3.0T MR動態增強與血清PKM2、CDCA5聯合檢測在術前評估子宮內膜癌分期及淋巴結轉移的應用價值

劉丹丹 孫健 鄔劍

子宮內膜癌是在女性生殖系統中一種常見的惡性腫瘤，其發病率在女性生殖系統腫瘤的第二位[1]。對于子宮內膜癌的治療目前主要以手術為主，手術方式的選擇依賴于腫瘤分期和淋巴結轉移情況[2]。術前對分期和淋巴結轉移的判斷會直接影響手術預后[3]。影像學是診斷子宮內膜癌的主要手段，其中MRI 技術以其無創性及對軟組織異常的高敏感性得到了廣泛的應用[4-5]，尤其是隨著動態增強掃描技術的發展，MRI 動態增強已成為鑒別多種惡性腫瘤分期的重要檢查手段[6-7]。但僅靠單一的影像學檢查診斷可靠性差，還需要聯合血清腫瘤標志物共同診斷。丙酮酸激酶M2 型（PKM2）是糖酵解過程中一種重要的限速酶，研究證實它在胃癌、結腸癌、肝癌、子宮內膜癌等多種癌癥患者血清中高表達[8]。細胞分裂周期相關蛋白5（CDCA5）作為細胞分裂周期相關蛋白家族中的重要成員之一，也在子宮內膜癌等多種癌癥患者體內呈現高表達[9]。本研究通過對子宮內膜癌患者術前行3.0T MR 動態增強掃描和血清PKM2、CDCA5 檢測，初步探究了三者聯合在術前評估子宮內膜癌分期及淋巴結轉移的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年10 月佳木斯市婦幼保健院收治的疑似子宮內膜癌患者175 例作為研究對象。（1）納入標準：在本院進行全面分期手術治療，術前進行了3.0T MR 動態增強掃描和血清PKM2、CDCA5 檢測；術前未進行化療或放療等輔助治療；年齡30～75 歲；病例資料完整。（2）排除標準：合并其他部位原發性腫瘤；伴有意識障礙或精神疾病。患者平均年齡（58.29±6.22）歲，108 例為絕經后女性。本研究經本院醫學倫理委員會批準通過，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法（1）MR 動態增強掃描：釆用Siemens Verio 3.0T 超導型磁共振成像儀和8 通道相控陣線圈，在行磁共振檢查前均禁食4～6 h，并適當充盈膀胱。首先進行軸位、矢狀位及冠狀位的常規掃描，矢狀位T2WI（TR/TE 5 000 ms/95 ms），軸位T1WI（TR/TE 2 700 ms/95 ms），T2WI（TR/TE 5 000 ms/95 ms），冠狀位T2WI 壓脂（TR/TE 5 000 ms/120 ms）。然后進行增強掃描，掃描序列在盆腔覆蓋8 通道相控陣線圈，造影劑注射器前校正對T1VIBE 橫斷位掃描。完成后開始注射造影劑，造影劑選擇0.1 mmol/kg 釓噴酸葡胺（生產廠家：北京北陸藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10960045，規格：20 mL∶9.38 g），用高壓注射器以2.0 mL/s 注射完后，再以同樣的速率注射20 mL 生理鹽水。連續進行20 個時相重復掃描，此過程不得間斷，每時相掃描時間為9.3 s。將數據上傳至Siemens 工作站進行處理，由兩名有5 年以上工作經驗的MR 影像醫師對數據進行觀察，在不知患者臨床診斷分期和淋巴結轉移的情況下勾畫病變感興趣區域（ROI），利用工作站分析工具自動生成時間信號強度曲線，計算最大對比增強率（MCER）、達峰時間（TTP）。見圖1。（2）手術前抽取患者外周空腹靜脈血5 mL 作為樣本，靜置30 min 后于低溫離心機中以3 000 r/min處理10 min，獲得上層清液，采用PKM2 酶聯免疫吸附法試劑盒（南京建成生物科技有限公司）和CDCA5 酶聯免疫吸附法試劑盒（南京建成生物科技有限公司）對血清中的PKM2 和CDCA5 水平進行檢測，操作嚴格按照酶聯免疫吸附法試劑盒說明書進行。

圖1 子宮內膜癌MRI圖像（A：T2WI圖像，B：增強圖像）

1.3 觀察指標 以手術病理結果為“金標準”，比較3.0T MR 動態增強掃描和血清PKM2、CDCA5 診斷子宮內膜癌的準確度、特異度、敏感度、陽性檢出率；比較不同分期和有無淋巴結轉移患者MR 增強參數MCER、TTP 和血清PKM2、CDCA5 水平。

1.4 統計學處理 利用軟件SPSS 20.0 對數據進行處理。計量資料以（±s）的形式表示，采用單因素方差分析不同分期患者MR 增強參數（MCER、TTP）和血清PKM2、CDCA5，之后用LSD-t兩兩比較；采用t檢驗比較有無淋巴結轉移患者各項指標；不符合正態分布計量資料用M（P25，P75）表示，采用非參數檢驗；計數資料以率（%）的形式表示，采用χ2檢驗比較MR 動態增強與血清PKM2、CDCA5 檢測子宮內膜癌的良惡性。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 術后病理結果顯示，175 例患者中，確診為子宮內膜癌的患者有150例，其中ⅠA 期82例，ⅠB 期42例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5 例；淋巴結轉移5例，無淋巴結轉移145 例。

2.2 3.0T MR 動態增強與血清指標診斷結果 各種診斷方法的敏感度、準確度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；聯合診斷子宮內膜癌的敏感度（96.00%）、準確度（94.86%）均比3.0T MR 動態增強、PKM2、CDCA5 單一診斷高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；各診斷方法的特異度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 不同診斷方法與病理學診斷結果（例）

2.3 不同分期陽性檢出率 聯合診斷方法ⅠA 期陽性檢出率（96.34%）比3.0T MR 動態增強、PKM2、CDCA5 單一診斷高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；各種診斷方法的ⅠB 期、Ⅱ期、Ⅲ期陽性檢出率相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 不同診斷方法診斷效能比較（%）

表3 不同診斷方法不同分期陽性檢出率[例（%）]

2.4 不同分期MR 增強參數及血清指標 不同分期子宮內膜癌患者MCER、TTP、PKM2、CDCA5 比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），且各指標Ⅲ期＞Ⅱ期＞IB 期＞IA期，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同分期MR增強參數與血清指標比較（±s）

表4 不同分期MR增強參數與血清指標比較（±s）

*與ⅠA 期比，P＜0.05；#與ⅠB 期比，P＜0.05；△與Ⅱ期比，P＜0.05。

2.5 淋巴結轉移情況與MR 增強參數、血清指標 有淋巴結轉移的子宮內膜癌患者MCER 和TTP與血清PKM2、CDCA5 水平均高于無淋巴結轉移患者，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 淋巴結轉移情況與MR增強參數、血清指標比較（±s）

表5 淋巴結轉移情況與MR增強參數、血清指標比較（±s）

3 討論

以往臨床上針對子宮內膜癌的診斷主要采用子宮內膜活檢，但該方法具有有創性，且對腫瘤的鑒別能力低。MRI 技術具有無創性、軟組織分辨率高、能多方位多參數成像等顯著的優勢，被應用于多類腫瘤的診斷中。3.0T MR 動態增強以動態強化方式反映了活體的血流動力學[10]。腫瘤區域血管壁結構破壞導致血流灌注增多，血管通透性增強，靜脈注入造影劑后，其在腫瘤組織的血管內、血管外間隙分布與正常組織會有明顯差異[11]。同時，3.0T MR動態增強所擁有的VIBE 技術可通過快速采集技術提高采集速凍，短時間內實現更高時間分辨率、大范圍的掃描及信號噪聲比的統一，提高微小病灶的檢出率[12]。

但實踐也發現，良惡性腫瘤脂肪組織的信號可能會對診斷的結果造成干擾，可能會導致漏診誤診的發生。MRI 聯合血清標志物可以優勢互補，更好地在術前對子宮內膜癌進行分期和淋巴結轉移的診斷，從而為手術方案的確定和預后做出更好的判斷。本研究結果顯示，聯合診斷子宮內膜癌的敏感度（96.00%）、準確度（94.86%）比3.0T MR 動態增強、PKM2、CDCA5 單一診斷高，說明3.0T MR 動態增強聯合血清PKM2、CDCA5 檢測可提高子宮內膜癌的診斷率。王瑩等[13]應用磁共振聯合血清檢測子宮內膜癌得出96.88%的敏感度、96.30%的準確率及0.963 的曲線下面積（AUC），診斷效能較高。不過目前國內外應用3.0T MR 動態增強聯合血清PKM2、CDCA5 檢測子宮內膜癌的相關研究還較少。

PKM2 作為人體細胞中存在的一種代謝調控酶，傳統觀點認為，細胞質中的PKM2 可以與糖酵解酶一起構成糖酵解酶復合體從而催化葡萄糖糖酵解，這一過程中大量的酵解產物在細胞中積累，并與蛋白質、核酸等大分子進行結合，為腫瘤細胞的增殖提供能量[14]。近年來，有研究也發現，PKM2還可以通過多種代謝途徑進入到細胞核中參與轉錄調控、蛋白修飾等過程，進而調控腫瘤細胞的增殖、凋亡等過程[15]。CDCA5 作為一種分類周期相關蛋白，在多種腫瘤的診斷中被廣泛關注。大量的研究已經證實，在腫瘤的發生和發展過程中，細胞中多種與細胞周期的相關蛋白出現了異常表達，CDCA5能夠調控姐妹染色單體的結合和分離，并參與腫瘤周期相關轉錄因子、蛋白修飾等過程[16]。有研究證實，其表達的高低與非小細胞肺癌、肝癌患者的預后具有密切的關系[17]。PKM2 和CDCA5 可以從多個角度反應腫瘤患者體內代謝，從而為評估子宮內膜癌的分期和預后提供數據支持。賀英等[18]研究指出，子宮內膜癌患者血清PKM2 和CDCA5 存在異常高表達。

此外，不同分期的子宮內膜癌其原發腫瘤的病灶大小、血供也存在一定差異，通常情況下，腫瘤的大小與分期、血供呈正相關[19]。子宮內膜癌的分期越高，對比劑的擴散程度越低，血管的通透性也越低，血管間質成分減少，從而呈現越明顯的增強狀態，MCER 和TTP 值越高[20]。子宮內膜癌細胞穿透漿膜層后會侵犯周圍的淋巴管，導致其接觸淋巴管的可能性增加，從而增加淋巴結轉移風險[21]。MRI能夠通過漿膜面浸潤程度判斷淋巴結轉移情況。本研究結果顯示，不同分期子宮內膜癌患者MR 增強參數（MCER 和TTP）與血清PKM2、CDCA5 水平比較，Ⅲ期＞Ⅱ期＞ⅠB 期＞ⅠA期，有淋巴結轉移的子宮內膜癌患者MR 增強參數MCER 和TTP 與血清PKM2、CDCA5 水平均高于無淋巴結轉移患者，說明3.0T MR 動態增強與血清PKM2、CDCA5用于評估子宮內膜癌的病理分期及淋巴轉移情況有一定臨床價值。本研究結果顯示，聯合診斷方法ⅠA 期陽性檢出率（96.34%）比3.0T MR 動態增強、PKM2、CDCA5 單一診斷高。說明，3.0T MR 動態增強與血清PKM2、CDCA5 聯合能夠提高早期子宮內膜癌的陽性檢出率。分析原因為研究中150 例子宮內膜癌ⅠA 期患者CDCA5 水平呈陽性的有68例，而3.0T MR 動態增強呈陽性的為66例，有理由認為疑似子宮內膜癌患者血清內腫瘤細胞已在增殖，但可能受腫瘤血供變異性等因素影響，從而導致在3.0T MR 動態增強中未能顯現，這為提高聯合診斷陽性檢出率提供了更多參考意見。

綜上所述，3.0T MR 動態增強聯合血清PKM2、CDCA5 檢測可提高子宮內膜癌的診斷率，并在不同分期及淋巴結轉移等病理進展中提供可靠的診斷參考。