頸部推拿后中風病案1 例及對頸部推拿禁忌的思考

★ 劉娟娟 程紹民 陳新 熊英瓊（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.南昌大學第一附屬醫院神經內科 南昌 330006）

隨著社會發展以及人們對健康的重視，各種保健方式越來越普及，推拿治療廣泛應用，并以其簡、便、驗、廉的特性被廣大群眾所接受。然而推拿手法不恰當或技巧掌握不當，適應癥不明確，誤用濫用都可能導致不良后果的發生。推拿不當可造成骨折、皮膚擦傷、筋膜損傷、內傷出血、癱瘓甚至死亡等嚴重后果，給個人、家庭及社會造成嚴重損失，故而應謹慎對待推拿治療，合理規范應用推拿防治疾病。

1 病歷

患者李某，男，28 歲，于2019 年12 月22 日因“突發言語不清伴陣發性右上肢麻木乏力3.5 h”前來就診。因自覺落枕，頸項酸痛5 d，一直不得緩解，遂于下午3 時在盲人按摩店按摩45 min，當時自覺盲人按摩師力道奇大，疼痛難忍，按摩結束后頸項酸痛稍好轉，下午6∶30 左右突發言語不清，說話含糊、遲緩，伴頭暈頭痛，右側臉部麻木，右上肢麻木無力，表現為右手持物不穩，右上肢體麻木乏力癥狀1～2 min 自行緩解，大約每30 min 發作一次，每次持續1～2 min，無惡心嘔吐，無發熱，遂于當晚10 時來我院就診，平素健康狀況良好。查體：T 為36.1 ℃，P 為109 次/min，R 為20 次/min，BP 為150/99 mm Hg，神志清楚，口齒含糊，右側鼻唇溝變淺，伸舌輕度右偏。四肢肌力肌張力正常，腱反射正常引出，雙側深淺感覺正常。NIHSS 評分：4 分（面癱1 分，語言2 分，構音障礙1 分）；mRS評分：0 分；洼田飲水試驗：1 級。入院后完善相關輔助檢查。EGC：（1）竇性心律；（2）ST 段抬高。頭顱+頸部CTA：（1）左側頸內動脈閉塞，未見顯示；（2）右側大腦前動脈A1 段纖細。頭顱MRI：（1）左側額葉異常信號，考慮感染性病變，建議進一步檢查；（2）左側頸內動脈顱內段未見明確顯示，請結合臨床；（3）頸內MRA 未見明顯異常。結合病史及輔助檢查，初步診斷：大腦動脈閉塞或狹窄引起的腦梗死。患者病程在靜脈溶栓時間窗內，有頸項酸痛史、按摩史，告知患者溶栓獲益及風險，患者考慮后拒絕溶栓治療，立即予以抗血小板、穩定斑塊、改善循環，營養腦細胞等對癥支持治療，患者第二天一早醒來病情加重，精神狀態欠佳，口齒含糊，言語不能，右側肢體持續麻木無力，雙側額紋對稱，右側鼻唇溝較淺，伸舌右偏，頸軟，無抵抗，四肢肌張力正常，左側肢體肌力5 級，右側上肢肌力2+級，右側下肢肌力4-級，腱反射正常，復查頭顱MRI：（1）左側大腦半球大面積急性梗塞；（2）頭顱SWI 腦實質內未見明顯出血灶。彩超示：左側頸內動脈起始部后壁低回聲物，結合病史考慮動脈夾層合并壁內血栓可能性大。修正診斷：（1）頸動脈閉塞腦梗死（左側）；（2）大面積腦梗死（左側大腦半球）；（3）頸動脈夾層（左側）。治療上立即加用小分子肝素抗凝治療，經過25 d 治療，患者病情好轉，精神狀態可，言語障礙有所改善，可簡單發音，四肢肌力5 級，予以出院。

2 討論

2.1 頸動脈夾層概述

頸動脈夾層（carotid artery dissection，CAD）是指頸動脈管壁分層，形成壁內血腫或壁內假腔，可引起管腔狹窄或血栓，是青年卒中的常見病因之一。CAD 導致中風較少見，占所有缺血性中風的2%～2.5%，但在年輕人中占所有缺血性中風的10%～25%［1］。CAD 的發病機制目前尚不完全清楚，運動外傷［2］、感染、季節性血壓改變［3］、頸部輕微損傷［4］、遺傳因素［5］、纖維肌性發育不良［6］、早期的免疫調節、脂質代謝紊亂［7］、血管內治療［8］、妊娠婦女［9］等均可能與CAD 的發生有關。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前診斷CAD 的金標準［10］，如高分辨磁共振血管造影（magnetic resonance angiogram，MRA）可供臨床上作為CAD 診斷手段［11］，計算機斷層血管造影（CTA）在CAD 的檢測方面有良好的表現［12］，超聲檢測對CAD 的檢測亦有良好檢出率［13］。有研究利用超聲檢查診斷CAD 總符合率達到53.57%～75.00%［14］，可建議首選其作為評價CAD 的最初篩查手段。各種檢查手段都各有優缺點， DSA 仍然是診斷CAD 的金標準，但具有有創、費用高昂等缺點。CTA、MRA 及血管超聲檢查相對價廉、無創、檢查方便，但假陰性率稍高。目前尚無評估CAD 的單一金標準，對于頸部不適可疑CAD 患者，可先予以超聲或MRA 進行初步評估，如有可疑可進一步行CTA 甚至DSA 以進一步明確診斷，應結合患者個體實際情況選擇合適檢查方案。目前治療上對CAD 主要包括抗栓治療（抗凝、抗血小板），血管內介入治療和外科手術治療。最新研究指出抗凝治療和抗血小板治療對CAD 患者有長期獲益，二者之間在治療結果中沒有顯著差異［2］。血管內治療較藥物治療更有效果，成功率更高［15-16］。外科手術可通過動脈夾層矯治、閉塞側頸動脈人工血管置換等手術對CAD 進行治療［17］。目前，尚無證據表明何種治療手段為該病的最佳治療方法，應根據患者個體自身情況和病情，合理選擇治療方式，治療及時，預后大多良好［18］。盡管CAD 的復發率很低，但仍然應當告知患者CAD 的危險因素，定期復查，以防止復發帶來的嚴重后果［19］。

2.2 頸部推拿與CAD

推拿是指以中醫基礎理論為指導，運用推拿手法或推拿工具作用于患者體表，通過調節機體自身的功能活動，達到防治疾病的目的，屬中醫臨床外治法的范疇。從古至今，推拿一直是人們治病防病、調理身體和保健的主要手段之一［20］，防治疾病的記載不勝枚舉，一直深受廣大群眾的喜愛。當人們出現頸部不適感，常會尋求頸部推拿治療以緩解不適，或有甚者無不適，也會選擇推拿手法以放松身體，緩解壓力。當發生CAD 時，常伴有嚴重頭頸部疼痛，疼痛常不尋常、持續性，也可無癥狀。頸動脈撕裂引起的疼痛常常沿著頸側擴散，向上延伸至眼外眥，椎動脈撕裂的感覺就像是尖銳的東西卡在顱底中［21］。CAD 的最常見癥狀是單側頭頸部疼痛［13］。年輕人頸部推拿治療后常伴隨CAD 發生［22］。德國一項回顧性實驗中，CAD 患者中風發病前30 天內接受頸部推拿治療的比例（21.3%）是非CAD 患者中接受頸部推拿治療的比例（10.6%）的2 倍［23］。CAD 的發病率雖低，但卻是頸部推拿的嚴重并發癥［24］，其發生機制尚不明確，不能確定CAD 的發生是由頸部推拿過程中不當手法造成，還是本身就已經發生CAD 導致不適感而尋求的推拿治療［21-22,25］。因此頸部推拿與CAD 常相伴發生，卻無法確定兩者的因果關系。

2.3 頸部推拿的禁忌

頸部推拿患者CAD 的發生率總體較低，但機制不明確，因果關系不清，因此應謹慎對待有頸部疼痛、頭疼、心血管疾病風險的人群，考慮到CAD及其風險，就診時首先行血管超聲、MRA、CTA或DSA 檢查，以明確是否已經有CAD 發生。若有，積極治療，絕對禁忌行頸部推拿治療；若無，可考慮推拿治療以緩解癥狀。正規恰當的頸部推拿手法治療并不會增加CAD 的風險［21］，不規范的頸部推拿可能會造成CAD 的發生。然而推拿治療門檻較低，只學習了幾種手法而缺乏系統的醫學知識就盲目給人推拿，推拿適應癥雖廣，但也有其禁忌及注意事項，沒有嚴格掌握推拿手法、技巧、力道、適應癥及禁忌癥很容易造成醫療事故，因此須謹慎對待推拿手法治療，前往有資質的正規醫療機構就診。也要提高專業人員對CAD 的認識及其危害，治療前要完善相關影像學檢查，排除其他危險因素可能，在中醫基礎理論的指導下辨證施治，因時、因地、因人制宜，采用不同手法、不同力度，作用于不同人的不同部位，以達到治病救人，強身健體的目的。