PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折患者的效果觀察

王登鋒 張江鋒

(陜西省第四人民醫院骨科，陜西 西安 710043)

股骨轉子間骨折是指發生于股骨頸基底部至小轉子水平以上的臨床常見股骨近端骨折類型，老年群體是該骨折類型常見人群[1]。除人工股骨頭置換外，臨床多采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定或動力髖螺釘(DHS)內固定兩種手術方式對患者實施復位固定，以增加股骨矩間連續性，為髖關節功能恢復提供有利條件，改善患者預后，維護患者正常活動能力及生活質量[2]。其中DHS內固定是通過拉力螺釘及高強度鋼板實施的內固定方式，抗彎能力較強，PFNA內固定屬髓內固定技術，鉚合力較強，可減少骨質損傷。本文主要探討PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2019年6月我院收治的老年股骨轉子間骨折患者62例，按隨機數字表法均分為研究組和對照組各31例。研究組中，男14例、女17例，年齡(72.36±4.21)歲，Evans骨折分型：Ⅱ型5例、Ⅲ型17例、Ⅳ型9例，骨折原因：交通意外14例、摔傷7例、重物擊傷4例、其它6例，骨密度T值(-3.29±0.47)SD，體質量指數(22.76±1.51)g/m2，術前空腹血糖(6.06±0.62)mmol/L，受傷至手術時間(3.12±0.84)d；對照組中，男15例、女16例，年齡(73.11±4.17)歲，Evans骨折分型：Ⅱ型7例、Ⅲ型16例、Ⅳ型8例，骨折原因：交通意外15例、摔傷8例、重物擊傷3例、其它5例，骨密度T值(-3.16±0.48)SD，體質量指數(23.08±1.54)g/m2，術前空腹血糖(5.97±0.58)mmol/L，受傷至手術時間(3.41±0.73)d。納入患者均經X線平片、CT等影像學檢查確診為股骨轉子間骨折[3]；均可耐受內固定手術治療；骨折前髖、膝關節均可正常活動；均可接受術后短期隨訪；重要器官功能正常；自理能力正常；均可進行正常語言交流；經陜西省第四人民醫院醫學倫理委員會批準。已排除病理性骨折；合并髖關節嚴重骨性疾病；合并類風濕、風濕關節炎；嚴重骨質疏松；合并嚴重內科基礎疾病；既往腦血管損傷史；凝血功能障礙；惡性腫瘤。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者及家屬均知情同意。

1.2方法 對照組采用DHS內固定術治療：取仰臥位，患側位于外展內旋位，根據患者情況予以硬膜外麻醉或全身麻醉，以C臂X光機實施監控，骨折復位良好后，于股外側大轉子頂點外側作縱行切口，自上至下切開肌膜、闊筋膜，充分暴露股骨大轉子及股骨外側骨面，以DHS定向器定位后于大轉子下方約2 cm處置入導針，直至股骨頭頸中線，透視下確認復位、固定滿意后，測量導針長度，植入合適加壓螺釘、DHS，于股骨上段側方安裝DHS鋼板，以質骨螺釘固定，后擰入抗旋轉螺釘，沖洗后負壓引流，關閉切口。研究組采用PFNA內固定術治療：體位、麻醉均同對照組，以C臂X光機實施監控，骨折復位良好后，于大轉子頂端上方約8 cm處作縱向直形切口，逐層切開皮下組織、深筋膜，鈍性分離外展肌纖維，以股骨大轉子頂端為進針點，置入導針直至股骨髓腔內，由小到大擴髓，置入合適PFNA主釘，置入螺旋刀片導針直至股骨頸，選擇最佳長度螺旋刀片置入，根據復位情況實施加壓，旋入靜力螺釘鎖定遠端，透視確認復位、固定滿意后安裝尾釘，以無菌生理鹽水沖洗傷口，止血，負壓引流，逐層縫合傷口。兩組術后均靜脈滴注抗生素實施抗感染治療，同時實施抗骨質疏松治療，臥床期間協助其進行股四頭肌等長收縮訓練、被動關節活動，根據凝血指標及時予以低分子肝素預防深靜脈血栓形成，并采用骨折康復儀協助治療，術后定期復查X線平片，根據骨折愈合情況指導其進行負重運動，出院后對患者進行定期電話、門診隨訪，跟蹤其康復情況，直至術后6個月。

1.3觀察指標 觀察兩組手術時間、切口長度、術中失血量、術后首次下床活動時間、住院時間、術后首次負重活動時間、骨折愈合時間。術中置入DHS、PFNA后，于C臂X光機下觀察釘頭位置并測量兩組尖頂距(TAD)值。分別于術前、術后3 d抽血檢測患者血紅蛋白(Hb)水平，術前Hb水平與術后3 d Hb水平相減即為Hb變化值。采用Harris髖關節評分(Harris評分)評估兩組術前、術后1、3、6個月髖關節功能，評分越高髖關節功能越好。統計術后并發癥發生率。

2 結 果

2.1手術基本指標情況 研究組手術時間、術后首次下床活動時間、住院時間、術后首次負重活動時間、骨折愈合時間均短于對照組，切口長度短于對照組，術中失血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術基本指標情況的比較

2.2TAD值、術后Hb變化值 研究組TAD值為(22.16±2.03)mm，對照組為(23.10±2.47)mm，兩組比較無差異(P>0.05)；研究組術后Hb變化值為(20.36±2.82)g/L，小于對照組的(20.36±2.82)g/L(t=4.874，P<0.05)。

2.3髖關節功能 術前，兩組Harris評分比較無差異(P>0.05)，術后1、3、6個月，兩組Harris評分均明顯高于術前，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組髖關節功能比較分,n=31]

2.4術后并發癥發生率 兩組發生切口感染、內固定松動或斷裂、肢體縮短、髖內翻等術后并發癥的情況分別為，研究組0例、0例、0例、1例；對照組2例、1例、1例、2例。研究組術后并發癥發生率為3.23%，與對照組的19.35%比較無差異(P>0.05)。

3 討 論

內固定是臨床治療老年股骨轉子間骨折的常用手術方式，可使骨折端得到良好復位、穩固效果，為患者活動功能恢復提供有利條件[4]。DHS內固定術可通過拉力螺釘及高強度鋼板實施固定，抗彎能力較強，但術中需要對骨折部位大面積暴露，手術創傷較大，易增加術中出血量，同時可對術后患者康復造成一定影響[5]，而PFNA內固定術具有獨特力學設計，無需過多暴露骨質，可減少手術創傷，以螺旋刀片代替防旋釘、髖螺釘，骨折端周圍骨質可對刀片產生擠壓作用，減低對骨質的損傷，增強固定把持力[6]。TAD是預測螺釘切割股骨頭的重要指標，可有效表現螺釘位置，以25 mm以下為佳[7]。

本文結果顯示，研究組手術時間、術后首次下床活動時間、住院時間、術后首次負重活動時間、骨折愈合時間均短于對照組，切口長度短于對照組，術中失血量少于對照組，術后Hb變化值小于對照組，術后1、3、6個月Harris評分均高于對照組(P<0.05)，說明PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折患者的臨床效果顯著，創傷小，可有效促進患者術后康復。

本文結果顯示，兩組TAD值比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩種術式均可使大多數患者達到理想內固定效果。研究[8]顯示，PFNA固定術在降低老年股骨轉子間骨折患者術后并發癥發生率方面存在明顯優勢。本文結果中，兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因與本研究樣本量較少有關。DHS內固定屬側板式髓外固定方式，骨折缺損嚴重患者在后期負重運動時易在內翻應力作用下發生內固定松動等并發癥。PFNA內固定術具有成角穩定性，抗旋轉能力較強，且對骨內側皮質完整性要求較低，可有效降低術后髖內翻、內固定松動等并發癥風險。