降鈣素原在危重癥患者呼吸機相關性肺炎早期診斷中的價值

代江波

（重慶市涪陵區人民醫院ICU 408000）

呼吸機相關性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是重癥監護病房危重癥患者機械通氣的常見并發癥[1]，其發生率為9%～70%，病死率高達20%～71%[2－3]。早期診斷VAP至關重要。本研究通過觀察危重癥患者降鈣素原（procalcitonin，PCT）與VAP之間的關系，了解危重癥患者PCT在VAP早期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月至2010年6月本院重癥監護病房行機械通氣的危重癥患者100例，分為VAP組及非VAP組，VAP組患者58例，于機械通氣過程中出現炎癥，其中男34例，女24例，年齡（62.23±9.76）歲，機械通氣時間（21.46±8.65）d。非VAP組42例，于機械通氣7 d后出現炎癥，其中男29例，女13例，年齡（62.45±14.62）歲，機械通氣時間（23.27±7.12）d。VAP組納入患者均符合Hunter診斷標準[4]：（1）體溫大于38.5℃；（2）白細胞計 數（white blood cell，WBC）升高（＞10×109／L）；（3）X線胸片示肺部出現新的浸潤性病變；（4）呼吸道出現大量膿性分泌物；（5）支氣管深部痰培養至少有1種致病菌生長。滿足以上任意5個條件中的4個即可診斷為VAP。兩組患者間年齡、性別、機械通氣時間、基礎疾病等方面比較差異無統計學意義。

1.2 指標檢測 檢測兩組患者于機械通氣前、后測定血清PCT、白細胞總數及晨時體溫，并行X線胸片檢查及支氣管深部痰細菌培養鑒定。采用半定量固相免疫測定法檢測血清PCT，PCT≥0.5μg／L為陽性。

1.3 統計學處理 應用SPSS10.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗和單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者機械通氣前、后各項炎癥指標見表1。

表1 兩組患者機械通氣前、后各項炎癥指標比較（±s）

表1 兩組患者機械通氣前、后各項炎癥指標比較（±s）

＊：P＜0.05，與非VAP組機械通氣后比較。

組別 時間 PCT（μg／L）WBC（×109／L） 體溫（℃）VAP組 機械通氣前0.26±0.04 5.25±1.85 36.1±1.90（n＝58） 機械通氣后 2.42±1.90＊13.2±5.10＊39.2±1.74＊非VAP組 機械通氣前 0.29±0.17 5.8±2.30 36.6±1.50（n＝42） 機械通氣后0.31±0.20 5.9±3.15 36.1±1.20

3 討 論

VAP是指應用機械通氣治療后48 h和停用機械通氣拔除人工氣道48 h內發生的肺實質感染性炎癥。依據其發生的時間可分為早發性VAP和晚發性VAP。研究發現，并發VAP的患者ICU住院時間和總住院時間明顯延長，住院費用明顯增加，病死率亦明顯增加[5]。目前，VAP的臨床診斷標準是參照中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷治療指南》（草案），該標準中的征象均缺乏特異性，至今臨床上也沒有真正實用的診斷VAP統一的標準，采用肺組織微生物學檢查聯合病理學診斷為目前最合理的診斷方法，但這種診斷方法首先要取得感染部位的肺組織，這種侵襲性操作限制了其在ICU內的使用。因此，目前VAP的臨床診斷仍然面臨著巨大的挑戰。

PCT是1975年被發現，首先于膿毒癥患者血清中檢測到的蛋白。PCT是降鈣素的前體，是由116個氨基酸組成的糖蛋白，正常生理狀況下，PCT主要由甲狀腺濾泡旁細胞產生且濃度低（＜0.1μg／mL）。病理情況下的產生機制不明確，有報道肝臟、外周血單核細胞或肺／腸的神經內分泌細胞是組織中PCT的來源，膿毒血癥時垂體是血液中PCT的來源[6]。近年來，PCT對于細菌感染的敏感、特異性及具有預兆性的診斷作用正逐步被認識[7]。不少研究顯示，血清PCT在呼吸機相關性肺炎中亦有早期診斷價值[8－10]。有研究表明，發生VAP后，VAP組PCT較非VAP組PCT明顯升高[11－12]。另外，以PCT≥0.5μg／L為陽性閾值，對VAP診斷的敏感性達85.3%，特異性74.1%，陽性預測值80.5%，陰性預測值80.0%[8]。研究顯示，在診斷VAP后第7天，如果PCT≥0.5μg／L，不良預后的靈敏度為90%，特異度為88%[13－14]，提示血清PCT亦可作為VAP患者預后判斷的指標。

本研究結果顯示，機械通氣前VAP組和非VAP組血清PCT水平、WBC及晨時體溫等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），而機械通氣后VAP組各炎癥指標較機械通氣前顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），結果與文獻[10]相似。以血清PCT≥0.5μg／L為陽性閾值，對VAP診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值和診斷正確率分別為91.52%、87.35%、86.74%、91.64%、87.57%，均明顯高于WBC及體溫的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值和診斷正確率，提示血清PCT預測VAP較WBC、體溫具有較高的準確性，更有助于VAP的診斷[15－16]。

綜上所述，血清PCT在危重癥患者VAP的早期診斷中較平時常用炎癥指標WBC、體溫有較高敏感性和特異性，及時監測血清PCT可能對VAP的早期診斷有指導意義。

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