原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺乳頭狀癌的回顧性分析

楊穎曦

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(PHPT)是甲狀旁腺病變導(dǎo)致體內(nèi)鈣、磷離子代謝異常，影響骨骼、腎臟以及消化道等多臟器的一類疾病[1]。通常可經(jīng)手術(shù)治療達(dá)到治愈，其病因以腺瘤最為常見，甲狀旁腺增生次之，甲狀旁腺癌較少見，在甲狀旁腺腺瘤中又以單發(fā)腺瘤占絕大多數(shù)[2]。據(jù)報(bào)道，15%～75%的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者合并甲狀腺疾病，其中合并甲狀腺非髓樣癌的風(fēng)險(xiǎn)為2%～18%[3]。在甲狀腺癌中，分化型甲狀腺癌(甲狀腺乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞癌、Hürthle細(xì)胞癌)占主要部分[4]。國內(nèi)外均有報(bào)道原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)存在伴發(fā)分化型甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)收集我院甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并分化型甲狀腺癌病歷進(jìn)行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2017—2020年貴州省人民醫(yī)院因PHPT進(jìn)行手術(shù)的50例患者資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過甲狀腺手術(shù)，患有多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病或者家族性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，合并甲狀腺髓樣癌，術(shù)前未接受甲狀腺超聲檢查或者甲狀旁腺激素(PTH)檢測者，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。研究數(shù)據(jù)包括詳細(xì)的術(shù)前病史如手術(shù)時(shí)年齡、性別、既往史、個(gè)人史及家族史，臨床表現(xiàn)如腎結(jié)石、骨痛、胃腸道癥狀以及神經(jīng)精神疾病等，體格檢查，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查如血清鈣、血磷、PTH、空腹血糖、肌酐、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)，術(shù)前頸部高分辨超聲，手術(shù)記錄以及病理報(bào)告。其中，血清白蛋白校正的血清鈣的計(jì)算公式：[40 g/L-(血清白蛋白 g/L)]×0.02+測得的血清鈣(mmol/L)。所有PHPT患者在術(shù)前均接受頸部彩超檢查，超聲提示可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)均在甲狀旁腺手術(shù)時(shí)被一并切除，并送病理檢查。PHPT和甲狀腺的組織學(xué)病理由至少2名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生通過石蠟切片進(jìn)行診斷。

1.2方法 分析PHPT人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率、分析其臨床特征，并通過檢索PUBMED和EMBASE電子數(shù)據(jù)庫，找出近年來的相關(guān)研究。

2 結(jié) 果

2.1PHPT患者中合并甲狀腺結(jié)節(jié)臨床資料分析 PHPT患者50例，其中男15例，女35例，平均年齡49.5歲，肌酐71.4 μmol/L，血清鈣2.91 mmol/L，血磷0.89 mmol/L，PTH中位數(shù) 250.1 ng/mL。PHPT合并甲狀腺結(jié)節(jié)者31例，其中甲狀腺乳頭狀癌者(PTC)13例(13/50=26%)，良性結(jié)節(jié)者18例，無甲狀腺結(jié)節(jié)者19例。50例PHPT患者中，2例(2/50)為甲狀旁腺增生，其中合并甲狀腺結(jié)節(jié)者2例，2例均為惡性(為PTC)，甲狀旁腺增生合并甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率為100%；48例(48/50)為甲狀旁腺腺瘤，合并甲狀腺結(jié)節(jié)者29例，11例為惡性，18例為良性甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀旁腺腺瘤合并甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率為37.9 %；甲狀旁腺增生合并甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率與甲狀旁腺腺瘤合并甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率比較無差異(P=0.064)。

2.2PHPT合并PTC的臨床資料分析 PHPT合并PTC組共13例，男3例，女10例，平均年齡(50.3±12.8)歲，中位血清PTH 231.9 ng/mL，血肌酐67.7 umol/L，男女患病率比較無差異(P=0.778)。13例PHPT合并PTC患者術(shù)后病理組織學(xué)提示11例為甲狀旁腺腺瘤，2例為甲狀旁腺增生。將PHPT患者分為：PHPT合并PTC組、PHPT合并良性結(jié)節(jié)組、PHPT合并無甲狀腺結(jié)節(jié)組。結(jié)果顯示，PHPT合并PTC組患者血清鈣為2.63 mmol/L，校正血清鈣2.55 mmol/L，低于PHPT合并無結(jié)節(jié)組血清鈣 3.28 mmol/L(Z=-3.281，P=0.001)；PTC組血磷為1.03 mmol/L，高于PHPT合并無結(jié)節(jié)組血磷0.82 mmol/L(t=3.651，P=0.002)；PTC組患者中位血清PTH 231.9 pg/mL，低于無結(jié)節(jié)組(t=-3.145，P=0.005)，與良性結(jié)節(jié)組比較無差異(Z=-1.361，P=0.173)。見表1。

表1 PHPT患者一般情況及生化指標(biāo)比較

3 討 論

甲狀腺和甲狀旁腺是兩個(gè)解剖上相鄰的器官，關(guān)于兩個(gè)器官共同患病的情況，自1956年，P.L.Ogburn等首次報(bào)道[5]了4例同時(shí)出現(xiàn)的小系列病例。此后一直到近年來已進(jìn)行了一系列相關(guān)的臨床研究和報(bào)道[6-7]。在本研究中，PHPT患者中合并PTC的患病率為26%，這些結(jié)果都明顯高于普通人群甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率(5%～15%)[8]，所以這兩種疾病在同一患者中的高并發(fā)率可能不是巧合，PHPT可能是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性腫瘤的致病因素或危險(xiǎn)因素；但同時(shí)相較于國內(nèi)外報(bào)道的PHPT患者合并甲狀腺非髓樣癌的患病率，這一結(jié)果也較高，查閱了較多病例數(shù)<100的小樣本的臨床研究，所得到的患病率數(shù)據(jù)波動(dòng)都比較大[9]，所以我們從統(tǒng)計(jì)的角度分析考慮與樣本量小有關(guān)。

研究[10-11]表明，PHPT與泌尿系腫瘤、乳腺癌和甲狀腺癌等多種癌癥的發(fā)生有關(guān)，近年來更被強(qiáng)調(diào)為PTC的危險(xiǎn)因素，但是在既往的研究[12]中，PHPT患者的PTH水平與NMTC的存在沒有關(guān)系，在PHPT患者中PTC組與PHPT合并良性甲狀腺結(jié)節(jié)組患者血清PTH水平比較無差異，這與我們的研究結(jié)果是一致的。

有研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，PHPT合并甲狀腺非髓樣癌的患者術(shù)前血清鈣水平明顯低于PHPT合并良性結(jié)節(jié)組，PHPT患者術(shù)前血清鈣水平與甲狀腺非髓樣癌呈顯著負(fù)相關(guān)。本文結(jié)果顯示，PHPT合并PTC患者的血清鈣水平明顯低于PHPT合并無結(jié)節(jié)組，這一論述和其他研究類似，故低水平的血清鈣可能是PHPT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺非髓樣癌的危險(xiǎn)因素。M.Beebeejaun等[15]對其共同患病的病理生理機(jī)制提出了一個(gè)可能的假設(shè)，但目前還沒有明確的結(jié)論，需要進(jìn)一步的研究。因此，對于PHPT患者，合并較低血鈣水平者更應(yīng)該進(jìn)行甲狀腺的篩查，警惕合并PTC可能。但是，既往研究已經(jīng)提到如果只是通過甲狀腺觸診的方式來進(jìn)行篩查，僅有37%的合并患者在術(shù)前可觸診到甲狀腺結(jié)節(jié)[16]，會(huì)導(dǎo)致大量患者被漏診，因此，常規(guī)術(shù)前超聲檢查對PHPT患者尤為重要，一方面可以幫助判斷病變的甲狀旁腺的位置，另一方面還能幫助發(fā)現(xiàn)伴隨的甲狀腺結(jié)節(jié)，并可能初步了解結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

由于本研究結(jié)果受到樣本量的限制，有些分析結(jié)果波動(dòng)較大，尤其是在分析甲狀旁腺增生與甲狀旁腺腺瘤合并PTC的患病情況時(shí)，這種現(xiàn)象更明顯，還很難確定甲狀旁腺增生患者中是否更容易合并PTC；另外PHPT患者中合并甲狀腺非髓樣癌的病理類型較單一，僅發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌，缺乏其他病理類型的數(shù)據(jù)。今后的研究需擴(kuò)大樣本量，對各因素進(jìn)行更細(xì)致的分層分析，深入探討PHPT與甲狀腺非髓樣癌之間的關(guān)系及危險(xiǎn)因素。