曾意榮應用消腫方加減治療全膝關節置換術后下肢腫脹經驗

黃藝偉， 張海濤， 黎嘉澔， 李宜金， 陳錦倫 （指導：曾意榮）

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

隨著我國人口老齡化現象的加劇及關節外科的發展，人工關節置換手術在我國患者中的應用越來越廣。人工關節置換主要用于膝關節骨性關節炎、髖關節骨性關節炎和股骨頭壞死等諸多疾病。晚期膝骨性關節炎患者行全膝關節置換（TKA）術較普遍，手術之后患者的癥狀有顯著改善，但術后下肢腫脹是常見的并發癥[1]，可嚴重影響患者的生活質量。中醫學中并無關節置換術的相關記載，但根據術后患者的局部腫脹、疼痛等臨床表現，可將其歸屬“痹證”范疇。

目前西醫治療TKA術后下肢腫脹主要采用消炎、鎮痛、抗凝、脫水治療等措施。但對于頑固性水腫及慢性水腫，無論采用口服用藥還是注射用藥，西藥的消腫效果雖較滿意，但其不良反應也較多，尤其對于老年患者，如長期使用甘露醇能引起腎功能和水電解質平衡的紊亂；七葉皂苷鈉可導致靜脈炎等；低分子肝素、利伐沙班等抗凝藥物的應用僅僅對于預防靜脈血栓有效，而對其他原因如低蛋白血癥引起的水腫效果欠佳。目前對于TKA術后下肢腫脹的治療缺乏有效、系統、高級別循證醫學證據支持的治療方案。

有關中醫藥治療下肢腫脹的記載可見歷代中醫典籍。如《醫宗金鑒》[2]記載：“跌打損傷之證專從血論，而內損者多有瘀血，有瘀血者，宜攻利之”，認為治肢體腫脹，當用攻利之法；又如《金匱要略》[3]提出“血不利則為水”，認為下肢腫脹可由痰瘀互結所致。現代中醫在繼承先賢經驗的基礎上，針對骨傷科疾病術后的并發癥進行辨證論治，可提高術后患者的療效，減少不良反應，促進機體恢復[4-5]。

曾意榮教授是廣州中醫藥大學第一附屬醫院關節骨科主任，博士研究生導師，專科學術帶頭人。曾意榮教授從事醫療、教學、科研工作30余載，在采用中西醫結合治療骨傷科疾病方面較有建樹。針對TKA術后下肢腫脹患者，曾意榮教授基于《傷寒論》《醫林改錯》《世醫得效方》《血證論》等經典著作的理法方藥進行辨證論治，自擬經驗方“消腫方”治療TKA術后下肢腫脹，療效較顯著。現將曾意榮教授運用消腫方治療TKA術后肢體腫脹的經驗總結如下。

1 曾意榮對TKA術后肢體腫脹的中醫病機及治則的認識

現代醫學認為，TKA術后產生肢體腫脹的原因是多方面的，涉及炎癥反應、深靜脈血栓、低蛋白血癥、止血帶反應、淋巴回流障礙和隱性失血等[6-7]。TKA術后下肢腫脹的病理機制最初是由于手術后機體產生炎癥反應，炎癥反應出現后可導致各種炎癥因子的釋放，如白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等，均為臨床常見的炎癥因子，其中IL-6可介導其他炎癥因子的產生，IL-8可損傷組織細胞，TNFα可發揮免疫調節作用[8]。之后，機體通過蛋白酶類的釋放，對微循環產生影響，導致肢體腫脹。所以炎癥反應的核心是微循環系統的紊亂。此外，手術后纖維蛋白原大量滲出，蛋白質參與修復傷口消耗更多蛋白質，使人體出現低蛋白血癥，進一步引起血漿膠體滲透壓降低，最終導致組織腫脹。再者，手術后機體的各種負反饋調節的參與可加重水腫。如下丘腦-垂體系統可釋放多種激素，其中抗利尿激素可提高腎小管對水分的再吸收，致水分在體內潴留，使水腫加重。

《醫宗金鑒》[2]曰：“人之氣血周流不息，稍有壅滯，即作腫矣”；《黃帝內經》[9]有“形傷則腫”之說。故外傷之人，腫脹嚴重，色紫暗，刺痛，是為瘀血。手術和創傷屬外來傷害，二者作用于人體，可引起皮肉筋骨甚至內臟損傷，由表及里，引起局部氣血瘀滯，經絡不通，最終導致肢體腫脹。

曾意榮教授根據“形傷則腫”“不通則痛，不榮則痛”理論，認為TKA術后下肢腫脹的發生乃因外傷致皮肉筋骨血脈運行不暢，氣滯血瘀，不通則痛；同時，根據“諸濕腫滿，皆屬于脾”“肺為水之上源”，以及因行TKA術的患者多為老年人，認為TKA術后下肢腫脹患者的病機以氣滯血瘀、痰瘀互結、氣虛血瘀、肝腎虧虛為特點，處方用藥基于防己黃芪湯合桃紅四物湯加減，自擬消腫方治療TKA術后下肢腫脹。

2 曾意榮運用消腫方加減治療術后肢體腫脹

自擬消腫方由防己黃芪湯合桃紅四物湯加減而成，共由當歸、熟地黃、赤芍、川芎、桃仁、紅花、防己、黃芪、甘草、白術、牛膝、醋三棱、醋莪術等13味藥組成，該方具有養血益氣、活血化瘀、利水消腫、補益肝腎的作用。

現代藥理學研究發現，防己黃芪湯[10]具有抗炎作用，并且可以改善微循環，緩解關節腫脹。相關研究表明，桃紅四物湯[11]應用于全膝關節置換術后患者，可有效調節轉化生長因子β（TGF-β）信號通路，降低炎癥反應，促進腫脹消退和骨愈合，改善膝關節功能。唐榮霜等[12]研究發現，三棱具有抗血小板聚集、抗血栓、鎮痛的作用，莪術具有抗血小板聚集、增加血流量、抗炎等作用。Cao Y等[13]研究了川牛膝提取物及其有效部位對急性血瘀證模型大鼠的血液流變學及抗炎作用，并對其進行成分分析。結果表明，川牛膝提取物（CO）和川牛膝有效部位（ACO）對急性血瘀模型大鼠具有明顯的改善血液流變學和抗炎作用，活性成分cyasterone和chikusetsusaponinⅣ在體外具有明顯的抗炎、抗氧化和抗凝血作用。

臨床上，根據TKA術后下肢腫脹的病癥特點，可將其辨為氣滯血瘀型、痰瘀互結型、氣虛血瘀型等。曾意榮教授基于TKA術后肢體腫脹患者的臨床病癥特點，運用消腫方加減辨證治療TKA術后肢體腫脹患者。

2.1 氣滯血瘀型 氣滯血瘀型TKA術后下肢腫脹患者的病癥特點為：術肢多見瘀斑，痛有定處，刺痛拒按，舌質紫暗，或有瘀斑，脈多弦澀。TKA術后患者的肢體腫脹，多由于老年人肝腎不足，氣血虧虛，皮肉筋骨損傷，氣滯血瘀，血脈不通而致，屬本虛標實證。治療當標本同治，扶正祛邪。由于氣血虧虛，當以桃紅四物湯（桃仁、紅花、當歸、熟地黃、赤芍、川芎）為主，行補血活血之功；又因老年患者多肺脾氣虛，故采用防己黃芪湯（主要由防己、黃芪、甘草、白術組成）以益氣祛風、健脾利濕。防己黃芪湯以防己和黃芪為君，防己具有祛風除濕、利水消腫的作用，黃芪具有補氣健脾補肺、固表行水之功，二藥相合，祛風除濕不傷正，益氣固表不戀邪。白術為臣藥，補氣健脾燥濕，助黃芪補氣固表，又助防己祛濕利水。甘草益氣健脾和，調和諸藥。又因為術后創傷多氣滯血瘀或氣滯血結，故佐以醋三棱、醋莪術，破血行氣，消積止痛。莪術，辛苦溫，歸肝、脾經；三棱，辛苦平，歸肝、脾經。兩者經醋制后可用于祛瘀止痛。三棱偏于破血，莪術偏于破氣，二者為破血消癥的要藥。酌加牛膝引血下行，補益肝腎。

2.2 痰瘀互結型 痰瘀互結型TKA術后下肢腫脹患者的病癥特點為：患者體型多胖大，術肢周徑較大，局部青紫，痛有定處，刺痛拒按，脘腹痞悶，納呆，口膩口淡不渴，舌苔多膩，脈濡滑。行TKA手術的患者人群特征多肥胖[7]，體質量指數（BMI）較高，多屬中醫的痰濕體質。《血證論》[14]曰：“瘀血既久，化為痰水。”中醫學認為，津血同源，可相互資生、相互轉化。血行瘀滯，水液不行，則化生成痰。痰瘀互結之肢體腫脹，多頑疾，需辨痰之性質。《醫方集解》[15]曰：“治痰通用二陳。風痰加南星、白附、皂角、竹瀝；寒痰加半夏、姜汁；火痰加石膏、青黛；濕痰加蒼術、白術；燥痰加瓜蔞、杏仁；食痰加山楂、麥芽、神曲；老痰加枳實、海石、芒硝；氣痰加香附、枳殼；脅痰在皮里膜外加白芥子；四肢痰加竹瀝。”《丹溪心法》[16]曰：“善治痰者，不治痰而先治氣”。依據以上論述，治療痰瘀互結型TKA術后下肢腫脹患者可在消腫方的基礎上酌加祛痰和行氣類（木香、香附）中藥，消除生痰之源，以防微杜漸。

2.3 氣虛血瘀型 氣虛血瘀型TKA術后下肢腫脹患者的病癥特點為：術肢多隱隱作痛，局部青紫，痛處不移，面色淡白，神疲乏力，少氣懶言，舌淡紫有瘀點瘀斑，脈細澀無力。《景岳全書·血證》[17]曰：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛，痛則形強。人生所賴，唯斯而已。”氣屬陽，血屬陰，互根互用。《血證論·陰陽水火氣血論》[14]則提出：“運血者，即是氣。”氣是血液運行的推動力，氣行則血行，因而有“氣為血之帥”之說。TKA術后患者多為老年人，多氣血虧虛，加之TKA術中出血，氣隨血脫，進一步加重氣虛，無力推動血液運行，腫脹難以消退。曾意榮教授認為，治療氣虛血瘀型TKA術后下肢腫脹患者，需行補氣活血、消腫止痛之法，可在消腫方的基礎上，減醋三棱、醋莪術，加人參、白術，以及加大黃芪、白術的劑量。

3 病案舉例

患者林某，女，67歲。患者因“左側全膝關節置換術后1個月，下肢腫脹14 d”于2021年9月27日來我院門診就診。患者自訴1個月前因左膝嚴重骨關節炎行左側全膝關節置換（TKA），術后經抗炎、止血、止痛等常規術后處理后，現仍見下肢腫痛。刻下患者神志清楚，左膝術口疼痛可忍，按之有刺痛，術肢腫脹，夜晚加重，睡眠不佳。且平素痰多易咳，痰白清稀，喜食肥甘厚膩，睡眠可，大便稀溏，小便正常，否認其他病史。舌紫暗苔白膩，脈弦澀。體格檢查：跛行，雙膝關節無明顯畸形，局部膚溫正常，左膝可見一長約15 cm的疤痕，術口皮緣對合良好，無明顯滲血滲液，皮下有少量瘀斑。左膝稍腫脹，左側大腿周徑56.0 cm，小腿周徑37.5 cm；右側大腿周徑51.0 cm，小腿周徑32.0 cm。雙膝髕上囊壓痛（+），浮髕征（-），雙膝關節內外側間隙壓痛（+），雙膝內外側應力試驗、麥氏征、抽屜試驗均（-），右膝關節活動范圍為10°～120°，左膝關節活動范圍為5°～115°；雙下肢足趾皮膚感覺、血運、活動未見明顯異常。雙側全腿正側位+左側髕骨30°軸位置+右側髕骨30°軸位X線檢查結果示：左側全膝關節置換術后改變，右膝關節退行性骨關節病。

中醫診斷：左側全膝置換術后（痰瘀互結證）。西醫診斷：左側全膝關節置換術后。治法擬活血化瘀、理氣健脾化痰。處方以自擬消腫方加減，用藥如下：桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，熟地黃15 g，赤芍15 g，川芎15 g，牛膝20 g，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓6 g，白術10 g，防己10 g，木香10 g，甘草6 g，醋三棱5 g，醋莪術5 g。共處方7劑，水煎取汁約250 mL，分早晚2次服用。

2021年10月5日二診。患者服藥1周后，左下肢腫脹稍緩解，皮下瘀斑消失，左大腿周徑53.0 cm，左小腿周徑34.2 cm，稍感神疲乏力，食欲一般，睡眠可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細澀。處方在原一診方的基礎上減木香、醋三棱、醋莪術、半夏和陳皮，加黨參15 g、黃芪20 g，以增強補氣之功。1周后患者左下肢無明顯脹痛，左側大腿周徑52.3 cm，小腿周徑32.6 cm，無神疲乏力。

按：患者為老年女性，行左側TKA術后，左下肢腫脹，皮下稍有瘀斑，舌紫苔白膩，脈弦澀，平素痰多易咳，痰白清稀，喜食肥甘厚膩，大便稀溏，辨為痰瘀互結證。本病標本同治，以桃仁、紅花、當歸、熟地黃、赤芍、川芎養血活血。老年患者多肝腎不足，又下肢腫脹，加牛膝補益肝腎，引血下行；以半夏、陳皮、茯苓、白術等理氣健脾，燥濕化痰；醋三棱、醋莪術活血化瘀。治療1周后，患者癥狀明顯緩解，但神疲乏力，氣虛癥狀明顯，無明顯痰濕和血瘀癥狀，故去木香、醋三棱、醋莪術、半夏和陳皮，加黃芪、黨參增強補氣之功。繼續用藥1周以鞏固療效。