單純椎板減壓術治療DLSS的效果

高明杰 劉海桐 劉濤 袁即山

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）常見于老年人的退行性腰椎病變[1]，早期常表現為反復的腰骶部疼痛，隨著病情的進展，會出現持續性腰腿疼及間歇性跛行等癥狀，嚴重影響患者的日常生活[2]。DLSS 患者大多采用保守治療，但保守治療只能緩解患者的疼痛癥狀，當治療無效導致病情加重后，需盡快采取手術治療[3]。腰椎后路減壓內固定融合術（posterior lumbar intervertebral fusion，PLIF）作為臨床上常用的手術方式，可通過植骨融合清除病灶組織，但同時手術損傷較大，術后容易發生臨近節段的退行性改變[4]。相關研究表示對DLSS 患者進行節段減壓可明顯改善患者的神經壓迫狀況，緩解患者的疼痛癥狀[5]，基于此，本研究考慮將單純椎板減壓術（simple vertebral canal decompression，SVCD）用 以治療DLSS 患者，進一步討論其臨床作用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年6 月-2022 年5 月于江蘇大學附屬人民醫院接受治療的98 例DLSS 患者作為研究對象。納入標準：（1）符合DLSS 診斷標準[6]；（2）3 個月以上保守治療無效或有明確手術指征；（3）椎管狹窄局限于單節段或雙節段；（4）術前行影像學檢查確認無臨近脊柱手術史；（5）意識清楚，合作配合，可配合完成相應量表評定；（6）椎管狹窄僅壓迫L3～L5神經根。排除標準：（1）嚴重脊柱畸形；（2）合并嚴重心血管疾病；（3）骨質疏松；（4）節段合并感染、組織粘連；（5）合并脊髓神經損傷。根據隨機數字表法將患者分為對照組與研究組，各49 例。研究經本院醫學倫理委員會審批同意。患者及其家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均接受常規的臨床護理，接受相同的影像學檢查，由同一名麻醉師采用硬膜外麻醉方式進行全身麻醉。術后接受統一護理，指導患者進行適當的肢體功能鍛煉。（1）對照組采用PLIF 治療。囑患者取俯臥位，以病變節段為中心，做長約8～12 cm 的正中切口，充分暴露脊柱棘突、椎板和韌帶等關節結構，從患者病變椎體的兩側擴大椎間隙，放入椎弓根釘和連接桿，加壓椎間隙，確認位置后對病變部位進行廣泛減壓，然后擴大神經椎管，確保神經根可正常移動，切開纖維環，切除病變椎間盤，最后于椎間隙放入融合器，確認位置準確后行止血、沖洗、引流、縫合、加壓包扎。（2）研究組采用SVCD 治療。囑患者取俯臥位，適當調整軀體體位，避免腹部受壓。以病變節段為中心，做腰后正中切口，常規剝離雙側椎體旁肌肉，充分暴露病變節段，對雙側椎板行對稱的開窗減壓，清除隱窩增生的黃韌帶、部分上、下椎板，切除退變的小關節，探查雙側神經根管后對神經叢組織進行減壓，減壓完成后進行縫合固定；術后放置引流管，并根據引流情況于術后2～3 d 拔出引流管。

1.3 觀察指標與判定標準（1）手術治療效果。術后6 個月根據MacNab 標準，對比兩組治療效果。治愈：疾病癥狀完全消失，不影響日常工作生活；顯效：疾病癥狀明顯減輕，基本不影響日常工作生活；有效：疾病癥狀有所減輕，部分活動受限，偶爾影響工作生活；無效：疾病癥狀無明顯減輕，基本活動明顯受限[7]。總有效率=（治愈+顯效）例數/總例數×100%。（2）手術情況。對比兩組手術相關情況，包括手術時間、術中出血量及術后臥床時間。（3）脊柱矢狀面平衡參數。對比兩組術前及術后6 個月的脊柱矢狀面水平參數變化，根據全脊柱的X 線檢查，測量患者腰椎前凸角（L1～S1椎體間的角度，LL）、胸椎后凸角（T4～T12椎體間的角度，TK）及L4腰椎傾斜率（L4椎體上終板與水平線夾角，LT）。（4）脊髓功能。對比兩組術前及術后6 個月的脊髓功能，包括腓神經的傳導速度和潛伏期水平及腓總神經的傳導速度和潛伏期水平。采用肌電圖檢測儀（丹迪，型號：KEYPOINT，器械批號：20093210804），電極刺激腓神經和腓總神經，記錄相關指標，測3次，取平均值。（5）疼痛及功能障礙情況。根據視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、日本骨科協會評估治療分數（Japanese Orthopaedic Association score，JOA）、Oswestry 功 能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）對比兩組術前及術后6 個月的疼痛情況及功能障礙情況。VAS 根據患者疼痛情況用尺子刻度表示出來，總分10分，分數越高，疼痛越明顯。JOA 評分包括癥狀、感覺、功能3 個方面，總分29分，分數越高，腰椎功能越差。ODI 評分共10 個問題，每個問題按0～5 分計分，根據患者自身情況進行評分，得分越高，功能障礙越重。（6）回訪情況。兩組患者術后6 個月均按時接受門診回訪。

1.4 統計學處理 應用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理。計數資料用率（%）表示，無序二分類資料或多分類資料采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男22例，女27 例；年齡48～70歲，平均（65.28±2.11）歲；平均病程（23.37±6.37）個月；單節段椎管狹窄17例，雙節段椎管狹窄32 例。研究組男24例，女25 例；年齡46～69歲，平均（64.78±1.86）歲，平均病程（23.61±5.89）個月；單節段椎管狹窄15例，雙節段椎管狹窄34 例。患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 回訪情況 手術6 個月后，患者均進行門診回訪，無失訪情況。

2.3 兩組手術治療效果比較 研究組與對照組治療總有效率比較，差異無統計學意義（χ2=0.511，P=0.475），見表1。

表1 兩組手術治療效果比較[例（%）]

2.4 兩組手術情況比較 研究組手術時間、術中出血量與術后臥床時間均明顯優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術情況比較（±s）

表2 兩組手術情況比較（±s）

2.5 兩組脊柱矢狀面平衡參數比較 兩組術前LL、TK、LT 參數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后6 個月的LL、TK、LT 參數均較術前明顯改善，且研究組較對照組改善明顯（P＜0.05）。見表3。2.6 兩組脊髓功能比較 兩組術前腓淺神經、腓深神經的傳導速度和潛伏期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后6 個月腓淺神經、腓深神經的傳導速度均明顯高于術前，且研究組均明顯高于對照組，潛伏期水平均明顯低于術前，且研究組均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組脊柱矢狀面平衡參數比較[°，（±s）]

表3 兩組脊柱矢狀面平衡參數比較[°，（±s）]

*與術前比較，P＜0.05。

表4 兩組脊髓功能比較（±s）

表4 兩組脊髓功能比較（±s）

*與術前比較，P＜0.05。

2.7 兩組疼痛及腰椎功能情況比較 兩組術前VAS、ODI、JOA 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后6 個月的VAS、ODI 及JOA評分均低于術前（P＜0.05），但術后6 個月兩組VAS、ODI、JOA 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組疼痛及腰椎功能情況比較[分，（±s）]

表5 兩組疼痛及腰椎功能情況比較[分，（±s）]

*與術前比較，P＜0.05。

3 討論

DLSS 因腰椎間盤的退行性改變導致椎間狹窄、韌帶松弛、關節突增生、壓迫神經引起相關的臨床癥狀[8-9]。保守治療僅能緩解癥狀，當治療效果不好時，手術治療便成了DLSS 患者最好的選擇。PLIF 可通過融合增生的骨組織達到較好的治療效果，但同時因手術中需進行大范圍的牽拉和剝離，極容易造成腰椎神經的損傷[10-11]。有研究認為，及時減壓神經根可降低對神經的損害，維持腰椎的平衡，減輕患者疾病癥狀[12-13]。基于減壓手術對DLSS 患者的作用，本研究探討SVCD 對DLSS 的是否具有相同治療效果。

SVCD 是對腰椎進行單純的減壓，保留腰椎結構，又對相應的病變位置進行有限切除，減少了對腰椎結構的損傷，最大程度上保持腰椎結構的穩定[14]。在本研究中，兩組治療效果沒有明顯差異，術后VAS、ODI、JOA 評分也無明顯差異。對比兩種手術方式，都能對DLSS 患者達到較好的治療效果，同時能改善患者的疼痛情況和腰椎功能障礙，原因為兩種手術方式均能消除對脊柱和神經的壓迫，恢復脊柱的平衡，從而減輕臨床癥狀[15-16]。本研究中對比兩組手術情況發現，研究組的手術時間、術中出血量及術后臥床時間均明顯優于對照組。SVCD 因為減少了對脊柱周圍結構的過度牽拉和對病變組織的融合[17]，故可明顯減少患者術中出血量，同時避免了術中對肌肉和韌帶的損害，故可以早期離床進行適當的康復訓練，更有助于患者術后的功能恢復。

本研究對脊柱矢狀面平衡指標及脊髓受損情況比較，發現研究組矢狀面平衡和脊髓損傷情況較對照組均改善更明顯。脊柱矢狀面的平衡失調，會增強胸腰椎周圍組織的壓力，SVCD 術式盡可能多地保留了脊柱周圍的穩定結構，減輕了組織對脊柱的強撐作用，可盡快恢復韌帶的緊張度，進一步發揮減壓作用[18]。同時避免了對韌帶和纖維結構的損害，保證了脊柱的張力結構，更有利于維持腰椎穩定[19]。PLIF 通過解除突出髓核對脊髓的壓力發揮作用，而突觸髓核距離脊髓較近，手術過程中可能對脊髓神經造成損害，影響患者術后恢復。SVCD 減壓避免了骨性結構的進一步破壞，規避了感覺、運動區域的損傷風險，保證了患者遠期的康復效果。SVCD通過更安全和簡單的方式便能達到對DLSS 較好的治療效果。

綜上所述，SVCD 治療DLSS 患者可明顯改善手術情況，恢復脊椎矢狀面平衡，減少手術造成的脊髓功能損傷，減輕患者的疼痛，促進腰椎功能恢復，具有較好的治療效果。本研究的不足之處在于樣本量較小，且為單中心研究，研究普遍性受限，后期需進行多中心的大樣本研究，進一步驗證本研究結論。