圍手術期應用溴芬酸鈉滴眼液的白內障患者術后抗炎效果及視力、黃斑部結構觀察

鄭凌方，倪淑華，孫凡敏，張娟美，房祥杰，趙軍

1 濰坊醫學院臨床醫學院，山東濰坊 261000；2 濟南市第二人民醫院眼科；3 臨沂市人民醫院眼科

白內障是一種常見的由晶狀體混濁導致的視覺障礙性眼部疾病，是全球第一位致盲眼病，現階段主要通過各種手術方法提高和恢復患者視力，如白內障囊外摘除術、超聲乳化術等［1］。然而，手術也會對眼部產生影響，如引起術后眼部無菌性炎癥反應，影響手術效果，輕者造成短期視力不佳，重者可能會造成其他眼部并發癥，甚至導致患者視力喪失。因此，對白內障術后眼部炎癥進行有效干預至關重要。白內障圍手術期，除常規應用抗生素滴眼液外，非甾體抗炎藥（NSAIDs）的局部應用也得到越來越多的重視。NSAIDs 可減輕白內障術后非感染性炎癥反應［2］。普拉洛芬為常用的傳統NSAIDs 滴眼液，能夠有效緩解術后炎癥并改善術后早期視力［3］。新型NSAIDs 滴眼液溴芬酸鈉的安全性和有效性已被證實［4-5］，但與傳統NSAIDs 相比，溴芬酸鈉是否具有更好的療效尚不明確。本研究應用光學相干斷層掃描（OCT）及光學相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查技術，通過與普拉洛芬滴眼液進行對比，觀察白內障患者圍手術期應用溴芬酸鈉滴眼液的術后抗炎效果及視力、黃斑部結構的變化。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組 選擇2021 年10 月—2022年4 月收治的單純年齡相關性白內障患者90 例（90 眼），按隨機數字表法分為對照組（男12 例、女18 例，患眼左眼17 例、右眼13 例）、普拉洛芬組（男13 例、女17 例，患眼左眼13 例、右眼17 例）、溴芬酸鈉組（男11 例、女19 例，患眼左眼15 例、右眼15 例），各30 例（30 眼）。納入標準：①符合《眼科學》中單純年齡相關性白內障診斷標準［6］；②年齡40 ～ 85 歲，性別不限；③晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅲ級，行超聲乳化白內障吸除術；④對本研究所用藥物不存在過敏反應及禁忌證。排除標準：①曾患有眼部其他疾病或有手術史者；②患有嚴重心、肺、肝、腎功能失代償者，糖尿病患者，自身免疫病患者；③術前1 個月內曾局部或全身使用過糖皮質激素、NSAIDs、免疫抑制劑及秋水仙堿等的患者；④術中出現后囊破裂、玻璃體脫出及虹膜損傷等患者；⑤無法配合完成術前檢查及隨訪者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。所有患者簽署知情同意書和手術同意書。三組患者性別、年齡、患眼分布、眼壓、眼軸、角膜內皮數差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 三組年齡、眼壓、眼軸及角膜內皮數比較（± s）

表1 三組年齡、眼壓、眼軸及角膜內皮數比較（± s）

組別溴芬酸鈉組普拉洛芬組對照組n 30 30 30年齡（歲）64.00 ± 9.76 67.07 ± 9.49 65.20 ± 7.49眼壓（mmHg）15.10 ± 2.94 15.12 ± 2.76 15.22 ± 2.40眼軸（mm）23.44 ± 1.08 23.54 ± 0.85 23.49 ± 1.32角膜內皮數（個/mm2）3 387.96 ± 311.12 3 355.13 ± 207.53 3 396.24 ± 329.78

1.2 給藥方法 所有患者常規術前2 d滴用鹽酸左氧氟沙星滴眼液，1 滴/次、4 次/天；術后滴用鹽酸左氧氟沙星滴眼液（1 滴/次、4 次/天，2 周停藥），妥布霉素地塞米松滴眼液（1 滴/次、4 次/天，1 周后改為2 次/天，2 周停藥），聚乙二醇滴眼液（1 滴/次、4 次/天，4 周停藥）。對照組不加其他藥物；普拉洛芬組術前2 d 至術后4 周加用普拉洛芬滴眼液，1 滴/次、4 次/天；溴芬酸鈉組術前2 d至術后4周加用溴芬酸鈉滴眼液，1滴/次、2次/天。

1.3 手術方法 三組患者均接受超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入術，術前1 h用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，采用鹽酸丙美卡因滴眼液進行表面麻醉。用3.2 mm 寬雙刃刀在顳上方自角膜緣內0.5 mm穿刺進前房作透明角膜切口，前房內注入玻璃酸鈉，于3：00 位置用穿刺刀作輔助切口，環形撕囊，直徑5.5 ～ 6.0 mm，水分離、水分層晶狀體皮質與核。采用攔截劈核行超聲乳化晶狀體，I/A 注吸前房和囊袋內殘余皮質。將人工晶狀體植入囊袋內并調整位置，注吸前房，水密切口。術畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，無菌敷料包蓋術眼。對照組、普拉洛芬組、溴芬酸鈉組手術時間分別為（22.70 ± 4.86）、（23.97 ± 7.34）、（23.13 ± 4.96）min，三組差異無統計學意義（P均＞0.05）。

1.4 眼部炎癥反應評估 分別于術后1 d、1 周、4 周、12周對眼部炎癥癥狀及體征進行觀察評分，包括眼痛、畏光、流淚、異物感、前房炎癥、角膜及眼瞼水腫、角膜后彈力層皺褶、結膜充血8 個項目，采用5 級評分法對炎癥反應嚴重程度進行評價（計0 ～ 4分），8 項得分相加為炎癥綜合評分，評分越高則炎癥反應越嚴重。

1.5 視力檢測 分別于術前及術后1周、4周、12周進行最佳矯正視力（BCVA）檢查，將其轉變成最小分辨角的對數表達（logMAR）。

1.6 黃斑部結構指標檢測 分別于術前及術后1 d、1 周、4 周、12 周檢測黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）、黃斑中心凹處視網膜厚度（CMT）、黃斑中心凹無灌注區（FAZ）面積并評估黃斑水腫情況。給予患者復方托吡卡胺滴眼液散瞳，使用Zeiss Cirrus HD-OCT5000 行OCT 及OCTA 檢查。選擇HD 21 Line 掃描模式并勾選EDI 模式，在黃斑中心凹水平及垂直切面掃描，掃描質量評分不低于7分，用自帶測量尺在黃斑中心凹下的視網膜色素上皮層外界面切線方向至脈絡膜交界內面高反射做一條垂線，記為SFCT；反向延長至黃斑中心凹最低點并記為CMT；再選擇Angiography 3 mm×3 mm 掃描模式進行眼底血管掃描，掃描質量評分不低于7分，將數據導入FORUM 系統進行自動分析并記錄FAZ 面積。重復測量3次，取平均值。黃斑水腫診斷標準：黃斑厚度增加超過30%，圖像上伴有或不伴有低反射囊樣區均視為黃斑水腫［7］。

1.7 統計學方法 采用SPSS26.0 軟件進行統計分析。符合正態分布或近似正態分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；重復測量的計量資料采用重復測量的方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗，率的比較采用Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組眼部炎癥綜合評分比較 各組術后1、4、12 周眼部炎癥綜合評分均低于術后1 d 時（P均＜0.05）。普拉洛芬組及溴芬酸鈉組術后1 周眼部炎癥綜合評分均低于對照組（P均＜0.05）。見表2。

表2 三組眼部炎癥綜合評分比較（分，xˉ ± s）

2.2 三組視力水平比較 三組術后1、4、12 周BCVA均優于術前（P均＜0.05）；術后1周，普拉洛芬組及溴芬酸鈉組BCVA優于對照組（P均＜0.05）；術后4周，溴芬酸鈉組BCVA優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組手術前后BCVA比較（log MAR，± s）

表3 三組手術前后BCVA比較（log MAR，± s）

注：與同組術前相比，#P＜0.05；與同時點對照組相比，*P＜0.05。

組別n BCVA溴芬酸鈉組普拉洛芬組對照組術后12周0.04 ± 0.07#0.06 ± 0.08#0.07 ± 0.11#30 30 30術前0.75 ± 0.82 0.62 ± 0.59 0.72 ± 0.76術后1周0.05 ± 0.06#*0.07 ± 0.07#*0.12 ± 0.10#術后4周0.04 ± 0.05#*0.06 ± 0.06#0.08 ± 0.08#

2.3 三組黃斑部結構指標及黃斑水腫發生情況比較 三組手術前后SFCT 和FAZ 面積差異無統計學意義。對照組術后4周CMT 高于術后1 d，普拉洛芬組及溴芬酸鈉組術后4 周CMT 低于對照組（P均＜0.05）。詳見表4。三組術后1周均未發生黃斑水腫，術后4周溴芬酸鈉組、普拉洛芬組、對照組分別發生黃斑水腫0、1、3例，術后12周分別發生1、2、3例。三組術后黃斑水腫發生情況差異無統計學意義。

表4 三組術后不同時間黃斑部結構指標比較（xˉ ± s）

3 討論

隨著科學技術發展，眼科顯微手術技術有了質的飛躍，但任何手術均無法避免術后眼部炎癥反應。在白內障手術中，手術操作造成的機械損傷、超聲乳化能量造成的熱損傷、灌注液等造成的化學損傷、人工晶狀體植入眼內產生的異物反應及殘存晶狀體上皮的刺激等均會對眼表及眼前段產生影響，引發一系列免疫反應，使炎癥介質花生四烯酸釋放增加，經環氧化酶（COX）催化產生強烈致炎物質前列腺素（PG）［8］，從而導致術后眼表微環境改變，血—房水屏障破壞，眼壓升高，影響視力恢復。同時，手術也會使血漿蛋白及炎癥細胞進入眼內腔，引起眼內環境波動，損傷血—視網膜屏障，導致眼后段炎癥反應，影響黃斑部結構，若黃斑部受累嚴重，則會導致視力顯著下降。

傳統NSAIDs作用機制是抑制COX-1、COX-2，阻斷PG合成及釋放，阻止炎癥介質對眼部的刺激及損害。新型NSAIDs溴芬酸鈉能夠特異性地與炎癥誘導產生的大量COX-2靶向結合并抑制其活性［9］，并且借助其特殊結構迅速穿透角膜，持續作用于虹膜、睫狀體、脈絡膜及視網膜各層24 h以上［10］。研究表明，溴芬酸鈉抑制PG生成的效力為普拉洛芬的10.9倍［11］，具有使用便捷、療效顯著、不良反應少等優點。本研究結果顯示，各組術后炎癥綜合評分逐漸降低，相較于對照組，NSAIDs有助于快速減輕患者術后早期炎癥反應，在術后1周時效果最顯著，兩種NSAIDs滴眼液作用效果相似。有研究表明，早期視力恢復與眼前段炎癥反應關系密切［12］。本研究中，各組患者術后視力均得到顯著提升，對比普拉洛芬組，溴芬酸鈉組能夠在更短時間恢復并維持視力穩定；相較于對照組，溴芬酸鈉組患者術后視力優勢持續至術后4周。由此可見，相對于普拉洛芬，溴芬酸鈉在術后早期抗炎治療中表現更好，對患者早期視力恢復更有益。

由于OCT、OCTA 檢查的特殊性，晶狀體混濁會對SFCT、CMT及FAZ面積測量結果的準確性產生影響［13-14］。GREWING 等［15］報道超聲乳化白內障吸除術后2 h 黃斑部OCT 檢查無改變。劉盛春等［16］報道白內障術后1 d 黃斑中心亞區域平均厚度與術前相比無統計學差異。因此，本研究以術后1 d的SFCT、CMT 及FAZ 面積作為基線值進行研究。本研究結果顯示，白內障術后患者SFCT、CMT持續增加，在術后4周達峰，繼而逐漸降低，術后12周接近術后1周水平；組間比較發現，相對于對照組，NSAIDs兩組患者術后SFCT、CMT的波動更為緩和，但NSAIDs兩組間差異無統計學意義。白內障患者術后黃斑區結構變化與炎癥反應密切相關，NSAIDs能夠減輕黃斑部視網膜及脈絡膜增厚，上述結果表明溴芬酸鈉與普拉洛芬的作用相當。黃斑水腫發生情況結果顯示，使用不同NSAIDs 的兩組患者黃斑水腫發生情況差異無統計學意義，與相關研究結果相似［17］，但仍需加大樣本量并延長隨訪時間進行驗證。后續將進一步觀察糖尿病患者于白內障圍手術期應用溴芬酸鈉滴眼液對黃斑結構的影響，從而對溴芬酸鈉作用于眼后段的抗炎效果進行更深入的研究。

FAZ指黃斑部最中央處形成的一個缺乏視網膜毛細血管的區域，其形態和大小的改變可能對視功能造成影響。研究表明，糖尿病性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞及鐮狀細胞貧血病等視網膜缺血性疾病患者FAZ 面積明顯增加［18-20］。有學者研究發現，白內障患者術后FAZ 面積顯著下降，提出其可能與白內障患者視力恢復有關［21-22］。另有研究發現，FAZ面積與黃斑中心凹形態也存在聯系［23-24］。本研究結果顯示，白內障患者術后FAZ 面積總體呈下降趨勢，但變化并不顯著，與先前研究結論尚不能完全吻合。分析其原因：①本研究納入的受試者篩選標準較為嚴格，白內障病情較輕，其他眼部并發癥少，對視功能及眼底血管結構影響小，術后FAZ 面積變化不明顯；②受眼后段炎癥反應影響，中心凹結構、CMT、SFCT 等多因素發生變化，FAZ 面積尚不穩定，有待更長時間的隨訪觀察。

綜上所述，對于單純年齡相關性白內障患者，白內障圍手術期局部應用NSAIDs 能夠減輕術后早期炎癥反應，溴芬酸鈉滴眼液有助于抑制術后黃斑部視網膜及脈絡膜增厚，不影響FAZ 面積，與普拉洛芬作用相似；相較于普拉洛芬滴眼液，溴芬酸鈉滴眼液使用頻率更少，更有助于患者早期視力恢復。