超早期干預對高危兒神經系統發育的臨床療效研究*

曾遠 宋歡歡 賴輕 劉琦赟 孟麗娟

隨著我國圍生醫學技術的發展進步，高危兒的搶救成功率和存活率有了明顯提高，但存活率提高的同時后期也伴有各種神經系統發育方面的疾病及其他各種后遺癥，嚴重的將給家庭和社會帶來沉重負擔。高危兒是指在胎兒期、分娩時或新生兒期受到各種高危因素的影響，已出現或可能出現危重疾病的新生兒，在這些高危兒中，部分會正常的發育，部分嚴重者可發展成重大疾病，如腦癱、全面發育遲緩、運動障礙、智力低下、多動、自閉、行為異常等[1-2]。

超早期干預是通過各種措施對高危兒進行干預，是一組有目的的豐富刺激的干預活動，能促使由于各種原因導致發育不完善的大腦得到代償，促進高危兒的潛能發揮，提高患兒生存質量，對促進社會經濟發展也有重要意義。研究表明，0～3 歲是大腦發育的關鍵時期，尤其是出生后的第1年，那么如何對這些高危兒開展有計劃、針對性的超早期科學干預，充分發揮大腦的可塑性，降低后遺癥的發生率，提高人口素質、減輕醫療和社會負擔，這是目前國內外一直在不斷探討和研究的焦點，也是新生兒保健領域關注的重點課題[3-4]。萍鄉市婦幼保健院自2018 年起開始在新生兒科開展超早期干預，隨著臨床干預技術逐漸成熟，已于2021 年開始形成比較綜合性的超早期干預技術。本研究在對高危兒進行超早期干預的同時運用先進的評估技術進行評估，旨在觀察綜合性的超早期干預技術對高危兒神經系統發育的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1-6 月在本院新生兒科住院并接受超早期干預的高危兒90例作為研究對象。（1）納入標準：①符合高危兒的診斷標準；②生命體征平穩；③新生兒（早產兒按糾正胎齡40 周后計算）年齡＜3 d。（2）排除標準：①患有先天性心血管病、遺傳代謝性疾病、臂叢神經損傷及其他先天性發育問題和重度臨床疾病；②隨訪期間發生嚴重疾病需進行特殊治療；③因各種原因失訪。其中男48例，女42例，采用隨機數字表法分為對照組、干預1組和干預2組，各30 例。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準，取得患兒家長同意并簽署同意書。

1.2 方法 三組患兒入院確診后均同時給予臨床對癥治療，進行生命體征監護，確保生命體征保持穩定后再進行干預。對照組進行臨床常規護理干預：維持生命體征平穩、保持安靜的環境、進行合理的喂養、保證合理的睡眠、細致的皮膚護理、預防感染的發生。干預1組進行上述護理干預，并進行視聽覺、觸覺超早期干預。干預2組在干預1組基礎上給予口腔功能、運動感知覺功能、心肺功能、袋鼠式護理等綜合性的超早期干預。具體措施如下。

1.2.1 成立干預小組 本科室聯合本院新生兒科成立新生兒超早期干預小組。其中小組組長由本科室主任和新生兒科主任擔任，主要負責超早期干預工作實施的管理；另選拔康復治療經驗豐富的康復治療師4名，新生兒科護士6 名作為組員，主要負責超早期干預內容的具體實施。小組成員經過協調分工，明確了各自負責的工作及超早期干預工作內容和實施細則，確定了用于評估臨床療效的指標及量表。

1.2.2 家長宣教 為了提高家長對超早期干預的認知和依從性，由小組成員向家長講述超早期干預理論知識，介紹高危兒超早期干預目的、方法及重要性，讓家長對超早期干預有更深層次的理解。

1.2.3 超早期干預內容（1）觸覺訓練：撫觸訓練時通過對患兒手、足、胸、面、腹、背部等部位的皮膚進行觸覺刺激訓練，注意手法輕柔，撫觸同時進行四肢被動活動訓練、體位變換訓練、四肢多變運動訓練等提高患兒的觸覺和本體感知覺，每次訓練時間為10 min，2 次/d；（2）視覺訓練：小組人員用紅色氣球，或選取黑白相間卡片距其眼睛20 cm 緩慢水平移動，通過逗引、說話的方式（同時利用夸張的笑臉表情）吸引患兒進行人臉反應的練習，以延長患兒注視時間；通過以上人臉反應練習、追隨玩具訓練提高患兒的追視功能、專注能力，每次訓練時間為10 min，2 次/d；（3）聽覺訓練：小組人員每日通過各種鈴聲刺激、播放輕音樂或兒歌及呼喚其乳名等方法訓練患兒的追聽功能及專注力，每次訓練時間為10 min，2 次/d；（4）口腔功能訓練：于口部四周施以持續性輕撫或按壓進行口部感覺刺激，再在患兒兩側的臉頰給予輕柔的向下、向前的壓力，提高口腔周圍肌肉的收縮能力和反射行為；接著將下巴規律地往上推放，用手輕輕地將患兒的下顎向上推，幫助患兒嘴巴閉合，促使患兒的舌頭頂向上顎，從而誘發吞咽反射；（5）袋鼠式護理：先讓母嬰雙方脫掉上衣，然后母親坐在特制的躺椅上，讓患兒俯臥趴在母親的胸口上，母親同時進行哺乳或適當的撫觸，在整個接觸過程中需要保持患兒身體的直立以避免患兒呼吸道受壓，并在患兒的背部蓋上毯子來保持體溫，整個過程持續時間應至少在1 h 以上，通過這樣更加親密的身體接觸，來穩定患兒的情緒，從而建立患兒的安全感；（6）運動感知覺訓練：通過側臥體位下將毛毯卷起放置于患兒頭部至髖部后側，在肩部與髖部施予大面積深刻的穩定的觸覺按壓以輸入本體感覺促進近端關節的穩定性，提升患兒安全感，每次10 min，2 次/d；（7）心肺功能訓練：仰臥位下手托患兒頭頸部，使其上半身與床面呈30°，增強肺通氣功能，加強心肺呼吸能力，訓練時間是每次5 min，2 次/d；（8）出院指導：患兒符合出院標準（體重達到2 500 g 且能保持增加的趨勢、體溫能穩定的控制、自主呼吸保持穩定、能自行吸奶）后，于出院前1 d 依據患兒的基本情況及早期干預情況，為其制訂個性化的超早期干預計劃，一對一教導患兒家長掌握各項干預方法、動作訓練技巧及操作中易出現的問題及患兒的反應和注意事項，直至患兒家長完全學會，出院后由家屬繼續執行，直到患兒大運動、精細運動、語言認知等各項達到正常水平。

1.2.4 定期隨訪 患兒的康復訓練是一個長期的過程，出院時新生兒科給患兒建立高危兒檔案隨訪，采取家庭早期干預為中心的方式，定期（三組患兒1 歲之前均為每個月來醫院隨訪一次，1 歲以后均為每2 個月隨訪一次，根據高危兒的隨訪情況酌情增加隨訪次數）由家長帶患兒至醫院接受早期干預指導，提高家長依從性，提高患兒家屬康復訓練能力，以此來促進高危兒早日康復。

1.3 觀察指標及判定標準（1）康復治療師分別在三組患兒干預前、28 日齡時進行新生兒神經行為測定（NBNA）評分，評分越高說明患兒的神經行為越好，具體評價標準為＜35 分異常，35 分可疑，＞35 分為正常[5]。（2）采用Heinz Prechtl 教授創立的一種非干擾性的評估技術全身運動（general movements，GMs）質量評估對患兒進行評估，適用于0～5 月齡的高危兒，通過觀察高危兒清醒狀態下自發動作能敏感地提示特定的神經損傷。其結果有GMs 和扭動運動正常（N）、單調性（PR）GMs、痙攣同步性（CS）GMs、混亂性（CH）GMs、正常不安運動（NF）、不安運動缺乏（F-）、異常不安運動（AF），通過拍攝好的錄像來評估其全身運動質量的結果，進而根據結果來判定其是否有明顯腦損傷或運動發育障礙、運動發育遲緩的早期征象[6]。分別測定三組研究對象干預前和3 月齡時的全身運動質量發育情況，正常結果為GMs 和扭動運動正常（N）和正常不安運動（NF），異常結果為單調性GMs（PR）和不安運動缺乏（F-）。（3）采用Peabody運動發育量表-2（Peabody developmental motor scales-2）對患兒進行粗大運動發育商（GMQ）和精細運動發育商（FMQ）測定，得出總運動發育商（TMQ）。該量表適用于0～72 月齡的所有兒童（包括各種原因導致的運動發育障礙兒童）的運動發育水平，結果以GMQ、FMQ、TMQ 呈現，TMQ＜70 分評價為非常差，TMQ≥70 分且＜80 分評價為差，TMQ≥80 分且＜90 分評價為中等偏下，TMQ≥90 分且＜110 分評價為中等，TMQ≥110 分評價為優秀，其結果可以用于評價一名兒童相對于同齡兒的運動技能水平，TMQ 越低代表其發育水平越落后[7]。分別測定三組研究對象8、12 月齡時的TMQ 作為遠期療效評價。（4）記錄干預過程中出現的不良反應和不良事件。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 進行數據分析。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗或單因素方差分析；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗進行分析；多組間比較有統計學差異時，用LSD-t檢驗進行兩兩比較。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 三組性別、出生孕周、出生體重、母親受教育年限基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組基線資料比較

2.2 NBNA 評分 三組干預前NBNA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后三組NBNA 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組28 日齡的NBNA 評分均較干預前升高，干預2組較干預1組與對照組均升高更多，干預1組較對照組升高更多（P＜0.05）。見表2。

表2 三組NBNA評分比較[分，（±s）]

表2 三組NBNA評分比較[分，（±s）]

*與干預前比較，P＜0.05；#與干預1組比較，P＜0.05；△與對照組比較，P＜0.05。

2.3 GMs 異常結果 三組干預前GMs 異常率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；3 月齡時，三組GMs異常率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預2組與對照組比較，差異有統計學意義（χ2=6.405，P=0.026）。見表3。

表3 三組GMs異常結果比較[例（%）]

2.4 TMQ 三組8、12 月齡時TMQ 比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；8、12 月齡時，干預2組TMQ 均高于干預1組與對照組，干預1組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組TMQ比較[分，（±s）]

表4 三組TMQ比較[分，（±s）]

*與對照組比較，P＜0.05；#與干預1組比較，P＜0.05。

2.5 不良反應和不良事件 干預過程中，對照組和干預1組分別有1 例患兒發生過敏反應，小組人員及時更換了撫觸潤膚油，過敏反應消失。干預過程中和隨訪期間三組均未發生繼發性癲癇、骨折、關節脫位、誤吸等不良事件。

3 討論

高危新生兒行為神經發育早期干預專家共識開展的系列多中心合作研究，發現早期干預腦癱發生率從6.17%下降到2.21%，早產兒早期干預智力障礙發生率明顯下降[7]。由此可以得出結論，對有腦損傷的高危兒實行超早期干預可以改善高危兒的預后，提高其生命質量，也是減輕醫療和社會負擔的重要舉措之一。

臨床上已有一系列的新生兒方面的干預措施，其中鳥巢式護理在臨床上已屬于常規護理，較為完善，它通過模擬子宮內的溫度及環境，對促進高危兒尤其是早產兒的神經系統發育是較為有益的，但鳥巢式護理也只是起到一個輔助作用，終究代替不了臨床治療[8]。有相同作用原理的體位干預對于早產兒的神經系統發育也有較顯著促進作用。早產兒呈現的體位大多都是往外擴展的，即四肢呈現直線、伸展、僵硬的姿勢，另一方面，住院期間的姿勢管理不當及長時間的保持某一體位，可直接或間接導致遠期神經行為發育的不良結局，所以住院期間對高危兒實施體位干預可改善其遠期神經系統發育及日后的運動協調發展已經達成共識[9]。家庭培養干預方法（FNI）也是針對新生兒重癥監護病房（NICU）患兒的干預方法，在國外較為普及，在國內卻還未真正實施。FNI 是通過一些如交換氣味布、持續的身體接觸、聽覺的輸入和視覺的交流及基于家庭的支持互動等方法來建立早期母嬰雙方之間的聯系，從而促進患兒神經發育[10-11]。目前正實施的袋鼠式護理即是建立在這個理論基礎之上，2020 年Krut 等[12]研究表明袋鼠式護理對母嬰依戀有積極影響。除上述的一些輔助干預方法外，臨床上還會采取一些手法干預措施來對患兒的體位進行調整，促進其運動感知覺的輸入，從而促進患兒的神經運動系統發育，2013 年Byrne 等[13]詳細闡述了NICU 的物理治療措施，即觸摸和按壓，可提供穩定的運動感知覺，其還表明大多數早產兒或患有肺部疾病的患兒肺部發育未成熟，需要促進肺部發育來改善肺通氣和提高血氧飽和度，發現仰臥和半直立仰臥比俯臥的需氧量更高，此時進行一些體位變化的訓練方法可改善肺部通氣、改善心肺功能。

本研究通過成立的超早期干預小組對家長進行了健康教育及出院指導，一方面提高了患兒家長對早期干預的認識和理解，另一方面也能夠使患兒家長的治療依從性、治療信心得到提高及保障，有利于工作的順利開展。其次本研究根據新生兒的發育特點及高危兒發育進程中存在的問題，給予綜合性的超早期干預技術，觸覺訓練、視覺訓練、聽覺訓練、口腔功能訓練、母嬰親密關系建立、運動感知覺功能訓練、心肺功能訓練等，使患兒接受專業的、系統的超早期干預，刺激患兒大腦神經系統的可塑性生長，系統的運動刺激對于大腦運動功能區的發育也起到積極促進作用[20]。后期給患兒建立檔案隨訪，通過加強對患兒家長進行健康教育和出院前家庭訓練指導，使得患兒家長在出院后仍能堅持對患兒進行科學有效的家庭康復，以此來促進高危新生兒早日康復[21]。

通過本研究結果表明，超早期干預措施對于高危兒的生理、心理發育的確有顯著促進作用，且綜合性的全面的超早期干預技術相對于常規治療或者單項干預措施可以更有效的改善、促進高危兒的各項發育功能。但本研究結果是初步的，樣本量偏少，將來有必要對更多的樣本進行更仔細地臨床隨機對照試驗，并做長期隨訪。