基于表面肌電圖分析靳三針結合鏡像療法治療腦梗死下肢功能障礙的效果研究

許明珠，林潤，溫華能，王逸瀟，劉璐，王碧涵，陳科汛，禤春宇，崔韶陽*

腦梗死以腦區缺血產生缺血性損傷癥狀為主要臨床表現［1］，占全部腦卒中的84%［2］。腦梗死是造成現代人身體殘疾的重要疾病之一，給患者、社會帶來巨大負擔。其主要病理變化為腦血流受阻，使腦細胞處于異常病理環境而產生缺血缺氧、炎性水腫、細胞壞死等改變，最后產生神經功能受損等一系列后遺癥，呈現半身不遂、口眼喎斜、語謇舌強、精神意識障礙等癥狀。下肢功能障礙作為腦卒中常見后遺癥，嚴重影響了患者的日常生活活動［3］。近六成患者在腦卒中急性期時便出現步行障礙，即使患者積極參與治療，在后續康復過程中仍然有過半患者不能獨立行走［3］。腦卒中患者出院后生活無法自理的原因很大程度上是由于其步行能力未能得到有效改善，缺少在家庭、社區活動的必需條件。因此，盡早恢復腦卒中患者的下肢運動功能是臨床康復的主要目的之一。

近年來，大量的臨床實踐和研究證實針灸已成為治療腦卒中常用的一種中醫藥特色的臨床操作手段［4-5］。隨著現代康復醫學的發展和進步，采用中西醫綜合治療腦卒中后肢體功能障礙具有鮮明的時代特征和重大臨床意義。靳三針療法治療腦梗死后肢體功能障礙療效明顯，且操作簡便易行。鏡像療法能改善腦卒中恢復期患者膝關節伸展范圍和膝關節穩定性［6］，提高患者下肢運動功能。但二者結合治療腦梗死患者下肢運動功能的療效尚需更多研究進一步證實。

表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）是指利用表面肌電設備在活動的肌肉表面記錄肌肉運動或靜止時產生的生物電信號，即時域指標〔均方根值（root mean square，RMS）〕和頻域指標〔中位頻率（media frequency，MF）〕，常在臨床和試驗中用于評估肌肉神經系統功能，可作為評價腦卒中后受損神經支配肌肉狀態客觀、敏感的指標［7-8］。

本研究通過隨機對照的臨床試驗方法，基于sEMG技術客觀評價靳三針療法結合膝關節鏡像療法治療腦梗死下肢功能障礙患者的協同作用、臨床療效及安全性，旨在為臨床治療腦梗死下肢功能障礙提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：（1）符合西醫腦梗死的診斷標準［2］；（2）符合中醫中風的診斷標準［9］；（3）診斷經顱腦影像資料證實；（4）初次腦梗死患者，發病時間＜6個月；（5）年齡40～75歲，性別不限；（6）臨床神經功能缺損程度評分（NDS）中肢體功能缺損評分≥10分；（7）患者意識清醒，生命體征平穩；（8）運動覺及視覺想象問卷（修訂版）（Kinesthetic and Imagery Questionnaire，KVIQ）評分 ＞25 分；（9）知情同意。

排除標準：（1）短暫性腦缺血發作，可逆性神經功能缺損等；（2）經檢查證實神經功能缺損由腦腫瘤、腦創傷、腦寄生蟲病等疾病引起；（3）腦出血，蛛網膜下腔出血；（4）下肢肌張力Ashworth分級＞1級；（5）腦梗死次數≥2次；（6）合并心、肝、腎、血液系統和內分泌系統等嚴重原發性疾病。

選取2022年7—12月南方醫科大學深圳醫院康復醫學科、神經內科住院部患者，由醫師嚴格按照診斷標準和納入標準篩選后，納入90例腦梗死下肢功能障礙患者為研究對象，依據隨機數字表法將其分為三組：靳三針組、鏡像組、靳三針+鏡像組，每組30例。患者均簽署知情同意書后參與試驗。本試驗經南方醫科大學深圳醫院倫理委員會審查批準（NYSZYYEC20210013）。

1.2 治療方法 三組患者均接受基礎治療，靳三針組在基礎治療上增加靳三針治療，鏡像組在基礎治療上增加膝關節鏡像訓練，靳三針+鏡像組則在基礎治療上增加靳三針治療和膝關節鏡像訓練。三組均治療1次/d，5次/周，共治療4周。

1.2.1 基礎治療 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［2］中康復推薦意見給予相應內科治療和常規康復治療。

1.2.2 靳三針治療 取穴及針刺操作均參考普通高等教育“十二五”國家級規劃教材《針灸學》及《靳三針療法》。

1.2.2.1 軟癱期取穴 主穴：顳三針、膝三針（內膝眼、犢鼻、鶴頂）、足三針（伏兔、足三里、太沖）。針刺操作：采用規格0.3 mm×25 mm、50 mm的華佗牌一次性不銹鋼針灸針（蘇州華佗醫療儀器廠），75%酒精常規消毒施術部位皮膚后進針。顳三針：取患側耳尖直上2寸為首穴，其水平前后旁開各1寸為第2、3穴。快速破皮進針，以15°平刺至皮下，達腱膜下后沿組織縫隙輕微、快速、不捻轉刺入30 mm，得氣后以180～200次/min的頻率捻轉2 min，行小幅度快速間斷平補平瀉捻轉方法。共留針30 min。在進針第10分鐘、第20分鐘、第30分鐘時捻轉行針2 min。伏兔直刺 30～40 mm；足三里直刺 30～35 mm；內膝眼、犢鼻、鶴頂、太沖直刺 20～30 mm。

1.2.2.2 痙攣期取穴 主穴：顳三針、下肢攣三針。針刺操作：顳三針同軟癱期。下肢攣三針：鼠蹊穴：在患側腹股溝動脈搏動處外側進針，朝居髎方向刺30～35 mm；陰陵泉：朝陽陵泉方向刺30～35 mm；三陰交：在脛骨后緣朝懸鐘方向直刺30～35 mm。

1.2.3 鏡像療法 患者取坐位，雙下肢自然下垂至地平面，雙腳分開（大致與肩同寬），鏡像訓練器放于雙下肢中間，鏡面朝向健側下肢，患側下肢進行遮擋。鏡像訓練器采用本研究團隊發明的一種下肢鏡像訓練器［10］，有利于患者和治療師觀察肢體關節活動范圍和增加患者下肢本體感覺。引導患者按要求完成以下動作：膝關節屈伸、屈髖抬高膝關節、踝關節屈伸及由膝關節控制帶動足進行左右前后運動，運動時叮囑患者關注鏡子內健側肢體的動作，并想象此動作來自患側下肢，且患側同時做和健側下肢同樣的動作（若患者無法自主完成，由康復師協助進行）。試驗中每個動作5 min，使關節的活動范圍盡量大，每天訓練30 min。

1.3 評價指標 由2名不清楚干預方案及分組情況的康復治療師于治療前和治療后4周，對患者的下肢肌肉神經系統功能及運動功能分別進行評估。

1.3.1 下肢肌肉神經系統功能 使用sEMG采集治療前后患側下肢股二頭肌、股直肌、腓腸肌和脛骨前肌的RMS及MF，具體方法如下：（1）實驗儀器：表面肌電分析系統SA7550（加拿大Thought 公司），做多通道多導記錄；（2）檢測體位：仰臥位，測試前告知患者測試程序，考慮年齡、肌力、耐力等原因限制，操作均以受試者所能耐受的最大限度為準；（3）檢測方法：表面電極片（上海韓潔電子科技有限公司）貼置位置為股二頭肌肌腹、股直肌肌腹、脛骨前肌肌腹、腓腸肌肌腹。測試開始前，需對貼電極片部位進行備皮，包括局部脫毛、75%酒精棉球擦拭，以盡量減少電極與檢測皮膚的接觸電阻，并盡量避免電極發生移動及受到外力壓迫導致誤差產生。每個電極的軸線與肌束方向平行，兩個電極之間距離2 cm，在一旁肌肉較少處放置一個參考電極。待雙側下肢6塊電極片（4塊主電極和2塊參考電極）同時貼置完成，信號基線趨于平穩，可進行測試。患者取臥位，健患兩側依次完成膝關節屈伸和踝關節屈伸，囑患者盡最大努力完成動作，并保持20 s，取中間10 s肌電信號值進行分析（圖1）。每個動作均重復3次，每個動作間休息2 min，記錄3次的平均值。

圖1 患者sEMG檢測示意圖Figure 1 Schematic diagram of sEMG detection of patient

1.3.2 下肢運動功能 下肢運動功能采用簡化Fugl-Meyer量表中的下肢部分（FMA-LE）進行評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件對數據資料進行分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組內治療前、后各指標比較采用配對樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較，方差齊時采用LSD-t法，方差不齊時采用Tamhane's T2法。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 試驗過程中靳三針+鏡像組脫落2例，1例因個人原因無法接受后續治療，1例因中醫科介入腹部埋線療法后退出治療，療程不足。鏡像組及靳三針組各脫落1例，因患者配合度及情緒較低，選擇自行退出本課題。最終鏡像組、靳三針組、靳三針+鏡像組分別納入29例、29例、28例。三組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般資料比較Table 1 Comparison of general information among the three groups

2.2 臨床指標觀察結果

2.2.1 sEMG結果 組間比較：三組患者患側股二頭肌、脛骨前肌、股直肌、腓腸肌治療前RMS、MF比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組患者患側股二頭肌、脛骨前肌、股直肌、腓腸肌治療4周后RMS、MF比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中，鏡像組患者患側股二頭肌、脛骨前肌、股直肌、腓腸肌治療4周后RMS、MF與靳三針組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；靳三針+鏡像組患側股二頭肌、脛骨前肌、股直肌、腓腸肌治療4周后RMS、MF均高于靳三針組、鏡像組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2～5。

組內比較：三組患者患側脛骨前肌、股直肌、腓腸肌治療4周后RMS、MF高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；靳三針組、鏡像組患側股二頭肌治療4周后RMS高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；靳三針組、鏡像組患側股二頭肌治療前后MF比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；靳三針+鏡像組患側股二頭肌治療4周后RMS、MF高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2～5。

表2 三組患者患側股二頭肌RMS、MF比較（±s）Table 2 Comparison of RMS and MF scores of biceps femoris among the three groups

表2 三組患者患側股二頭肌RMS、MF比較（±s）Table 2 Comparison of RMS and MF scores of biceps femoris among the three groups

注：RMS=均方根值，MF=中位頻率；a表示與鏡像組比較P＜0.05，b表示與靳三針組比較P＜0.05

組別 例數 RMS MF治療前 治療4周后 t配對值 P值 治療前 治療4周后 t配對值 P值鏡像組 29 11.24±0.62 12.47±0.35 -9.636 ＜0.001 80.72±4.23 80.18±3.53 0.606 0.550靳三針組 29 11.98±0.95 13.04±0.40 -5.336 ＜0.001 80.50±3.82 81.53±3.04 -1.095 0.283靳三針+鏡像組 28 11.65±0.82 15.74±0.86ab -18.561 ＜0.001 78.87±3.69 93.57±3.65ab -18.937 ＜0.001 F值 5.852 246.932 1.826 127.267 P值 0.054 ＜0.001 0.167 ＜0.001

表3 三組患者患側脛骨前肌RMS、MF比較（±s）Table 3 Comparison of RMS and MFscores of tibialis anterior among the three groups

表3 三組患者患側脛骨前肌RMS、MF比較（±s）Table 3 Comparison of RMS and MFscores of tibialis anterior among the three groups

注：a表示與鏡像組比較P＜0.05，b表示與靳三針組比較P＜0.05

RMS MF 組別 例數 治療前 治療4周后 t配對值 P值 治療前 治療4周后 t配對值 P值鏡像組 29 4.09±0.65 5.94±0.44 -12.677 ＜0.001 99.07±4.89 107.19±7.64 -4.387 ＜0.001靳三針組 29 4.34±0.69 6.80±0.45 -15.202 ＜0.001 100.68±5.53 110.38±8.16 -5.411 ＜0.001靳三針+鏡像組 28 4.17±0.73 8.22±0.78ab -17.213 ＜0.001 100.78±5.31 116.18±8.55ab -7.604 ＜0.001 F值 0.954 109.619 0.931 8.638 P值 0.390 ＜0.001 0.398 ＜0.001

表4 三組患者患側股直肌RMS、MF比較（±s）Table 4 Comparison of RMS and MF scores of rectus femoris among the three groups

表4 三組患者患側股直肌RMS、MF比較（±s）Table 4 Comparison of RMS and MF scores of rectus femoris among the three groups

注：a表示與鏡像組比較P＜0.05，b表示與靳三針組比較P＜0.05

組別 例數 RMS MF治療前 治療4周后 t配對值 P值 治療前 治療4周后 t配對值 P值鏡像組 29 5.24±0.78 7.54±0.63 -12.206 ＜0.001 89.07±4.84 98.58±7.79 -6.179 ＜0.001靳三針組 29 5.33±0.70 7.72±0.61 -14.146 ＜0.001 90.08±3.99 97.47±8.45 -4.302 ＜0.001靳三針+鏡像組 28 5.31±0.70 8.37±0.44ab -19.134 ＜0.001 91.06±4.08 106.58±8.81ab -7.688 ＜0.001 F值 0.115 16.120 1.468 9.667 P值 0.892 ＜0.001 0.236 ＜0.001

表5 三組患者患側腓腸肌RMS、MF比較（±s）Table 5 Comparison of RMS and MF scores of gastrocnemius in the three groups

表5 三組患者患側腓腸肌RMS、MF比較（±s）Table 5 Comparison of RMS and MF scores of gastrocnemius in the three groups

注：a表示與鏡像組比較P＜0.05，b表示與靳三針組比較P＜0.05

組別 例數 RMS MF治療前 治療4周后 t配對值 P值 治療前 治療4周后 t配對值 P值鏡像組 29 8.67±0.70 10.44±0.82 -10.614 ＜0.001 99.86±3.27 108.98±0.50 -14.795 ＜0.001靳三針組 29 8.33±0.79 10.76±0.67 -11.591 ＜0.001 100.77±3.19 110.36±0.80 -15.824 ＜0.001靳三針+鏡像組 28 8.40±0.73 12.28±0.46ab -22.584 ＜0.001 100.09±2.77 116.98±0.62ab -129.167 ＜0.001 F值 1.648 60.498 0.656 1164.795 P 值 0.199 ＜0.001 0.521 ＜0.001

2.2.2 下肢運動功能量表評估 三組患者治療前FMALE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組患者治療4周后FMA-LE評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中治療4周后 FMA-LE評分靳三針組與鏡像組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；靳三針+鏡像組患者治療4周后FMA-LE評分高于靳三針組、鏡像組，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者治療4周后 FMA-LE評分均高于同組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 三組患者FMA-LE評分比較（±s，分）Table 6 Comparison of FMA-LE score among the three groups

表6 三組患者FMA-LE評分比較（±s，分）Table 6 Comparison of FMA-LE score among the three groups

注：FMA-LE=簡化Fugl-Meyer量表中的下肢部分；a表示與鏡像組比較P＜0.05，b表示與靳三針組比較P＜0.05

組別 例數 治療前 治療4周后 t配對值 P值鏡像組 29 16.1±1.4 20.9±1.1 -17.818 ＜0.001靳三針組 29 15.9±1.5 21.2±0.8 -16.563 ＜0.001靳三針+鏡像組 28 16.4±1.4 24.3±1.3ab -27.280 ＜0.001 F值 0.736 75.597 P值 0.482 ＜0.001

3 討論

腦梗死屬于祖國醫學“中風”范疇［11］，病機在于臟腑經絡陰陽逆亂，氣血失衡。腦梗死后肢體的功能障礙緣于氣血虛弱、氣滯、血瘀、痰凝等使筋脈不得精血濡養，故治當以補益氣血、活血通經，解痙以利關節。

目前針灸治療腦梗死的臨床研究主要在于證實針灸經絡穴位來益氣活血、解痙通絡。研究表明針灸治療通過持續地給予刺激，在外周神經通路上形成新的神經元，從而顯著改善所支配肌肉的血供，提高肢體肌力，減少肌肉痙攣、關節僵直或異常姿勢，緩解肌痙攣狀態，改善肢體運動功能，促進患者步行能力恢復，提高患者日常生活能力［12］。研究表明針刺能激活腦卒中患者大腦的相關功能區域，調節同側半球感覺運動網絡，增加雙側感覺運動網絡的協作性［13］，調節大腦血液循環葡萄糖代謝［14］。同時，針刺可減輕谷氨酸介導的興奮性毒性［15］，調節炎癥反應［16］，促進生成血管細胞及膠質星形細胞［17］，減輕腦細胞損傷及促進神經恢復［18］，改善下肢功能。

靳三針療法作為嶺南針灸流派代表，根據中醫經絡理論指導及病情變化，定三針以治一病，如“智三針”能通過增強認知相關的多個腦功能區整體調節作用改善認知及記憶功能［19］；“肩三針”結合常規康復治療可緩解上肢疼痛及增加關節活動度［20］，改善上肢運動功能。本研究主要針對腦梗死恢復期（14 d～6個月）（Brunnstrom分期：軟癱期和痙攣期）出現下肢功能障礙的患者開展試驗，軟癱期選取顳三針+足三針+膝三針，痙攣期選取顳三針+下肢攣三針。本研究結果顯示，靳三針對提高下肢肌電信號值特別是肢體遠端肌群的效果明顯優于鏡像療法，可為腦梗死后下肢功能障礙患者的針灸治療方案提供了理論依據。選取的“顳三針”位于頭顳側，途經手足三陽經之交會穴。顳部處于耳尖直上入發際，也是手足少陽經行之所。現代醫學認為解剖上該區靠近中央前回，屬顳葉皮質神經投射區，針刺顳區能促進腦區皮質神經元功能恢復、改善肢體運動功能［21］。“足三針”三穴分居于人體下肢的上、中、下三部，應“天、地、人”之理念，三穴合用，意在調和下肢之陰陽氣血，通過健脾理氣、養血和胃、補益肝腎，起益氣生精、活血化瘀、通絡之用，激發足陰、陽經之氣運，從而治療下肢運動感覺功能障礙。研究結果顯示，針刺足三里激活腦區功能與運動肢體產生改變相似［22］，而在針刺足三里、伏兔穴時引起顳區、額區、下丘腦等涉及皮質運動區及人體內環境調節的腦組織興奮，證實針刺能夠誘發激活運動相關大腦皮質，改善相關腦區的血氧代謝［23］。“攣三針”則通過刺激肢體神經干改善肢體痙攣，從而加快患者肢體功能的恢復速度［24］。

本研究采用靳三針結合鏡像療法，鏡像療法涉及動作觀察、視覺想象和模仿學習［25］；在鏡像訓練中，可引導偏癱患者控制兩側的肢體進行同樣的運動。當健側方可以完成但患側不能完成，鏡像療法可利用“幻象”給予的視覺反饋，大腦同時控制兩側的肢體會產生“錯覺”，從而興奮患側支配肢體運動的神經元系統，促進相關腦區激活及腦功能的重組［26］。較之其他康復治療，鏡像訓練所需工具簡單，操作簡便，容易在醫院康復科和社區家庭治療中開展，近年來在國內外廣泛使用［27］。研究表明，鏡像訓練聯合其他康復療法能促進運動功能的恢復，提高患者的日常生活活動能力［28-29］。并且Meta分析也提供了循證醫學證據，肯定了鏡像療法在腦卒中后肢體功能恢復方面的效果［30-31］。

本研究使用sEMG技術采集目標肌肉的肌電信號，經過系統軟件進行分析，可用于評估慢性卒中患者的肢體運動功能，指導患者進行步態康復訓練［32］。sEMG具有實時性、局部性、無創和操作簡便等優點［33］。研究表明，表面肌電RMS能在一定程度上反映肌肉力量的激活程度，而MF可以反映肌肉疲勞程度，因此本研究選取RMS和MF來評估下肢肌肉功能狀態［34-35］。本研究結果顯示，治療前三組患者患側肌肉功能狀態均無明顯差異。三組患者患側脛骨前肌、股直肌、腓腸肌治療4周后RMS、MF較治療前均改善，同時靳三針+鏡像組股二頭肌、脛骨前肌、股直肌、腓腸肌改善程度均優于其余兩組（P＜0.05）。提示治療4周后患側肢體的肌肉力量增加，肌肉運動單位的募集更快，抗疲勞能力有所提高，其原因可能是治療使得肌肉中紅肌纖維增加，增強了肌肉耐力，改善了患者的下肢運動功能。

綜上所述，靳三針聯合膝關節鏡像療法能有效改善腦梗死患者下肢功能障礙情況，中西醫康復技術聯合治療具有良好的協同增效作用。本研究尚存在以下局限性，一是由于鏡像療法和針刺均無法實現雙盲，故存在數據測量偏倚；二是目前只有配套的下肢鏡像訓練儀器，缺乏適合患者的調節椅，本次研究也針對性地完善了全新的上下肢一體鏡像訓練儀器［36］；三是本研究納入樣本量偏小，未來該研究方向仍需進行多中心、高質量隨機對照試驗。

作者貢獻：許明珠負責文章的構思和研究的設計，撰寫論文；林潤、溫華能、王逸瀟參與試驗實施，收集表面肌電數據及分析；劉璐、王碧涵、陳科汛、禤春宇進行臨床治療及量表評估；崔韶陽負責文章的構思與設計，論文審校，質量控制并對文章負責。

本文無利益沖突。