紅細胞壓積、紅細胞分布寬度與妊娠期高血壓疾病的相關性研究

周悅悅 龐義堅

妊娠期高血壓疾病是妊娠女性特有的、對母嬰健康均造成重大危害的嚴重產科并發癥，其占全部孕期并發癥的5%～10%，即在孕20 周后就開始發生的血壓升高，在分娩1 周后逐漸恢復，包括慢性高血壓合并妊娠、子癇、妊娠期高血壓、子癇前期和慢性高血壓并發子癇前期。該病起病隱匿，早期無典型的臨床表現，且多數患者病情兇險，如不能有效控制可導致產婦和胎兒死亡[1]。目前妊娠期高血壓疾病的原因和發生機制還沒有完全清楚，且對其檢查大多依賴于臨床和化驗技術指標，缺乏在孕早、中期進行可靠預測及早期診斷的方法，無法實現早期干預的目的[2]。但有關研究表明，妊娠期高血壓疾病患者可表現出多臟器功能異常癥候群，各臟器功能異常，并導致妊娠各血生化參數的改變[3]。國內外的研究成果也指出，紅細胞分布寬度（RDW）、紅細胞壓積（HCT）與妊娠期高血壓疾病的發展有關[4-5]。

1 HCT與妊娠期高血壓疾病

紅細胞壓積也叫紅細胞比容，縮寫為HCT，是指在一定量的抗凝全血中經過離心沉降試驗以后，測得下沉的人體紅細胞占全血的總體積比，它也是一種可以對紅細胞總量多少及其體積比做出反映的方法。HCT 也是反映血漿黏度變化的關鍵因素。在孕婦的正常生理狀態下，胎盤產生的一種調節激素作用于各種器官。對胎兒的泌尿、神經系統和心血管系統的功能加以調整，從而提高全血功能，以減少HCT、全血黏度[6]。孕婦處于高血壓狀態時，繼發的全身動靜脈痙攣增加了血液外周循環阻力，會引起缺血缺氧進而增加了紅細胞的代償性，血液黏度增加，從而引起全血黏度、血漿黏度和紅細胞體積的增加[7]。王晶等[8]發現，子癇前期孕婦的血漿黏度發生了顯著的上升，引起血液流速降低，從而導致人體供氧減少，同時身體的各個臟器都出現了缺血，從而導致紅細胞代償性地增加，從而導致了HCT 的增加，所以，HCT 也可以反映孕婦的供氧能力。林漢鋒[9]的研究表明，HCT 升高能迅速提高血漿黏度，HCT 減少則血漿黏度相應下降，因此HCT是衡量血液黏度的關鍵因素，這與Brun 等[10]的研究結論一致。臧琴波[11]的研究也證明，HCT 是能夠對血漿黏度產生作用的主要因子，孕婦的血漿黏度會因為HCT 的增多而升高，反之減少。劉瑩等[12]的研究表明由于HCT 的上升，高血壓的發病可能性增大，校正性別、年齡、血脂等因素外，其趨勢依然存在，提示HCT 與高血壓的患病風險獨立相關。王金鳳等[13]研究提出，子癇前期孕婦HCT 高于正常孕婦，正常輕度子癇前期孕婦的HCT 低于重度子癇前期孕婦，差異均有統計學意義。楊旭等[14]認為，HCT 對臨床診療妊娠期高血壓疾病及其發病嚴重程度均具有重要的臨床價值。強金萍等[15]指出，妊娠期高血壓的孕婦，因為體內不同激素的作用，激發了體內的紅細胞的生成，導致HCT 的改變。陳冠帥等[16]還分析出子癇前期孕婦HCT 增多，可能是由于毛細血管內皮細胞破壞，產生的白蛋白大量外漏，細胞間隙滲透力增加，從而導致大量毛細血管內液流出，而紅細胞由于分子數量相對較大，因此不易從組織間隙處進入細胞間隙，導致HCT 升高，這與徐蕾等[4]的研究基本一致。程敏等[17]認為HCT 下降是子癇前期病情好轉的血液流變學指標之一。

由此可見，HCT 與妊娠期高血壓疾病的相關機制可能與妊娠期高血壓疾病可致血液黏度增加、血管內皮損傷有關，但仍需大量研究證明。

2 RDW與妊娠期的關系

2.1 RDW 的病理生理意義 RDW 是循環血液中紅細胞體積異質性的量化參數，是衡量紅細胞大小形態一致度的客觀指標，比血液涂片測量更為真實、精確[18]。因為各個實驗室在測定RDW 的方式、儀器設備、實驗室標準及計算方式上存在一定差別，所以目前沒有統一的參照范圍，一般實驗室所采用的參照范圍為11%～14%，低于此參照區間的數值并無臨床意義，但血RDW 的增加說明血紅細胞體積大小不一樣，紅細胞體積差異也很大，提示某些病理性改變[19]。各種因素所導致的紅細胞合成不良，或反饋性的促使紅細胞生成素（EPO）的產生，進而使紅細胞的生成增加，特別是未成熟紅細胞大量分泌入血，從而導致循環紅細胞異質性增加，進而使RDW 增加。另外，由C 反應蛋白（CRP）及各類炎癥因子所引發的氧化應激障礙，可導致紅細胞骨架功能改變和組織功能障礙，紅細胞變形性下降，紅細胞破壞增加，最后表現為RDW 增大。據此可以推斷，由RDW 水平變化反映的成熟紅細胞形成功能障礙和紅細胞變形程度的異常可能參與一些病變發生途徑，因而對此類病變有預防和判斷的意義[20]。

2.2 RDW 與正常妊娠 孕期的病理生理變化可以直接或間接地影響RDW 的水平，從而導致正常妊娠者RDW 與正常人明顯不同，因此確立正常妊娠期間RDW 的參考范圍對病理妊娠者的識別必不可少。根據文獻[21]前瞻性研究計算出正常妊娠期RDW 的參考區間，懷孕早期、中期、晚期的RDW 第2.5 百分位數至第97.5 百分位數，均呈現隨妊娠孕周數增大而上升的趨勢。同時，正常女性的RDW 中位數也顯著小于已懷孕者。有研究表明，在正常孕婦中，RDW 自懷孕34 周至臨產后明顯增加，但懷孕16～34 周或產后7 d 無明顯改變[22]。但是，Amah-Tariah 等[23]對健康尼日利亞女性的RDW 開展前瞻性研究，證明了RDW 的妊娠早期、中期、晚期變化無統計學意義。鑒于上述研究結論的不統一，未來需大量前瞻性研究來確立各種患者的懷孕時間及RDW 參考范圍。

2.3 RDW 與妊娠期高血壓疾病的關系 雖然RDW與高血壓患者的嚴重程度和發展的關聯性在非懷孕人群中已進行了相應的研究，但目前在正常妊娠中的研究成果尚少，且結論也尚不統一。Abdullahi等[24]研究表明，RDW 在子癇前期和正常對照組中差異無統計學意義，在輕度子癇前期與重度子癇前期中的差異也無統計學意義。Kurt 等[25]的調查表明，在子癇前期組妊娠者分娩期的RDW 含量顯著超過正常妊娠組，說明了RDW 與子癇前期的嚴重程度有關。Yilmaz 等[26]對土耳其當地懷孕晚期子癇前期孕婦與正常孕婦進行比較分析，發現子癇前期組RDW 平均值較對照組明顯增大，并表明重度子癇前期組的RDW 平均值明顯大于輕度子癇前期組。然而，之后又有一項病例對照研究表明，重度子癇前期組的懷孕早期RDW 中位數明顯大于對照組和輕度子癇前期組，但輕度子癇前期組與對照組的RDW 平均值差異并無統計學意義[27]。從而推測從懷孕早期的RDW 升高可以預測重度子癇前期，但RDW 值似乎和子癇前期的嚴重程度無關[28]。

有研究人員對根據RDW 預測子癇前期的截斷值也做出了研究。對RDW 進行了系統分析，結果表明RDW 在重度子癇的前期組顯著超過正常組，而且RDW 與平均動脈壓呈現正向相關性[29]。許超等[30]回顧性分析妊娠期高血壓疾病和健康孕婦，發現不同組別在不同孕周（第20、24、28 周）的RDW 差異均有統計學意義，而相同組別在不同妊娠周的RDW 差異均無統計學意義，并采用logistic回歸研究表明RDW 也是妊娠期高血壓疾病的主要風險因子，且RDW 對妊娠期高血壓疾病具有預測意義。而且，Yucel 等[31]對土耳其伊斯坦布爾地區的試驗結果進行了回顧性隊列分析后顯示，重度子癇前期患者的紅細胞分度寬度明顯高于正常妊娠組。

現對于RDW 與妊娠期高血壓疾病相互作用可能發生機制的探討尚缺乏。Buyukkaya 等[32]通過—項前瞻性隨機對照試驗表明高血壓患者的RDW 及血清超敏C 反應蛋白水平均高于血壓正常者，而且血清超敏C 反應蛋白與RDW 呈顯著正相關，推斷RDW 與患者高血壓癥狀的關聯性或許與炎癥過度激活有關。然而，陳春紅[33]的研究結果顯示，子癇前期組孕婦的白細胞計數高于對照組，且白細胞計數是子癇前期發生的獨立危險因素。Kurt 等[25]研究表明，子癇前期患者在分娩前的血清CRP 和白細胞計數均顯著高于一般孕婦組，而嚴重子癇前期組比輕度子癇前期組的增加程度更為顯著，其中CRP 水平和RDW 呈現正相關，因此推測RDW 可能和子癇前期患者的機體炎癥過度活躍有關。而子癇前期孕婦血漿中顯著增加的腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6 等炎癥細胞因子，一方面也可通過促進超敏C 反應蛋白的形成，而導致紅細胞骨架結構發生變化和紅細胞變形性能的下降，從而引起RDW 水平增加；另一方面，通過影響鐵代謝和促進紅細胞的破壞，而控制了腎臟和肝中促紅細胞生成素基因的轉錄和骨髓紅系祖細胞對促紅細胞生成素的高度敏感，因而控制了紅細胞成熟，繼而大量尚未發育的紅細胞進入循環系統，循環中尚未發育紅細胞比率的上升，進而導致了RDW 水平的上升。據此推斷，RDW 水平所反映的紅細胞形成變異和紅細胞變形性改變可以參與妊娠期高血壓疾病的發生過程。

3 小結

綜上所述，目前對于RDW、HCT 和妊娠期高血壓疾病的調查顯示，HCT、RDW 在妊娠期高血壓疾病中水平增高，與妊娠期高血壓疾病的嚴重程度有關，對妊娠期高血壓疾病及其嚴重性的預測也具有一定的價值[34]。妊娠期RDW 水平變化與妊娠期高血壓疾病的相關性可能源于炎癥過程中炎癥機制對紅細胞生成及變形能力的影響。HCT 與妊娠期高血壓之間的關系與其血漿黏度上升、毛細血管內皮功能受損等相關，且兩者均來源于血常規，方便易得且價格低廉。不過，也可能因為其檢測手段相對廉價，目前的研究成果還只是局限于不成熟領域中的小樣本、回顧性實驗結果，其臨床應用還必須借助更高質量的前瞻性研究成果。