七氟烷+喉罩全麻管理方案在ROP激光光凝術中的應用

成丹丹 馬黎娜 王殊秀 寧養紅

(空軍軍醫大學第一附屬醫院麻醉科，陜西 西安 710032)

早產兒視網膜病變(ROP)是發生在早產兒和低體重兒的眼部視網膜血管增生性疾病。激光光凝術是臨床治療ROP的主要方式[1-2]，最早在單純表面麻醉下進行，近年來逐漸被復合麻醉所取代。激光光凝術手術操作要求患兒全程制動，術后快速蘇醒，早產兒因其本身的生理特點給麻醉帶來巨大困難和挑戰。本文主要觀察七氟烷+喉罩的全麻管理方案在早產兒視網膜激光光凝術中的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年1月本院兒科、眼科收治的早產兒視網膜病患兒中選取40例?；純耗信藬当葹?2:18；平均出生孕周29.5周(27～34周)，手術時平均矯正胎齡(出生孕周+出生后周數)37.8周(35～44周)；手術時體重平均2326 g(1 270～2 940 g)。納入患兒均為出生孕周<37周，矯正胎齡<60周的早產兒；根據患兒病情，經由本院醫師建議，擬行視網膜激光光凝術的患兒；患兒家屬愿意全程配合治療，簽署知情同意書。已排除家屬對視網膜激光光凝術的安全性有效性存疑，對全麻有抵觸心理的患兒；困難氣道病史的患兒；術前兩周有機械通氣或肺部活動性病變的患兒；合并其他嚴重疾病的患兒；對本研究選用麻醉藥物過敏的患兒。

1.2麻醉方法 患兒的全麻管理均由具有5年以上小兒麻醉經驗的麻醉醫師進行管理。術前4 h禁乳制品，術前2 h禁水，避免患兒過長時間禁食水。入室前給予復方托吡卡胺滴眼液(北京雙鶴現代醫藥技術有限責任公司，H11021793)充分散瞳處理，并使用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，H20056587， 0.5 mL∶2.0 mg)進行表面麻醉。患兒入室后常規監測心電圖，血壓，脈搏氧飽和度(SpO2)，并進行充分保溫。確認監測運行良好后再開始麻醉，所有病例采用喉罩全麻方式，體重低于5 kg患兒選擇1號喉罩(Proseal雙管喉罩，下同)并放置胃管，當體重小于2 kg時，喉罩固定時需要確保對位良好。采用七氟烷(上海百特醫療用品有限公司，國藥準字H20110142，規格為250 mL，下同)吸入誘導，氧流量3～6 L/min，誘導濃度6%～8%，吸入時間>4 min，喉罩置入前予以1%丙泊酚1～1.5 mg/kg單次靜脈注射，快速置入喉罩并連接呼吸回路，及時打開七氟烷揮發罐，麻醉機呼吸模式采用PCV或PCV-VG模式，呼吸頻率20～30次/min，調整呼吸參數維持呼氣末CO235～45 mmHg。術中維持采用3%～5%七氟烷持續吸入，氧流量1～2 L/min，氧濃度40%～50%，全程不再追加其他鎮靜鎮痛藥物。術中液體輸注采用微量泵持續泵注。術中維持患兒心率波動不超過基礎值±20%，必要時給予阿托品0.01 mg/kg。手術結束前5 min，改純氧通氣，待手術操作完全結束后，再關閉七氟烷，深麻醉下拔除胃管，并吸凈胃及口腔分泌物，防止誤吸。待患兒自主呼吸恢復且均勻有力，吞咽反射恢復，自主體動明顯后拔除喉罩，及時予面罩吸氧，并送PACU繼續觀察1 h。

1.3觀察指標 觀察4患兒能否在此全麻管理方案下順利完成手術。分別于術前安靜狀態、手術結束時、術后1 h、術后24 h四個時間點，檢測并記錄患兒的多巴胺、去腎上腺素、腎上腺素水平。于相同時間點記錄患兒的心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)四項指標。記錄圍術期不良事件。

2 結 果

2.1手術完成情況 40例患兒術中無異常體動，均順利完成手術，成功率為100.00%。

2.2多巴胺、去腎上腺素、腎上腺素水平比較 在全麻狀態下，手術結束時、術后1 h，患兒各項指標水平均明顯高于術前安靜狀態，P<0.05；術后24 h時，患兒各項指標水平與術前安靜狀態比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 不同時間點多巴胺、去腎上腺素、腎上腺素水平的比較

2.3HR、SpO2、RR、MAP指標比較 患兒手術結束時HR、SpO2、RR、MAP與術前安靜狀態比較有差異(P<0.05)；術后1 h時，HR、RR、MAP與術前安靜狀態比較有差異(P<0.05)；術后24h，HR、SpO2、RR、MAP與術前安靜狀態比較無差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同時間點HR、SpO2、RR、MAP指標的比較

2.4不良事件情況 患兒術中均未出現低氧血癥，1例患兒(2.5%)術中呼氣末CO2突然下降，考慮喉罩漏氣，重新調整喉罩位置良好后繼續手術。1例患兒(2.5%)拔除喉罩后出現一過性低氧(SpO289%)，仰頭抬頦開放氣道后恢復。余無不良事件發生。

3 討 論

ROP激光光凝術最初采用表面麻醉，然后由助手固定患兒頭部，但術中因鎮痛不全患兒哭鬧、掙扎等應激反應強烈，手術操作風險極大[3-4]。有研究[5-6]顯示，全身麻醉在激光治療量、治療總時間、激光誤打總數、角膜水腫和安全性等方面均優于表面麻醉。七氟烷作為吸入麻醉藥，具有誘導迅速、消除迅速、麻醉效能強、可控性好、對氣道刺激小等優點，較其他吸入麻醉藥更適用于新生兒和早產兒的麻醉。而放置喉罩與氣管插管相比，不僅可以減少氣道損傷，還可大大降低肺部并發癥的發生率。

本研究使用0.4%奧布卡因表面麻醉后，七氟烷+喉罩的全麻管理方案，誘導采用七氟烷+單次丙泊酚靜注，保證喉罩置入時的麻醉深度，防止麻醉過淺置入喉罩后發生喉痙攣，全程不使用肌松藥和其他鎮痛藥物。此全麻方案優點在于：麻醉深度、患兒清醒速度都容易調控，對肝腎功能影響小，有助于維持患兒的血流動力學處于穩定狀態。本文結果顯示，40例患兒術中無異常體動，手術均順利完成。手術結束時、術后1 h，患兒的多巴胺、去腎上腺素、腎上腺素水平均高于術前安靜狀態，提示即使接受了全麻，ROP激光光凝術依然會使患兒產生應激反應，與研究[7]結果一致。術后24 h時，患兒體內兒茶酚胺水平恢復至術前水平(P>0.05)。

本研究考慮到單純七氟烷吸入維持，停藥后患兒會迅速蘇醒(<5 min)，所以手術結束時才停止七氟烷，并維持純氧通氣，故手術結束時間點患兒HR、SpO2、RR、MAP與術前安靜狀態比較有差異(P<0.05)，這可能與七氟烷剛停藥及純氧通氣模式影響有關。患兒術后1 h時HR、RR、MAP與術前安靜狀態比較有差異(P<0.05)，可能與應激反應有關。本研究圍術期不良事件發生率較低，與參與全麻管理的麻醉醫師經驗豐富，注重麻醉細節有關。七氟烷+喉罩的全麻管理方案，安全有效，與研究[8]結果一致。

綜上所述，七氟烷+喉罩的全麻管理方案更適合早產兒視網膜激光光凝術，安全有效，還可以控制患兒應激水平，具有臨床可行性，值得推廣。