溫針灸治療寒凝血瘀型子宮腺肌病繼發性痛經的臨床效果

張雨桐 王仕林 孫遠征 楊東霞 孫妍

1.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸二科，黑龍江哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院婦二科，黑龍江哈爾濱 150001；4.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院治未病中心，黑龍江哈爾濱 150001

子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）是一種患者數量逐漸增多的婦科常見難愈疾病。高發年齡為30～50 歲，近幾年有年輕化的趨勢，影響育齡期婦女的自然妊娠或輔助妊娠[1]。臨床表現為月經量病理性增多、痛經且進行性加重、行經期延長等，其中繼發性痛經為主要癥狀，令患者產生經期恐懼。治療方面，西藥保守治療存在效果不理想等弊端，行子宮切除術會減少卵巢血供[2]，易致受術者喪失生育能力。中醫治療可以維護子宮、卵巢的完整形態及功能，且針灸治療效果好、安全性高，易被患者接受。故本研究采用中醫特色療法溫針灸治療寒凝血瘀型AM 患者，觀察該治療對其痛經、伴隨癥狀及生活質量的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至5 月于黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸二科、婦二科門診就診的52 例AM患者，采用隨機數字表法將其分為對照組和治療組，每組26 例。對照組年齡23～44 歲，平均（32.92±6.18）歲；病程20～57 個月，平均（36.84±8.33）個月。治療組年齡23～46 歲，平均（32.46±6.45）歲；病程20～60 個月，平均（37.03±9.15）個月。兩組病程、年齡等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會通過（[2022]K81 號），且患者及家屬均知情同意。

診斷標準：西醫符合《子宮內膜異位癥診治指南》[3]中AM 的診斷標準。癥狀：①經期腹痛；②月經量增多、經期天數增加。婦科檢查子宮增大。輔助檢查：糖類抗原125 升高。中醫：符合《中醫婦科學》[4]中寒凝血瘀型AM 的診斷標準。主癥：經前或經期小腹冷痛，拒按且得溫痛減。次癥：①經行量少，色紫暗有塊；②面白肢冷；③帶下量多清稀。舌：舌淡色紫暗。脈：脈沉遲而澀。上述主癥必需，次癥至少存在兩項，再結合舌脈可進行診斷。納入標準：①符合以上寒凝血瘀型AM診斷標準；②年齡在20～50 歲的痛經婦女；③痛經程度積分≤12 分；④2 分≤疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分≤6 分；⑤患者依從性好，能自愿獨立簽署知情同意書。排除標準：①月經周期不規律；②原發性痛經；③由其他疾病導致的繼發性痛經；④針灸不耐受或中藥過敏等。

1.2 治療方法

對照組：參照《中醫婦科臨床診療指南》[5]中寒凝血瘀型AM 治療方法，給予少腹逐瘀膠囊（東阿濟仁藥業有限公司，生產批號：Z20000085，規格：0.45g）治療，3 粒/次，3 次/d。治療組：在對照組的基礎上給予溫針灸治療，按照全國中醫藥“十三五”教材《經絡腧穴學》[6]，囑患者呈仰臥位休息10 min 后，選取雙側的子宮、地機、太沖、合谷、三陰交、血海。上述穴位進行常規消毒后，右手持安迪牌0.40 mm×40 mm 毫針（貴州安迪藥械有限公司，黔械注準20182270011），在相應穴位進針，進針15～30 mm，均直刺。三陰交穴行補法，其余穴行瀉法，諸穴均得氣后，在每根針灸針套一張自制帶小孔、半徑約1 cm 的圓形硬紙片，防止灰燼掉落，后在針柄上插一節半徑約0.5 cm、長度約1.5 cm的艾條（自制），點燃，溫針灸3 壯，留針30 min，1 次/d。兩組均于月經來潮的前7 d 開始治療，月經來潮停止，共治療7 d，此為1 個療程，治療3 個療程。針灸師具有醫師資質且均為同一針灸師治療。

1.3 療效判定標準

以《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中痛經相關部分為依據，擬定相關標準。痊愈：治療結束后痛經程度評分減少至0 分，臨床癥狀消失；顯效：治療后痛經程度評分減少50%～＜90%，臨床癥狀明顯改善；有效：治療后痛經程度評分減少30%～＜50%，臨床癥狀有所改善；無效：治療后痛經程度評分減少＜30%，臨床癥狀無改善。

1.4 觀察指標

①痛經程度積分標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，主癥（經期腹痛）記基礎分5 分，具有次癥（腹痛明顯、坐臥不寧、面色晄白、冷汗淋漓、需臥床、影響生活）各加記1 分，具有伴隨癥狀（腰部酸脹、肛門墜脹、惡心嘔吐、疼痛每增加一天）各加記0.5 分?？偡?～13 分，分數越高越重。②中醫癥候各項積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，主癥（疼痛程度、疼痛時間）記0、3、6、9 分，次癥（經量、經期、經色、帶下、形寒肢冷、大便溏瀉）記0、1、2、3 分?？偡?～36 分，分數越高越重。③VAS 評分[8]：患者按照經期疼痛程度選擇0～10 分刻度尺相應位置，若無痛標在“0”，痛經且難以忍受標在“10”，可精確到小數點后一位。④子宮內膜異位癥專用生存質量評價表[9]（endometriosis health profile-5，EHP-5）：該量表分別從行走、生活、情緒、他人看法、容貌焦慮5 個核心及工作、畏性交、不孕焦慮、治療效果、孩子關系、醫療專業6 個維度進行測評，共11 個條目，各項10 分，共110 分。1 分表示“從未”，10 分表示“總是”，評分越高表明質量越差。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行處理。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，不同時間點的測量采用重復測量方差分析；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療過程中脫落3 例，實際完成49 例。對照組納入25 例，治療組納入24 例。治療組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組不同時間點痛經程度積分、中醫癥候積分比較

整體分析發現兩組痛經程度積分、中醫癥候積分組間、時間比較及交互作用差異有統計學意義（P＜0.05）。組內比較：兩組治療后各時間點痛經程度積分、中醫癥候積分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組間比較：治療組各時間點痛經程度積分、中醫癥候積分均低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點痛經程度積分、中醫癥候積分比較（分，）

表2 兩組不同時間點痛經程度積分、中醫癥候積分比較（分，）

注與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療1 個月比較，bP＜0.05；與本組治療3 個月比較，cP＜0.05；與對照組同期比較，dP＜0.05

2.3 兩組治療前后VAS、EHP-5 評分比較

治療前，兩組VAS、EHP-5 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療3 個月后，兩組VAS、EHP-5評分均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后VAS、EHP-5 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后VAS、EHP-5 評分比較（分，）

注VAS：視覺模擬評分法；EHP-5：子宮內膜異位癥專用生存質量評價表

3 討論

流行病學認為AM 確切病因不明，但大體呈兩方面因素：一方面由于外傷致使子宮內膜受損內陷，子宮肌層被子宮內膜的腺體和間質入侵，被侵犯部位周圍肌層細胞代償性肥大和增生，從而產生病變[10]；另一方面，子宮內環境高雌孕激素會導致腺肌增生，而AM 多提示高水平雌孕激素刺激[11]。肥大的腺肌恰逢月經期內膜增厚導致宮內高壓，高壓環境迫使子宮壁出血、月經過多，迫使肌層收縮更劇烈，疼痛逐漸加重。近來，炎癥因子學說[12]也逐漸被認可，AM 患者內膜細胞中免疫因子的異常表達啟動了炎癥反應，破壞免疫平衡引發此病。祖國醫學認為瘀血是此病主要病理因素[13]，沖任胞宮受損導致“離經之血”久聚成瘀，致使機體氣血功能失和。東北寒冬日久，婦女經脈、胞宮易感寒，寒凝經脈胞宮，氣血運行不暢，不通則痛。結合地域和臨床實踐特點，得出寒凝血瘀型AM 在東北最為普遍。

本研究特色有二：一是采用溫針灸的治法達到活血化瘀，散寒止痛的功效。二是應用《靈樞·經脈》中“經絡所過，主治所及”“腧穴所過，主治所及”的原理。針刺肝經、脾經腧穴及子宮穴治療婦科系統疾病，針氣循經直達病所，療效較為顯著。

治法方面，少腹逐瘀膠囊由經方少腹逐瘀湯演化而來，其中當歸、蒲黃、赤芍、肉桂、五靈脂能溫陽補血化瘀，延胡索、小茴香、川芎能理氣活血止痛，搭配傳統針法溫針灸效果更佳。針刺治療AM 能有效調整神經內分泌，促進前列腺素及β-內啡肽釋放，緩解痙攣抑制宮縮，改善血液循環鎮痛[14]?！侗静輳男隆吩疲骸巴ㄊ?，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮……”表明艾葉燃燒可溫通經脈、逐瘀理血。一方面艾條燃燒會產生光熱輻射，作用于穴位可以提高免疫力。另一方面艾灸能夠調節孕激素和雌激素的水平，通過改善子宮微循環減輕局部血瘀，對經期腹痛有良好的改善作用[15-17]。兩者結合使艾灸的溫熱效應隨針身傳導，驅除寒邪，抗炎、降低神經興奮性、促進血液循環，從而改善痛經[18]。

選穴方面，足厥陰肝經經脈循行“環陰器，抵小腹”，選取肝經太沖穴，太沖穴同手陽明經合谷穴為“開四關”穴：足厥陰經多血少氣，手陽明經多氣多血，針刺兩穴陰陽雙調、調和氣血；有報道[19]指出針刺四關穴可以抑制脊角神經元細胞傳遞痛覺，調節神經遞質，有效緩解子宮痙攣疼痛。足太陰脾經經筋循行為“其直者，上循陰股……聚于陰器”，故選取了脾經地機穴、血海穴和三陰交穴。地機穴為陰經郄穴，調經止痛，治療急癥和血證；解剖學上地機穴所屬的脊髓節段和支配子宮的節段相近且地機穴為疼痛陽性反應點[20-23]，針刺調經止痛效果十分顯著。血海穴有雙向調節作用，補血活血；針刺血?？梢詢灮虑鹉X-垂體-卵巢調控系統，抑制前列腺素F2α 分泌[24]，從而鎮痛。三陰交穴為足三陰經交會穴，養肝理血；針刺三陰交穴可以調節大鼠平滑肌，同時抑制子宮內縮宮素與其受體結合，減輕子宮平滑肌的收縮程度，鎮痛止血[25-26]。子宮穴調經止帶、理氣和血；子宮穴所處部位皮下有脊神經T12-L1的分支[27]，而子宮由T11～L2和S2～S4脊髓節段支配，即針刺子宮穴可以治療子宮疾病。本研究顯示，溫針灸治療可緩解患者痛經程度、改善寒凝血瘀癥候及提高生存質量，從而減輕患者心理緊張度，促進疾病康復。

綜上，溫針灸針刺治療寒凝血瘀型AM 繼發性痛經效果明顯，可操作性高，值得臨床應用。后續的研究還需增加樣本容量和豐富客觀評價標準，進一步分析作用機制，證實功效。