結核性心包炎合并心包結核瘤一例

王彥斌 劉純純 郝文嘉 古穎春

結核性心包炎是發展中國家心包疾病的主要病因，也是重癥結核病之一，占心包疾病的40%～66%[1]，在歐洲和北美占所有心包疾病的比例低于5%[2]。高達30%的患者可進展為縮窄性心包炎，且多見于青年男性[3]，但國內外罕見有伴發巨大心包結核瘤的報道。青島市胸科醫院收治了1例結核性心包炎患兒，診療過程中出現前縱隔占位曾疑診為胸腺瘤，最終術后確診為結核性心包炎伴發心包結核瘤。現將診治過程報道如下，以供臨床參考。

臨床資料

患兒，男，13歲，主訴“發熱、咳嗽1周”，于2020年8月18日就診于當地某三甲醫院，1周前患兒無明顯誘因出現反復發熱，體溫最高40.2 ℃，發熱無明顯規律性，伴有咳嗽、胸痛無痰，無喘憋、胸悶、心悸，無頭痛、腹瀉，胸部CT檢查發現大量心包積液(圖1)，雙肺無異常，血常規顯示：白細胞計數為2.98×109/L,中性粒細胞百分比為75.5%，血紅蛋白為94 g/L, 血紅細胞沉降率為80 mm/1 h, C反應蛋白為7.67 mg/L,降鈣素原為0.74 ng/L。臨床診斷急性心包炎(感染性？)，給予頭孢曲松針劑2.0 g/次，1次/d，同時行超聲引導心包穿刺置管引流術，引流出淡紅色液體700 ml；心包積液常規檢查：李凡他試驗弱陽性，白細胞計數為2.03×109/L、單核細胞百分比為79.1%、多核細胞百分比為20.9%；心包積液生化：腺苷脫氨酶為83.1 U/L、總蛋白為52.54 g/L、葡萄糖為1.05 mmol/L、乳酸脫氫酶為1311.9 U/L；心包積液結核分枝桿菌核酸檢測陽性；血清結核抗體陽性。血清抗EB病毒衣殼抗原IgM抗體、抗EBV核抗原IgG抗體、抗EBV早期抗IgG抗體均正常，免疫球蛋白E、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M補體C3、補體C4均正常。結合患兒病史及相關輔助檢查考慮結核性心包炎，建議轉入專科醫院進行抗結核治療，遂于2020年8月24日轉入青島市胸科醫院結核科。

入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏96次/min，呼吸頻率21次/min，血壓110/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患兒貧血貌，淺表淋巴結未觸及腫大，瞼結膜蒼白，鼻翼無煽動，無張口呼吸，口唇蒼白，無紫紺，頸靜脈無充盈、怒張，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓發育無異常，雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心前區無隆起，劍突下可見一引流管；心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內1 cm，無抬舉性心尖搏動及心包摩擦感，各瓣膜區未觸及震顫，叩診心界不大，聽診心率為96次/min，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音；未觸及明顯外周血管征，腹部查體無異常，未見杵狀指趾，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：白細胞計數為10.6×109/L、血紅蛋白為96 g/L; 谷氨酸氨基轉移酶為64 U/L、谷氨酰轉肽酶為88 U/L，腎功能未見異常；心包積液濃縮集菌抗酸染色陰性，利福平耐藥基因檢測陰性，結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性，心包積液脫落細胞檢查未見異常。診斷為結核性心包炎。給予抗結核H-R-Z-E(H:異煙肼片,0.3 g/次,1次/d；R:利福平膠囊,0.6 g/次,1次/d；Z:吡嗪酰胺片,0.75 g/次，2次/d；E:乙胺丁醇片,1.0 g/次,1次/d)四聯方案口服治療；并給予醋酸潑尼松龍(30 mg/次，1次/d，口服)以減少積液滲出，降低縮窄性心包炎發生率。治療6 d后，心包引流管未見液體引出，心臟超聲檢查顯示左室舒張功能減退，心包增厚并有少量積液；于2020年8月30日拔出心包引流管，繼續服用抗結核藥物及醋酸潑尼松龍治療(每周逐漸減量5 mg，直至停用)，1周后患兒病情好轉出院。2020年9月21日心臟超聲檢查提示心包腔內見低密度回聲滲出物，壁層心包厚度約0.4 cm，結合病史考慮縮窄性心包炎早期改變(圖2)，患兒無明顯胸悶憋氣，無腹脹，雙下肢無水腫，醋酸潑尼松龍已減為10 mg/次，1次/d。2020年10月 16日復查心臟超聲提示壁層心包增厚，厚度約0.4 cm，心包積液培養提示結核分枝桿菌生長無耐藥，醋酸潑尼松已停用。2020年12月20日復查，心臟超聲提示心包腔無積液，心底部見局限性實性團塊(圖3)，壓迫主肺動脈，致主肺動脈狹窄(內徑約1.0 cm)，不排除縱隔內占位，心底部心包占位性病變？心包積液后包裹性炎性機化物形成？建議行胸部增強CT檢查，患兒家長拒絕。由于患兒有結核性心包炎病史，考慮心底部心包占位性病變(結核性可能)，繼續原方案抗結核治療2周；再次復查心臟超聲，心底部占位無好轉。

2021年1月18日患兒轉入北京某三甲醫院，心臟超聲提示主肺動脈左前方可見一低回聲團塊影，主肺動脈受壓變形，無心包積液，考慮縱隔內占位。1月20日胸部增強CT掃描顯示前縱隔稍混雜密度影，形態不規則，局部邊界欠清(圖4)，考慮胸腺瘤(惡性不除外)；病變由頭臂干及左側頸總動脈細小分枝供血，與升主動脈及主肺動脈關系密切。兩肺門及縱隔淋巴結未見明顯腫大。1月24日行18F-氟脫氧葡萄糖(FDG)正電子發射斷層掃描(PET-CT)檢查，顯示前縱隔區放射性攝取增高的軟組織密度腫物(圖5～10)，前縱隔胸腺區代謝增高腫物，惡性病變可能性大；其余部位未見明確代謝異常增高病灶。

2021年1月28日在體外循環下行手術：見胸腺組織增生、與心包粘連緊密給予切除；打開心包見腔內粘連，腫物位于主動脈根部及右室流出道，部分位于縱隔，質地硬、內包裹有干酪樣物；切除大部分腫物組織及部分心包前壁及側壁。2月5日病理結果顯示：纖維結締組織中見大片上皮樣肉芽腫伴多核巨細胞反應及壞死，周邊可見胸腺組織；特殊染色結果：PAS染色陰性、六胺銀陰性、抗酸桿菌染色陰性不除外結核病；胸腺組織病理未見特殊。本例患兒最終經病史及術后病理考慮為結核性心包炎合并心包結核瘤(圖11)。

術后繼續給予抗結核H-R-Z-E四聯方案治療；術后1個月復查，胸部增強CT掃描顯示心影大小正常、形態未見特殊，心臟超聲顯示心臟結構、血流無異常。左室側壁局部心包回聲增強。心包部分切除術后，停用吡嗪酰胺繼續服用H-R-E方案抗結核治療。隨訪至2021年11月患兒心臟超聲檢查未再見心包積液。

討 論

結核性心包炎在發展中國家占肺外結核的1%～2%[4]。我國結核性心包炎約占心包疾病的21.3%～35.8%[5]。常見的傳播途徑：(1)結核分枝桿菌通過淋巴管逆流播散；(2)鄰近器官結核病灶直接蔓延；(3)血行播散而來。結核性心包炎也可以表現為孤立的肺外形式，考慮先前結核分枝桿菌感染的重新激活而沒有明顯的原發部位[6]，臨床表現無特異性，咳嗽、呼吸困難和胸痛是最常見癥狀，急性期可有發熱。

一般來說，結核性心包炎進展緩慢，以非血性滲出液為主；但部分患者病情進展迅速，表現為血性滲出液，可能伴有明顯的炎性反應和損傷，容易導致縮窄性心包炎[7]。縮窄性心包炎是慢性炎癥導致心包纖維增生、粘連融合以致鈣化，一般需要半年乃至數年；但少數患者在發病數月甚至1個月內即形成縮窄性心包炎，一般將3個月內即發生縮窄的結核性心包炎稱為快速進展型結核性心包炎[8]。快速進展型結核性心包炎往往病情較重，由于縮窄形成快，抗結核藥物往往不能充分抑制住結核分枝桿菌生長。本例患兒抗結核治療1個月余，心臟超聲提示心包縮窄早期改變，符合快速進展型結核性心包炎。

結核性心包炎雖然容易導致縮窄性心包炎，但罕見伴發心包結核瘤的病例報道。有文獻報道，對100例結核病患者進行尸檢，僅有不到0.3%發現患有心臟結核瘤，孤立的心臟結核瘤非常罕見[9]。本例患兒心包積液在積極引流、規律服用抗結核藥物治療4個月后，仍出現前縱隔占位，曾疑診為胸腺瘤；最終經術后病理證實為結核性心包炎合并心包結核瘤，實屬罕見。

前縱隔位于胸骨體與心包前壁之間狹窄區域，50%的縱隔腫塊位于此處，最常見的是胸腺瘤，位于縱隔心底端心臟與大血管交匯處約占20%，并與心包密切相關[10-11]。本例患兒結核性心包積液合并的心包結核瘤曾疑診為胸腺瘤，因與心包粘連緊密，常規檢查手段不易明確具體部位。胸腺瘤主要見于40歲以上的成人，罕見于兒童，占所有兒童縱隔腫瘤的比例低于1%。早期多無典型臨床表現，逐漸增大后會壓迫周圍組織，嚴重的可能導致患者死亡[12]。CT為早期前縱隔病變的診斷提供了幫助，但由于觀察心包組織的特征有限，并且心包與胸腺密切相關，導致難以區分病變的具體位置，當考慮惡性病變時，手術是首選治療方法。PET-CT在惡性腫瘤診斷成像方面具有優勢，但也無法準確區分腫塊型結核和惡性腫瘤；因為活動性結核病和惡性腫瘤均需要大量的葡萄糖作為能量底物，常能增加18F-FDG的攝取而在PET-CT圖像上呈現為高代謝病灶[13]。心臟超聲有助于評估心包腫塊位置及對血流動力學影響，但圖像質量往往由于心包膜的增厚而降低，不能幫助區分心臟結核瘤和其他腫瘤。

本例患兒心包積液經過充分引流，抗結核治療中發現前縱隔腫物，行胸部強化CT、PET-CT、超聲檢查仍無法明確腫物的位置、性質，通過手術明確了腫物的位置，病理檢查提示纖維結締組織中見大片上皮樣肉芽腫伴多核巨細胞反應及壞死，明確了腫物的性質。與現有一定研究基礎的胸膜結核瘤臨床演變過程和病理改變一致，推測結核性心包炎合并心包結核瘤的改變。

結核性心包炎合并心包結核瘤改變，考慮可能與以下因素有關：(1)血性心包滲出液因應用抗結核藥物及糖皮質激素治療而被較快吸收導致炎癥蛋白質的大量沉積，纖維蛋白聚集，從而形成酷似腫瘤的占位特征；(2)由于心包膜的增厚和纖維化使得抗結核藥物更難于滲透，導致心包腔局部藥物濃度大大低于有效殺菌濃度；(3)心包滲出液在吸收過程中纖維組織增生，心包膜增厚粘連局部結核病變組織進一步濃縮、干涸，形成纖維組織包裹的干酪樣團塊[14]；(4)抗結核藥物的應用導致大量結核分枝桿菌被快速殺死的反常或超敏反應的結果[15]；(5)局部的引流不暢而引起結核分枝桿菌在臟層或者壁層心包聚集，激活機體先天性及獲得性免疫反應，從而形成結核性肉芽腫[16]。

總之，心包結核瘤為結核性心包炎一種特殊的合并癥，先進的成像技術能夠早期發現并監測，但確診困難。本例患兒雖然影像資料提示前縱隔占位，考慮胸腺瘤惡性可能大，但經手術后病理證實占位為結核性肉芽腫，確診為心包結核瘤。對于瘤體大而且對周圍組織有壓迫性的結核瘤僅僅通過藥物治療無法解決，手術切除是必要的，可以改善預后。通過本例患兒的診治過程提示臨床醫生：(1)心包結核瘤雖然極其罕見，但在前縱隔腫塊的鑒別診斷中應予以考慮，特別對有結核病病史的患者。(2)對于結核性心包積液和有引流史者，當充分的抗結核治療過程中出現前縱隔占位時，要考慮到心包結核瘤這一罕見臨床表現。(3)PET-CT雖然有助于良惡性腫瘤的鑒別，但對于肉芽腫性疾病、活動性結核病等良性病變，都可能出現病變局部對18F-FDG顯影劑的大量濃積，從而出現假陽性結果。應結合病史、臨床表現全面評估，避免誤診。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻王彥斌：論文設計、撰寫和修改；劉純純：文獻檢索、資料收集；郝文嘉：論文設計、圖片采集；古穎春：指導論文撰寫、修改