時效性激勵對老年腦梗死后偏癱患者希望水平及康復(fù)鍛煉依從行為的影響

姚曉玲 陳 萍 夏磊

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇淮安 223300

腦梗死是因各種原因所致腦組織局部血液供應(yīng)障礙，造成腦組織缺血缺氧性病變。腦梗死發(fā)病群體主要以老年患者為主，存活患者偏癱等后遺癥發(fā)生率較高。三級康復(fù)治療有利于恢復(fù)老年腦梗死患者肢體運動的平衡與協(xié)調(diào)功能[1]，但康復(fù)鍛煉過程比較漫長，必須依賴患者康復(fù)鍛煉依從行為的養(yǎng)成[2]。老年腦梗死患者康復(fù)鍛煉隨意性較大[3]，同時存在焦慮及抑郁情緒，影響了患者對康復(fù)的希望[4]。希望水平低下是所有腦梗死偏癱患者的共同心理特征，是影響患者康復(fù)鍛煉依從行為的重要介質(zhì)[5]。康復(fù)過程中持續(xù)激勵對患者積極配合康復(fù)至關(guān)重要。激勵需求是人性需求的一種本能，時效性激勵選擇最佳的激勵時機，輔以行之有效的激勵方法，能激發(fā)患者自我潛能，提升自我管理能力[6-7]。既往研究證實了時效性激勵在各種慢性疾病中的有益作用[8]。本研究旨在分析時效性激勵在老年腦梗死后偏癱患者康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年7 月至2020 年8 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的老年腦梗死后偏癱患者106 例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，各53 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡60～72 歲；③病情穩(wěn)定；④能正常交流；⑤會使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因無法耐受康復(fù)訓(xùn)練自動中途退出；②隨訪資料缺失影響正常評估。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（20190510）。患者或家屬對本研究均知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

（1）兩組均給予患者三級康復(fù)鍛煉。首先進(jìn)行入組患者肌力測定，并參照文獻(xiàn)[10]編制《老年腦梗死后偏癱患者三級康復(fù)鍛煉手冊》。①第一級康復(fù)鍛煉：肌力＜3 分時由康復(fù)師及護(hù)士對患者行四肢被動活動，包括開展肢體擺放、體位轉(zhuǎn)換、翻身練習(xí)、患肢被動與主動訓(xùn)練等，30～45 min/次，1 次/d；②第二級康復(fù)訓(xùn)練：肌力=3 分，對患者進(jìn)行第一級康復(fù)訓(xùn)練，并指導(dǎo)患者進(jìn)行抗重力及抗阻力運動，如拿書、桌邊坐立等，每次運動總時間約20 min；③第三級康復(fù)訓(xùn)練：肌力＞3 分，在安全監(jiān)護(hù)狀態(tài)下，指導(dǎo)患者站立、床邊慢走遠(yuǎn)。（2）對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括發(fā)放健康教育手冊、集中講座、個體指導(dǎo)（每級康復(fù)訓(xùn)練前20～30 min）、心理干預(yù)（負(fù)性情緒的疏導(dǎo)）、營養(yǎng)支持、隨訪管理等。（3）試驗組聯(lián)合應(yīng)用時效性激勵干預(yù)。①情感激勵：動態(tài)分析患者康復(fù)鍛煉心理變化，實施個性化的干預(yù)策略。焦慮、抑郁者采用疏導(dǎo)及化解方法；畏難、恐懼者采用正性引導(dǎo)、心理暗示。積極與患者家屬進(jìn)行細(xì)致溝通，鼓勵家屬給予患者持續(xù)情感支持及生活支持，培養(yǎng)患者康復(fù)訓(xùn)練的希望水平。②目標(biāo)激勵：以康復(fù)鍛煉依從性為目標(biāo)靶點，以月為時間節(jié)點，設(shè)計老年腦梗死后偏癱患者康復(fù)鍛煉依從率目標(biāo)計劃，如要求3 個月內(nèi)康復(fù)鍛煉依從率達(dá)到90%。采用護(hù)士指導(dǎo)、微信教育、同伴支持、家屬監(jiān)督等方式，鼓勵患者努力達(dá)成康復(fù)鍛煉依從率。同時設(shè)計康復(fù)鍛煉依從率排行榜，每個月進(jìn)行評比，并公布于微信群中。③榜樣激勵：招募同伴支持者（康復(fù)鍛煉效果較好、語言表達(dá)能力強，且愿意分享自身康復(fù)經(jīng)驗幫助病友），在專人指導(dǎo)下，通過現(xiàn)場或微信語音分享自身康復(fù)經(jīng)驗或康復(fù)訓(xùn)練視頻（每名患者院內(nèi)接受現(xiàn)場同伴支持2 次，可與集中講座同時進(jìn)行，30～40min/次；出院后通過微信每月接受1 次）；每個月對康復(fù)鍛煉依從率的前3 名患者微信群內(nèi)點名表揚。④利益激勵：根據(jù)康復(fù)鍛煉依從性評估量表，專科護(hù)士繪制患者康復(fù)鍛煉依從曲線，每個月推送到微信群中。通過微信群，每周組織主題話題開展討論，每個月組織1 次康復(fù)鍛煉依從性效果評估。每個階段組織1 次集中活動（線下），引導(dǎo)患者開展與自身比較、與同伴比較），體會提高康復(fù)鍛煉依從行為給身體機能、生活質(zhì)量改善帶來的改變。

1.3 觀察指標(biāo)

①希望水平：干預(yù)前、隨訪6 個月，采用趙海平等[11]翻譯引進(jìn)的希望量表（Herfindahl-Hirschman index，HHI），含有對現(xiàn)實和未來的態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系、采用積極行動3 個維度，每個維度均為4 條目，每條目評分1～4 分，總分與希望水平呈正相關(guān)。量表Cronbach’s α=0.765。②康復(fù)鍛煉依從性：干預(yù)前（入院時）、隨訪6 個月，采用林蓓蕾等[12]腦卒中康復(fù)鍛煉依從性量表，身體鍛煉依從性維度為8 條目，鍛煉效果監(jiān)測依從性、主動尋求建議依從性為3 條目，每條目評分1～4 分。總分與康復(fù)鍛煉依從性呈正相關(guān)。量表Cronbach’s α=0.872。按實際評分百分比（實際得分/ 最高分×100%），分為①完全依從（＞75%）；②部分依從（50%～75%）；③不依從（＜50%）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、隨訪6 個月希望水平評分比較

試驗組脫落4 例，對照組脫落6 例。剔除脫落病例。干預(yù)前，兩組希望水平各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6 個月，兩組對現(xiàn)實和未來的態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系、采用積極行為、希望水平總分均高于干預(yù)前，且試驗組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前、隨訪6 個月希望水平評分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前、隨訪6 個月希望水平評分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組隨訪6 個月比較

2.2 兩組干預(yù)前、隨訪6 個月康復(fù)鍛煉依從行為比較

干預(yù)前，兩組康復(fù)鍛煉依從性各維度評分、依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6 個月，兩組身體鍛煉、鍛煉效果監(jiān)測、主動尋求建議、依從性總分高于干預(yù)前，且試驗組高于對照組（P＜0.05）；兩組康復(fù)鍛煉依從性優(yōu)于干預(yù)前，且試驗組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前、隨訪6 個月康復(fù)鍛煉依從行為比較

3 討論

腦梗死幸存患者中有相當(dāng)大的比例會遺留偏癱后遺癥[13-17]。老年人是腦梗死后偏癱高發(fā)人群，均伴有不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，康復(fù)鍛煉又是一個長期且專業(yè)的過程，隨意康復(fù)鍛煉會加劇患者的痛苦體驗，降低其依從性。中樞神經(jīng)可塑性較強，康復(fù)鍛煉能夠修復(fù)大腦受損神經(jīng)，重建受損腦組織的結(jié)構(gòu)和功能[18]。研究表明，34%～50%腦卒中偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練依從性表現(xiàn)為低水平[19-20]。三級康復(fù)鍛煉是各國腦卒中指南共同推薦的訓(xùn)練項目，有利于老年腦梗死患者康復(fù)預(yù)后。尋找有效的干預(yù)方法，提高腦卒中偏癱患者康復(fù)鍛煉依從行為尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，時效性激勵有助于促進(jìn)老年腦梗死后偏癱患者希望水平的養(yǎng)成，提高康復(fù)鍛煉依從行為，患者對未來更加積極，表現(xiàn)在希望水平總分高，且對待現(xiàn)實及未來的態(tài)度更加積極。后期隨訪發(fā)現(xiàn)，此類患者康復(fù)依從性總分更高，其康復(fù)依從率高達(dá)91.48%，這可能是時效性激勵能夠滿足腦梗死患者心理需求，形成正反饋作用，同時能為其他患者樹立榜樣，增強患者在康復(fù)鍛煉過程中的信心。馬斯洛需求層次理論認(rèn)為，人們需求包括缺陷需求（生理、安全、社交、尊重）、增長需求（自我實現(xiàn)），滿足不同層級的需求也是激勵個體行為的力量[21]。時效性激勵是一種“以人為本”的激勵形式，其實質(zhì)是通過外源性的正性行為來激發(fā)個體產(chǎn)生內(nèi)源性的動力。激勵干預(yù)有兩個原則，一是整體性，要求圍繞“激勵目標(biāo)”，制訂不同的激勵方案，貫穿于實現(xiàn)“激勵目標(biāo)”的全過程[22]；二是時效性，將整體“激勵目標(biāo)”分解為階段性“激勵目標(biāo)”，激勵方針因人而異、因時而異，以達(dá)成最大的激勵效價[23]。時效性激勵在最佳時機“雪中送炭”，具有“立竿見影”的效果[24-25]。

腦卒中偏癱患者康復(fù)鍛煉依從性有明顯的“低-高-低”拋物線特征，與心理狀態(tài)、康復(fù)鍛煉知識與技能缺失、有效的社會支持等因素有關(guān)[26]。對焦慮、抑郁、畏難、恐懼患者，給予不同形式的情感激勵，能化解疏導(dǎo)各種負(fù)性情緒，增強康復(fù)鍛煉心理原動力。圍繞“康復(fù)鍛煉依從性”設(shè)計總體目標(biāo)及階段性目標(biāo)，能給予患者完成目標(biāo)的路徑指引。同伴教育能借助示范效應(yīng)，帶動患者向良好行為學(xué)習(xí)[27]。本研究充分運用微信支持、同伴支持等干預(yù)手段，將背景及病情類似的患者組建成群，在一定程度上為患者提供了互助平臺，病友間積極交流分享經(jīng)驗，用真實案例進(jìn)行正向引導(dǎo)，有助于消除疾病所致的孤獨及焦慮抑郁情況。結(jié)果顯示，試驗組康復(fù)鍛煉依從性各維度及總分、康復(fù)鍛煉依從率高于對照組，王敏等[28]將時效性激勵干預(yù)應(yīng)用于64 例腦出血術(shù)后患者，王艷艷等[29]將時效性激勵護(hù)理應(yīng)用于40 例腦梗死患者中，也有相似結(jié)果。

綜上所述，時效性激勵應(yīng)用于老年腦梗死后偏癱患者康復(fù)鍛煉中干預(yù)中，能夠增強康復(fù)鍛煉的希望水平，促進(jìn)康復(fù)鍛煉依從行為的養(yǎng)成，對改善預(yù)后發(fā)揮積極效應(yīng)。