鼻咽癌患者同步放化療期間癥狀群的變化研究

鄔要芬 馮燕英 時光 幸敏清

1廣州市番禺區中心醫院腫瘤科，廣州 511400；2廣州市番禺區中心醫院護理部，廣州 511400

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，中國南方是高發區，也被稱為“廣東癌”［1-3］。鼻咽部存在豐富的淋巴引流，同時由于其所在特殊的解剖位置，早期患者即可出現頸淋巴結轉移以及腦神經侵犯，因此，臨床上最常采用調強放療的方法，相比手術，可以保留腫瘤周圍重要器官的功能。同步放化療則是目前較為推薦的局部晚期鼻咽癌的一線治療方案［4-5］。各類研究表明，鼻咽癌患者在放化療治療期間會出現一系列并發癥，如口干、味覺異常、咽痛、食欲減退、睡眠受影響等，這些癥狀很少會單一出現，而是同時出現，從而可出現幾大類癥狀群如口腔黏膜癥狀群、胃腸道癥狀群、營養狀態癥狀群、睡眠障礙癥狀群、社交活動癥狀群等［6-8］。以上癥狀群發生的頻率及嚴重程度對患者的治療效果產生極大的協同效應，包括功能狀態、生活質量、情緒狀態，甚至是生存時間［6］，成為患者無法完成正常放化療方案的關鍵原因。而系統化的癥狀群研究是腫瘤放化療并發癥管理的難點［6-8］。經過我們前期研究和長期的臨床觀察發現，隨著時間的變化，癥狀群的穩定性呈現一些規律性變化，包括發生的強度、時間、感知困擾的程度以及性質，而且其中某一個癥狀的出現，往往可以成為一系列癥狀的觸發點。本研究通過縱向研究鼻咽癌患者在同步放化療的不同時期各種癥狀群發生的頻率、強度等變化，以明確癥狀群發生的穩定性（持續時間、頻率、嚴重度、困擾度等）情況，抓住其發生發展規律，建立護理質量敏感性指標，并及時對患者進行個體化的護理干預，從而幫助患者順利完成常規放化療，同時提高其生活質量。

資料與方法

1.一般資料

本研究為前瞻性研究。入組患者為2020 年1 月至2021 年12 月在廣州市番禺區中心醫院腫瘤科進行同步放化療的80 例鼻咽癌患者，其中男60 例，女20 例，年齡21～68（48.43±11.80）歲，臨床分期為Ⅰ～Ⅳb 期，其中Ⅰ期1 例、Ⅱ期7 例、Ⅲ期35 例、Ⅳ期37 例；根據分期將Ⅰ和Ⅱ期分為早期組，Ⅲ期為中期組，Ⅳ期為晚期組。所有患者卡式功能狀態（KPS）評分在80～90 分之間。（1）入組標準：①所有患者通過病理學檢查確診，并診斷為鼻咽癌的初診患者；②所有患者的臨床分期為Ⅰ～Ⅳb 期（分期標準采用鼻咽癌2010年第7版UICC/AJCC 分期）；③患者的年齡為18～70周歲；④所有患者一般情況良好，預計生存期在3 個月以上，KPS 評分≥70 分；⑤患者治療方面采用根治性調強放療，射線采用6MV-X 線，患者放療總劑量為66～70 Gy，分割方式為2 Gy/次，5次/周，整個療程共33～35次，全療程約6～7周完成；在放療的同期采用順鉑或奈達鉑80 mg/m2或卡鉑（AUC=5）進行化療或聯合尼妥珠單抗（200 mg，每周1 次，21 d 為周期，共2～3 周期）治療。（2）排除標準：合并心腦血管、肝、腎等重大疾病、糖尿病及精神疾病患者。

本研究通過廣州市番禺區中心醫院醫學倫理委員會批準，所有入組的患者均簽署了知情同意書。

2.方法

2.1.抽樣方法和樣本量 采用便利抽樣方法，樣本量的計算通過量表中的最多維度數決定。采用以下公式計算樣本量：樣本量=［Max（維度數）×10］×（1+15%），記憶癥狀評估量表（Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS）維度數最多7個，計算出樣本量應在80例。

2.2.評價時機 所有患者在治療前（T1）、同期治療第14天（T2）、同期治療第28天（T3）、同期治療結束當天（T4）、治療結束后1 個月（T5）5 個時間點進行MSAS、醫學應對方式問卷（MCMQ）、歐洲癌癥研究與治療組織生命質量核心量表（EORTC QLQ-C30）、病史問卷（MHQ）及主觀全面評定（SGA）評價。

2.3.評價標準 （1）一般資料調查表。調查表由研究者設計，其中內容包括兩部分：①患者的社會人口學資料特征中包括性別、年齡、體質量、身高等；②疾病與治療情況則包括了病理類型、發生部位、病程、臨床分期、放化療方案、放化療療程。（2）KPS 最早是由Karnofsky 提出并設計［9］，根據患者的病情、能否正常活動和患者的生活自理能力進行評分，按10分1個等級來評估患者的健康狀況，患者健康狀況越好則得分越高。（3）MSAS［10］由美國紀念斯隆-凱特琳癌癥中心研制，采用24 個條目從4 個維度評估患者在過去1 周內，32個癥狀的發生率、頻繁程度、嚴重程度和困擾程度，每個癥狀的得分為3 種不同程度（頻繁程度、嚴重程度和困擾程度）得分的均分；另外采用8 個條目從3 個維度評估相關癥狀（癥狀的發生率、嚴重程度以及對患者的困擾程度），每個癥狀的得分為兩種程度（嚴重程度和困擾程度）得分的均分。發生率采用“有或者無”來反映，頻繁程度、嚴重程度則采用Likert 4 級評分法，分值與頻繁程度、嚴重程度成正比；困擾程度采用Likert 5 級評分法，分數越高表示困擾越嚴重。該量表中文版Cronbach’s α 介于0.79～0.87，具有較好的內部一致性。（4）EORTC QLQ-C30 對腫瘤相關癥狀及治療不良反應的30 個條目進行評價，包括提重物是否困難、白天是否必須臥床、是否需要協助進食穿衣、日常活動是否受限、過去一周的生活治療評價等，根據其程度進行評分［11-12］。（5）MCMQ 用來測量鼻咽癌患者放化療期間的應對方式，共19 個條目，采用沈曉紅和姜乾金［13］翻譯并修正后完成的中文版，分為“面對”“屈服”“回避”3 種應對方式，采用Likert 4級評分法，具有較好的信度與效度。（6）MHQ中的表1~4 主要由患者自己來完成，其中表1 和表3 的積分采用每項得分進行累加，表2和表4的積分則是基于患者核查所得的最高分。表1 主要包括了1 個月前、6 個月前、2 周內及現在的體質量、身高有無下降、增加等，表2 主要評估進食量的變化，表3 則主要評估食欲、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、味覺異常等情況，表4 評估活動及功能情況。（7）SGA［14］包含4 個部分，第一部分主要評估1 個月內體質量丟失情況，第二部分主要評估疾病和年齡情況，第三部分是對代謝應激狀態進行評分，第四部分是根據不同部位的脂肪、肌肉、體液情況進行評分。

3.統計學方法

數據采用Excel 2010和統計學軟件SPSS 22.0進行數據分析，數據中符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用重復測量方差分析及單向方差分析進行不同時間點間差異分析，各癥狀間不同時間點的內部相關性采用Pearson相關性分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.同步放化療期間鼻咽癌患者不同時間點各癥狀群評分的差異分析

1.1.不同時間點MSAS 評分（表1） 各組不同時間點之間比較差異有統計學意義（F=109.295，P<0.001），分組對其不同時間點的評分均沒有顯著影響（均P>0.05）；5個不同時間點之間單向方差分析結果顯示，在治療不同時間點其MSAS 評分之間比較差異有統計學意義（F=170.636，P<0.001）；兩兩比較結果顯示，除了T3 和T4 之間差異無統計學意義外，其余不同時間點之間MSAS評分比較差異均有統計學意義（均P<0.05）。

表1 各組同步放化療鼻咽癌患者不同時間點記憶癥狀評估量表評分比較（分，±s）

表1 各組同步放化療鼻咽癌患者不同時間點記憶癥狀評估量表評分比較（分，±s）

注：早期組為Ⅰ和Ⅱ期，中期組為Ⅲ期，晚期組為Ⅳ期；a為主效應的F值和P值

組別早期組中期組晚期組全組例數8 35 37 80治療前9.50±5.73 10.80±23.70 13.56±10.16 11.95±10.16治療第14天49.38±25.86 46.40±5.73 46.97±19.21 46.50±21.68治療第28天76.25±25.85 69.66±25.95 76.00±19.62 73.25±22.97治療結束當天76.50±21.58 72.17±25.45 81.65±18.50 76.98±22.28治療結束后1個月30.13±25.26 28.29±13.90 33.16±15.86 30.73±14.86 F值109.295a P值<0.001a

1.2.不同時間點MCMQ 評分（表2） 重復測量方差分析結果顯示，各組不同時間點之間不存在顯著的主效應（F=0.264，P>0.05），即不同時間點的MCMQ 評分比較差異無統計學意義，分組對其不同時間點的評分沒有顯著影響（均P>0.05）；單向方差分析及兩兩結果顯示，在治療不同時間點之間及兩個時間點之間的MCMQ評分比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。

表2 各組同步放化療鼻咽癌患者不同時間點醫學應對方式問卷評分比較（分，±s）

表2 各組同步放化療鼻咽癌患者不同時間點醫學應對方式問卷評分比較（分，±s）

注：早期組為Ⅰ和Ⅱ期，中期組為Ⅲ期，晚期組為Ⅳ期；a為主效應的F值和P值

組別早期組中期組晚期組全組例數8 35 37 80治療前20.00±0 20.00±0 20.00±0.24 20.00±0.16治療第14天20.00±0 20.00±0 20.03±0.16 20.01±0.11治療第28天20.00±0 19.43±3.38 20.00±0 19.75±2.24治療結束當天20.00±0 19.43±3.38 19.97±0.16 19.74±2.24治療結束后1個月20.00±0 19.43±3.38 20.00±0 19.75±2.24 F值0.264a P值0.851a

1.3.不同時間點EORTC QLQ-C30 評分（表3） 重復測量方差分析結果顯示，各組不同時間點之間存在顯著的主效 應（F=3.526，P<0.05），即 不 同 時 間 點 的EORTC QLQ-C30 評分比較差異有統計學意義，分組對其不同時間點的評分沒有顯著影響（均P>0.05）；單向方差分析及兩兩比較結果顯示，在治療不同時間點之間及兩個時間點之間的EORTC QLQ-C30 評分比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。

表3 各組同步放化療鼻咽癌患者不同時間點生活質量評分比較（分，±s）

表3 各組同步放化療鼻咽癌患者不同時間點生活質量評分比較（分，±s）

注：早期組為Ⅰ和Ⅱ期，中期組為Ⅲ期，晚期組為Ⅳ期；a為主效應的F值和P值

組別早期組中期組晚期組全組例數8 35 37 80治療前28.50±4.24 29.66±2.03 29.65±1.98 29.54±2.29治療第14天29.50±1.41 29.51±2.28 29.62±1.60 29.58±1.89治療第28天29.88±0.35 28.94±5.05 29.86±0.42 29.46±3.35治療結束當天30.00±0 29.14±5.07 30.00±0 29.62±3.35治療結束后1個月30.00±0 29.43±5.07 30.00±0 29.62±3.35 F值3.526a P值0.019a

1.4.不同時間點MHQ 評分（表4） 重復測量方差分析結果顯示，各組不同時間點之間存在顯著的主效應（F=195.156，P<0.001），即不同時間點的MHQ 評分比較差異有統計學意義，分組對其不同時間點的評分沒有顯著影響（均P>0.05）；單向方差分析及兩兩比較結果顯示，除了T3 和T4 之間比較差異無統計學意義外，在治療不同時間點之間及其余不同時間點之間MHQ 評分比較差異均有統計學意義（均P<0.05）。

表4 各組同步放化療鼻咽癌患者不同時間點病史問卷評分比較（分，±s）

表4 各組同步放化療鼻咽癌患者不同時間點病史問卷評分比較（分，±s）

注：早期組為Ⅰ和Ⅱ期，中期組為Ⅲ期，晚期組為Ⅳ期；a為主效應的F值和P值

組別早期組中期組晚期組全組例數8 35 37 80治療前6.25±2.25 5.36±3.43 6.79±4.22 6.08±3.75治療第14天14.63±4.21 14.91±4.36 14.00±3.55 14.46±3.96治療第28天17.13±3.94 17.92±3.13 18.19±2.12 17.95±2.78治療結束當天17.75±3.28 18.06±3.28 18.54±1.88 18.25±2.69治療結束后1個月10.38±3.81 10.21±3.50 11.21±2.58 10.70±3.13 F值195.156a P值<0.001a

1.5.不同時間點SGA 評分（表5） 重復測量方差分析結果顯示，各組不同時間點之間存在顯著的主效應（F=82.605，P<0.05），即不同時間點的SGA 評分比較差異有統計學意義，分組對其不同時間點的評分沒有顯著影響（均P>0.05）；單向方差分析及兩兩比較結果顯示，除了T3 和T4 之間比較差異無統計學意義外，在治療不同時間點之間及其余不同時間點之間SGA評分比較差異均有統計學意義（均P<0.05）。

表5 各組同步放化療鼻咽癌患者不同時間點主觀全面評定評分比較（分，±s）

表5 各組同步放化療鼻咽癌患者不同時間點主觀全面評定評分比較（分，±s）

注：早期組為Ⅰ和Ⅱ期，中期組為Ⅲ期，晚期組為Ⅳ期；a為主效應的F值和P值

組別早期組中期組晚期組全組例數8 35 37 80治療前0.25±0.46 0.26±0.51 0.38±0.64 0.31±0.56治療第14天0.75±0.71 0.66±0.68 0.62±0.63 0.65±0.75治療第28天8.00±5.45 9.03±4.01 9.08±4.13 8.95±4.17治療結束當天9.00±3.85 10.40±4.25 10.62±3.68 10.36±3.93治療結束后1個月3.00±1.51 5.31±3.65 5.13±3.28 5.00±3.37 F值82.605a P值<0.001a

2.同步放化療期間鼻咽癌患者不同時間點各癥狀群評分的相關性分析（表6）

表6 80例同步放化療鼻咽癌患者各癥狀群不同時間點對比相關性分析

各癥狀群兩個時間點之間的相關性分析結果顯示，在MSAS 癥狀群中，除了T1 比T4、T1 比T5、T2 比T5 之間均無顯著相關性外（均P>0.05），其余時間點（T1 比T2、T1 比T3、T2比T3、T2比T4、T3比T4、T3比T5及T4比T5）之間的評分均存在顯著相關性（均P<0.05）；在MCMQ中，除了T3比T4、T4 比T5 兩個時間點間的評分均存在顯著相關性外（均P<0.05），其余兩個時間點之間均無顯著相關性（均P>0.05）；EORTC QLQ-C30 相關性分析結果顯示，除了T1 比T2、T3比T4、T3比T5、T4比T5之間均存在顯著相關性外（均P<0.05），其余組間均無顯著相關性（均P>0.05）；MHQ 相關性分析結果顯示，T1 比T2、T1 比T3、T1 比T5、T2 比T5 之間均無顯著相關性（均P>0.05），其余各時間點（T1 比T4、T2 比T3、T2 比T4、T3 比T4、T3 比T5 和T4 比T5）之間均存在顯著相關性（均P<0.05）；SGA 相關性分析結果顯示，除了T2 比T3、T2 比T4、T3 比T4 之間均存在顯著相關性外（均P<0.05），其余各時間點之間均無顯著相關性（均P>0.05）。

討 論

Dodd等［15］在2001年首次提出了癥狀群的概念，其定義為“患者存在3 種或更多種的癥狀，同時這些癥狀之間存在相互作用、相互協同，且不需具有相同的發病機制。”2004 年，Miaskowski 等［16］拓展了癥狀群的定義，把癥狀群定義為“同一時間產生3 個或更多的癥狀，癥狀間具有相關性，同時癥狀群形成的原理和病因一致”。2005 年，Barsevick 等［17］對癥狀群的定義進行了進一步的健全，即“一個癥狀群中存在相關性的2 個或更多的癥狀，且癥狀群均在同一時期出現。同時癥狀具有特異性，與其他癥狀群同時存在差異性，有詳細的癥狀維度和關聯性強。但同一癥狀群內的癥狀無需一致的病因”。綜上，可知各類癥狀可以彼此獨立，也可以單獨發生，比較常見是多個癥狀同時出現并被患者所感知，雖然不同癥狀間存在差異，但是不同癥狀之間卻有幾個維度是相通的，如癥狀群的強度、時間、感知困擾的程度、性質，這些癥狀維度是獨立的，但同時存在相互聯系［18-23］。

張娜等［24］對鼻咽癌同步放化療患者癥狀群研究后發現，癥狀群的動態性不僅體現在嚴重程度的變化上，還體現在癥狀群出現的時間及內部構成上。研究發現，在癌癥患者治療期間，及時發現癥狀群并進行干預，可減輕其相關癥狀，增加患者治療完成度，提高其生活質量［25-28］。因此，在患者治療期間，需要我們及時動態地發現癥狀群及其改變，從而能更好地進行個體化護理干預。

本研究對80 例同步放化療的鼻咽癌患者在治療不同時期進行癥狀群評分，囊括了MSAS、MCMQ、EORTC QLQ-C30、MHQ和SGA 5種問卷評分，涉及到患者一般癥狀群如精力、睡眠等受影響的嚴重程度，呼吸困難、鼻出血的嚴重程度等，同時還包括了營養狀態癥狀群、胃腸道癥狀群、疼痛癥狀群、情感社交癥狀群等。通過對以上各癥狀群在同步放化療不同時間點（T1、T2、T3、T4和T5）的評分進行分析，結果顯示，MSAS、EORTC QLQ-C30、MHQ、SGA 評分在不同時間點之間比較差異均有統計學意義（均P<0.05），說明在治療過程中，隨著治療的進程，癥狀群出現的強度、頻率等均有差異。進一步分析表明，MSAS、MHQ 及SGA 評分在治療不同時間點之間的各癥狀群比較差異均有統計學意義（均P<0.05）；T3 后，癥狀群的變化均短暫趨于穩定性，與T4 之間比較差異均無統計學意義，這可能是因為前期28 d 的治療，腫瘤周圍的重要器官在接受一定的劑量照射后產生的一系列并發癥變化已完全表現出來，而在治療結束后1個月，部分重要器官的功能已發生修復和/或逆轉，故而，MSAS、MHQ 及SGA 的評分結果在T1、T2和T5的治療時間節點及其之間比較差異均有統計學意義（均P<0.05）；而EORTC QLQ-C30 評分在各治療時間節點比較差異均無統計學意義（均P>0.05），表明患者的生活質量在各治療時間節點期間均一致，沒有隨著治療進程而發生變化，而理論上鼻咽癌患者在放化療過程中會產生一系列的不良反應，可顯著影響其生活質量［29］，本研究的結果可能與選擇的患者的臨床分期相關，中晚期患者較多，一般采用住院治療，臨床上對因放化療引起的并發癥可及時發現，并進行了積極干預，同時，采用了調強放療的方式，有利于進一步降低周圍重要器官的照射，改善了患者的總體生命質量［30］。各癥狀群兩個時間點之間的相關性分析結果顯示，在MSAS、MCMQ、EORTC QLQ-C30、MHQ及SGA癥狀群中，多個時間點間的評分存在相關性（均P<0.05）：MSAS 在T1 比T2、T1 比T3、T2 比T3、T2 比T4、T3 比T4、T3 比T5 及T4 比T5，MCMQ 在T3比T4和T4比T5，EORTC QLQ-C30在T1比T2、T3 比T4、T3 比T5 和T4 比T5，MHQ 在T1 比T4、T2 比T3、T2 比T4、T3 比T4、T3 比T5 和T4 比T5，SGA 在T2 比T3、T2 比T4 和T3 比T4 時間點及其之間均存在顯著相關性（均P<0.05），表明治療前中期（T1、T2、T3）與治療中后期（T3、T4、T5）各癥狀群的表現有所差異但具關聯性。結合各癥狀群的具體分析結果顯示，鼻咽癌患者同步放化療第28 天，可作為各癥狀群觀察的一個轉折點。

本研究結果表明，各癥狀群某些癥狀評分存在時間點相關性，即在同步放化療不同時間點，患者的癥狀群（癥狀的種類、強度、頻率等）隨著治療進程而改變。由于鼻咽癌治療過程中伴隨的一系列癥狀，如口干、咽喉腫痛、睡眠困難、營養狀態差等，影響其療程，從而影響治療療效，最終影響其生存期及生活質量。因此，在治療過程中需及時發現其癥狀群的出現，并對患者進行癥狀管理及進行個體化的有效干預，從而使患者能夠順利完成療程，保證治療效果，以提高患者的生存期及生活質量。通過此研究，把握好癥狀群出現的時機，將為我們建立同步放化療鼻咽癌患者護理質量敏感性指標提供一定的依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明鄔要芬：撰寫、修改文章；馮燕英：指導；時光：設計試驗；幸敏清：實施研究，采集數據