高于HFNC 失敗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組呼吸、循環參數比較（）

表2 兩組呼吸、循環參數比較（）

注HFNC：經鼻高流量氧療；P/F：氧合指數；PaCO2：二氧化碳分壓；RR：呼吸頻率；HR：心率；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.4 急性中度呼吸衰竭患者HFNC 效果的logistic 回歸分析

以HFNC 治療失敗為因變量（成功=1，失敗=0），將表1～2 中差異有統計學意義（P＜0.05）的指標作為自變量，變量均為連續變量。結果顯示，RR、MAP、LUS 升高是HFNC 治療失敗的獨立危險因素（OR＞1，P＜0.05）；DE、HR、ROX 指數升高是HFNC 治療失敗的保護因素（OR＜1，P＜0.05）。見表3。

表3 急性中度呼吸衰竭患者HFNC 效果的logistic 回歸分析

3 討論

急性呼吸衰竭是臨床上常見的危急重癥，通常由COPD 急性加重、肺炎、心力衰竭等因素引起[9]。HFNC是臨床上治療急性呼吸衰竭的常用手段，能夠為患者提供持續穩定的高流量、加熱加濕的氧氣輸入，有效提升呼氣末容積，在極大程度上減少了吸氧對呼吸系統黏膜的損傷，促進黏膜纖毛清理能力的提升，進而有效改善上呼吸道阻力和肺順應性[10-11]。本研究中采用HFNC 對急性中度呼吸衰竭患者進行治療，80 例患者經HFNC 治療，有43 例患者氧合功能明顯改善，可成功改為鼻導管低流量吸氧；剩余37 例治療效果欠佳，病情有所進展，需改為有創機械通氣。

急性呼吸衰竭治療的關鍵在于科學有效地評估患者的病情發展和治療效果[12-13]，根據病情變化情況及時調整治療方案，對于改善其預后、提高生存率具有重要意義[14]。急性呼吸衰竭患者往往存在較為嚴重的肺部感染和肺功能損傷，通過實時監測其呼吸循環指標能夠較好地體現其病情發展和治療效果[15]。本研究比較HFNC 治療成功和失敗患者的呼吸循環功能，結果發現HFNC 成功的患者在治療24 h 的RR、MAP水平低于HFNC 失敗的患者，HR、ROX 指數高于HFNC失敗組。上述結果顯示，呼吸循環指標能夠較好地體現急性呼吸衰竭患者的病情變化和治療效果。

肺部超聲被認為是除胸部CT、X 線等影像學檢查外，又一個能夠準確反映肺部病情程度的有效檢查手段，同時具備無創、無放射性等優勢[16-18]。另外，肺部超聲的征象變化往往較氧和功能指標的變化更為敏感。既往研究顯示，肺部超聲在氣胸、胸腔積液和肺間質綜合征等疾病的臨床診斷和治療都具有重要意義[19]。本研究比較了HFNC 成功和失敗患者的肺部超聲結果，HFNC 成功組在治療24 h 的LUS 低于HFNC失敗組，DE 高于HFNC 失敗組，提示LUS 評分、DE在預測急性中度呼吸衰竭患者HFNC 治療效果上具有一定價值。分析原因，LUS 基于患者肺部通氣面積的喪失程度進行量化評分，具有較強的肺通氣改變體現預測在預測評估急性呼吸衰竭患者的病情程度、治療效果及預后具有一定的參考價值[20-22]。相關研究顯示，導致急性呼吸衰竭患者預后欠佳的主要原因是呼吸符合與呼吸肌做功能力失衡[23]，膈肌作為維持呼吸功能的主要肌肉，在自主呼吸中發揮重要作用，通過膈肌功能評價急性呼吸衰竭患者的病情、療效及預后也切實可行[24-25]。

為進一步明確呼吸循環指標和肺部超聲在評估急性呼吸衰竭患者HFNC 治療效果的臨床價值。本研究對部分呼吸循環指標和肺部超聲指標進行logistic回歸分析，結果顯示，RR、MAP、LUS 升高是HFNC 治療失敗的獨立危險因素，DE、HR、ROX 指數升高是HFNC 治療失敗的保護因素。借助呼吸循環指標、肺部超聲能夠較好地對急性中度呼吸衰竭患者的病情、治療效果及預后進行評估和預測。

綜上所述，HFNC 治療失敗時，肺部超聲和呼吸循環相關指標均會出現明顯變化，RR、MAP、LUS 升高是HFNC 治療失敗的危險因素，DE、HR、ROX 指數升高是保護因素。借助肺部超聲和呼吸循環相關參數可實時監測急性中度呼吸衰竭患者的病情嚴重程度及變化，能夠為及時評價HFNC 臨床療效及預后提供重要參考。