區域胸痛中心建設對不同年齡段ST段抬高型心肌梗死救治現狀*

王有龍 李雪 董建軍 吳亞蓉 戴海龍 呂寧

2002-2018 年我國急性心肌梗死（AMI）患者的發病率和病死率仍呈明顯上升態勢，并從2005 年開始AMI 呈現快速惡化趨勢[1]。數據顯示，除院外死亡或無法住院的患者，每年我國新發僅住院急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者就達到21 萬例[1]。STEMI 起病急驟，發展迅速，血管再通治療最佳時間窗僅有2 h。快速開通冠狀動脈，恢復心肌血供是救治AMI 患者的關鍵。區域胸痛中心整合上下級醫療資源，開辟綠色通道，快速診斷，顯著縮短診治時間，因而降低急危重癥患者死亡率、致殘率，提高預后，是不可或缺的重要獨立醫療單元[2]。本研究統計安寧市第一人民醫院胸痛中心建設4 年來以急性胸痛為首發癥狀并確診的STEMI患者診療情況，分析不同年齡段STEMI 患者救治現狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月-2020 年12 月就診于安寧市第一人民醫院的275 例STEMI患者。納入標準：根據文獻[3]定義，發病時間在12 h 以內的所有就診于安寧市第一人民醫院院急診科、住院部、網絡醫院轉入的STEMI 患者。排除標準：（1）合并骨關節炎、風濕性心臟瓣膜病、風濕性關節炎、冠狀動脈炎、病毒性心肌炎、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、炎癥性腸病、主動脈夾層。（2）合并惡性腫瘤、血液系統疾病、免疫系統疾病、腦梗死、近期（2 周內）服用糖皮質激素類藥物、使用免疫抑制劑。（3）近1 個月內有急慢性感染、手術及外傷。（4）繼發性高血壓、嚴重肝功能不全（轉氨酶升高超過正常值上限3 倍以上）、嚴重腎功能不全。（5）有甲狀腺功能異常及對碘劑過敏。本研究經安寧市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 統計所有病例的一般臨床資料、發病到首次醫療接觸（S2FMC）時間、首次醫療接觸-導絲通過（D2B）時間、治療方案、造影結果、犯罪血管（左前降支（LAD）、右冠動脈（RCA）、左回旋支（LCX）和左冠狀動脈主干（LM）和心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級（0級，無再灌注或閉塞遠端無血流，梗死相關冠狀動脈完全閉塞，遠端無造影劑通過；1級，少量造影劑通過血管阻塞處，但遠端動脈不顯影；2級，梗死相關冠狀動脈完全顯影，但與正常血管相比血流較緩慢；3級，梗死相關冠狀動脈完全顯影且血流正常）、再灌注延遲原因、預后、來院方式、雙繞行（繞開急診、繞開心血管重癥監護病房）等信息。根據世界衛生組織年齡分組：青年組（≤44 歲）、中年組（45～59 歲）、老年組（≥60 歲）。分析描述胸痛中心不同年齡段再灌注治療現狀。

1.3 統計學處理 數據采用SPSS 19.0 軟件分析；計量資料正態分布數據以均（±s）表示，計數資料用率（%）表示，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料及就診情況 本研究共納入275 例STEMI 患者，年齡22～90歲，平均（61.5±12.8）歲；男218例，女57 例。青年組共22例，其中男16 例；中年組共100例，其中男90 例；老年組共153例，男112 例。三組性別分布差異有統計學意義（P＜0.01），老年組較中年組女性多。其中自行來院183例，網絡醫院轉院52例，120 呼叫36例，院內發病4例，均為急性胸痛留觀患者。雙繞行患者73例，雙繞行比例在三組患者間差異無統計學意義（P＞0.05）。S2FMC 最短13 min，最長1 956 min，中位數為122 min。發病后2 h 內就診134例，2～12 h 就診101例，＞12 h 就診40例，三組S2FMC 時間分布比例差異有統計學意義（P＜0.05）；青年組患者S2FMC＞12 h 的人數占比較更高，而中年組S2FMC≤12 h 的人數占比更多。接受急診經皮冠狀動脈介入術（PCI）和經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）患者224例，僅接受急診冠脈造影患者11例，接受擇期PCI 治療患者16例，溶栓治療2例，自行轉院和保守治療患者22例，死亡患者13 例。見表1。規范化胸痛中心建設后，胸痛或疑似急性冠脈綜合征（ACS）患者均留院觀察，部分中高危胸痛患者及時最終確診為STEMI 4例，降低了誤診漏診率。在接受急診介入治療和擇期PCI 的240 例STEMI 患者中，215 例行冠脈支架植入治療，平均植入支架1.15個，22 例僅行PTCA 治療。

表1 275例患者一般臨床資料及就診情況（例）

2.2 STEMI 患者D2B 時間及犯罪血管情況 本研究中，完成急診介入治療的患者有224例，D2B 中位數 為82.10 min，D2B≤60 min 54例，60 min＜D2B≤90 min 123例，D2B＞90 min 47例，三組患者D2B時間分布差異無統計學意義（P＞0.05）。D2B＞90 min患者中，青年組6例，中年組15例，老年組26例，原因分別為家屬未到場21例，知情同意時間過長11例，術中并發癥延誤8例，術前并發癥延誤6例，醫生決策延遲1 例。死亡13例，全部為中、老年組。235 例完成急診造影的患者中，0 級TIMI 血流177例，非0 級TIMI 血流58例，TIMI 血流情況在三組差異無統計學意義（P＞0.05）。完成造影的患者中，犯罪血管為LAD 的有138例，RCA 90例，LCX 25例，左主干LM 2 例。見表2 和表3。

表2 完成急診介入治療的224例STEMI患者D2B時間再灌注延遲原因（例）

表2 （續）

表3 完成急診造影235例STEMI患者TIMI血流及犯罪血管情況（例）

3 討論

STEMI 患者及早就診再灌注能有效降低致殘致死率。胸痛中心建設規范了STEMI 患者的搶救治療流程，還加強了區域內各級醫療機構溝通聯系。安寧市第一人民醫院所在區域內，確診于基層的STEMI 患者，獲得患方同意后均可通過雙繞行接受急診PCI 治療。近4 年來通過與基層醫院和120 急救中心合作，安寧市第一人民醫院雙繞行急診PCI患者逐年增加，占比達26.5%，接近國家胸痛中心要求的30.0%。安寧市第一人民醫院對于突發以胸痛為表現的STEMI 患者采取規范化急診再灌注治療，按照標準快速化治療程序，可以明顯縮短患者S2FMC 時間，很大程度上提高了本市區域內STEMI患者的快速救治水平，改善患者的整體轉歸。

作為區域三級甲等人民醫院，安寧市第一人民醫院胸痛中心代表大部分具有PCI 實施能力的區域醫院救治水平，能為區域胸痛中心建設提供參考。本研究結果顯示275 例STEMI 患者中以老年患者最常見，其次為中年患者，青年患者最少，提示年齡為STEMI 發病的危險因素，而STEMI 診療指南也認為年齡為STEMI 發病的危險因素之一[3]。三個年齡段的STEMI 患者均以男性為主，女性患者明顯少于男性，提示男性是冠心病危險因素，而研究發現男性是冠心病獨立危險因素[4]；中老年組女性比例較中年組高，提示絕經后女性可能是STEMI 發病的危險因素，而多個研究發現絕經后女性不僅STEMI發病率更高，治療后不良事件發生率也明顯增高[5-6]。

本研究主要來院方式為自行來院183例，其次網絡醫院轉入52例，120 呼叫36例，院內發病4例，三個年齡組來院方式差異無統計學意義（P＞0.05）。患者通過120 入院比例不高，考慮本市交通便利有關，研究發現，入院方式是S2FMC 時間獨立影響因素[7]。規范化胸痛中心建設后，胸痛或疑似急性冠脈綜合征（ACS）患者均留院觀察，部分中高危胸痛患者及時最終確診為STEMI 4例，降低了誤診漏診率。

本研究中大多數患者在本院接受急診PCI 和PTCA 治療。拒絕再灌注治療或要求轉上級醫院就治患者22例，考慮為部分患者對安寧市當地醫院的診療水平了解不足。安寧市第一人民醫院通過區域協同救治微信平臺及時安排患者轉院治療，患者后期救治情況也通過微信平臺得到上級醫院反饋，患者救治達到無縫對接。本研究中所有入組患者發病后最短就診時間13 min，最長1 956 min。患者12 h 內就診235例，但仍有40 例患者S2FMC 時間＞12 h。青年組患者S2FMC＞12 h 的人數占比較更高，而中年組S2FMC≤12 h 的人數占比更多。這說明青年患者對胸痛就診意識不強，需對青年人群加強社區宣教，提高胸痛就診意識，爭取寶貴的搶救時間，多名學者認為胸痛救治單元高質量發展需要優化胸痛診療流程，需要解決公眾防治意識不強/胸痛急救教育弱化等現實不足問題[8-10]。

本研究中，STEMI 患者D2B 中位數為82.10 min，三個年齡組患者D2B 時間分布差異無統計學意義（P＞0.05）。D2B＞90 min 仍有47例，原因主要為家屬未到場、知情同意時間過長、術中術前并發癥延誤。青、中年組延遲原因為知情同意時間延長和無家屬陪同，考慮為固有觀念中AMI 多發生于老年慢性病人群，患者及家屬并不首先認同AMI 診斷，患方治療決策有遲疑，同時青中年組發病后多無家屬陪同，因而延誤治療。此外，老年組患者再灌注延遲還受并發癥及血管通路困難影響。王強等[11]發現年齡增大，血管彈性下降伴動脈硬化致血管迂曲，介入難度增加。如何平衡再灌注時間延遲和潛在醫療糾紛風險是胸痛中心建設中值得探討的問題，安寧市第一人民醫院堅持“先救治后收費”原則，入組患者中無一因費用延誤，其中3 例獨自到院患者通過手機與家屬溝通，全程錄音錄像，費用在術后繳清，4 年來未發生醫療糾紛。本研究完成急診造影的STEMI 患者共235例，犯罪血管主要為LAD 及RCA，其次為LCX、LM，分別為138、90、25、2例，其中死亡13例，均屬中、老年組。楊偉憲等[12]發現年齡是STEMI 患者不良心血管事件的獨立危險因素。黃麗娜[13]發現老年STEMI 患者PCI 治療后住院期間的短期預后效果較差，不良心血管事件發生率較高。同時，付麗等[14]認為青中年患者對戒煙，控制體重和對三酰甘油、血尿酸水平的干預應更為積極；對血紅蛋白的異常升高應提高警惕；老年患者對于血脂、血糖、血壓、血尿酸等應全方位控制達標。

綜上，本研究中除了S2FMC 時間、性別構成在三組間有統計學差異外，雙繞行比例、入院方式、D2B 時間在三組間無統計學差異。青年組患者S2FMC＞12 h 的人數占比較更高，而中年組S2FMC≤12 h 的人數占比更多，說明固有觀念中AMI 多發生于老年慢性病人群，患者不重視AMI 診斷，老年組較低是因為宣教效果比較好，下一步不但要積極加強社區宣教，同時也要宣教范圍擴大，在青年人群中進行宣傳。申倩南等[15]也提到S2FMC 時間延長需積極開展健康宣教，鼓勵患者主動及時就醫。羅君等[16]認為加強健康宣教，不但能夠提升患者主動及時就醫意識，同時通過對疾病發病、營養、運動及心理疏導等方式進行宣教，還能夠幫助患者獲得更好的康復質量。

疫情期間急診工作面臨諸多挑戰，安寧市第一人民醫院胸痛中心確保了醫療質量及醫療安全，為急性胸痛患者提供了快速規范的治療。區域內醫療機構聯動，顯著縮短癥狀發作到規范診療的時間，確保胸痛患者及時得到明確診斷、科學治療，邢金平等[17]、陳玉國[18]都肯定了區域內醫療機構聯動在確保胸痛患者及時確診科學治療中發揮的重要作用。在接下來的工作中，將繼續保持醫療機構聯動，增強患者治療過程中的溝通，確保患者及時獲得救治。