液體管理在內鏡診療圍術期禁食患者護理中的應用評價

陳連英 韋薇 梁銀霞 李瀅 龐雪蘭 羅捷 潘玉升

消化內窺鏡檢查已廣泛應用于消化道器官各部位病變的早期檢查，在某些適應證中已經取代了外科手術和侵入性放射學方法[1]。部分患者消化內鏡操作后，需要短暫的禁食補液治療[2]，禁食患者的液體治療是維持電解質平衡、糾正液體失衡和異常分布的重要組成部分[3]，液體管理不當容易出現低血糖表現，如心慌、冷汗、手抖、面色蒼白、無力等癥狀，嚴重者會出現意識模糊、抽搐等癥狀，威脅患者生命安全[4]。雖然目前臨床有內鏡診療禁食期間的液體治療過程中出現的不良反應的影響因素相關研究，輸液管理方法常用的有監測血流動力學、目標導向液體管理[5-6]等方法，但以恒定熱卡輸注的管理方法改善液體治療患者低血糖的發生率及舒適度的研究較少，因此，本研究采用恒定熱卡輸注的辦法對內鏡診療禁食液體治療的患者進行輸液管理，并采用不同時間點監測患者血糖，探討該方法對患者低血糖的發生率及舒適度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月—2021年6月入住我院消化內科且符合入選條件的200例患者為研究對象。采用Excel軟件的RAND函數產生每個研究對象的對應隨機數分成4組，對照組51例，觀察A組52例，觀察B組45例，觀察C組52例。納入條件：內鏡治療后需禁食補液的患者；患者同意參與研究，并簽署知情同意書。排除條件：患者意識障礙，不能配合完成研究；伴有嚴重心腦血管疾病患者。剔除條件：未能配合按照要求進行液體管理的患者；因病情變化轉科不能繼續觀察的患者。本研究最后剔除16例，最終對照組49例，觀察A組46例，觀察B組41例，觀察C組48例。4組患者性別、民族、職業、學歷、年齡、BMI、是否合并糖尿病比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經院倫理委員會審核。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 干預方法

內鏡治療前4組患者均給予常規健康指導，包括胃腸道準備前注意事項；內鏡檢查的方法及配合要點；術前飲食、禁食的要求及監測血糖的目的等，以取得患者配合。①對照組：給予常規輸液管理，即根據患者的病情及個人感受調節輸液速度，監測患者末梢血糖的時間點為每日4次（6:00，10:00，14:00，20:00）；②觀察A組：與對照組相同，采用常規輸液管理，監測末梢血糖的時間點為每6 h 1次（6:00，12:00，18:00，24:00）；③觀察B組：采用恒定熱卡輸液管理，即通過計算患者每日液體總熱卡量及鉀離子（K+）量，均勻分配到24 h中的方法，監測患者末梢血糖的時間點為每日4次（6:00，10:00，14:00，20:00）；④觀察C組：采用恒定熱卡輸液管理，監測末梢血糖的時間點為每6 h 1次（6:00，12:00，18:00，24:00）。觀察4組患者低血糖的發生率，采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）評價補液治療過程疼痛值，采用舒適狀態量表（General Comfort Qusetionnarie，GCQ）評價患者補液治療過程的舒適度。

1.3 評價指標

（1）低血糖：對非糖尿病患者，低血糖癥的診斷標準為血糖＜2.8 mmol/L，而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖＜3.9 mmol/L就屬于低血糖[7]。

（2）液體治療期間疼痛：采用VAS評價疼痛情況，最低分0分表示無痛，最高10分表示劇烈疼痛[8]。

（3） 液體治療期間舒適度：采用美國舒適護理專家在舒適研究的基礎上制定了Kolcaba的GCQ[9]，GCQ包括生理、心理、精神、社會文化和環境4個維度，共28項，其中正項題10項，采用Likert 1～4級評分法，非常不同意（1分）、不同意（2分）、同意（3分）、非常同意（4分）；反項題18項，1分表示非常同意，4分表示非常不同意，分數越高說明越舒適。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析，多組獨立樣本計量資料以“均數±標準差”表示，4組均數比較采用方差分析，方差不齊采用秩和檢驗，兩兩比較采用LSDt檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用多樣本χ2檢驗，兩兩比較采用卡方分割，P＜0.017為有統計學意義。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者內鏡治療術后禁食期間低血糖發生率的比較

4組患者術后低血糖發生率有統計學意義（P＜0.05），4組患者低血糖的發生率對照組＞觀察A組＞觀察B組＞觀察C組。成對比較結果提示：觀察C組術后低血糖的發生率與另外3組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組、觀察B組與觀察C組 3組間的低血糖發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明恒定輸液管理并每6 h 1次定時監測血糖，可有效減低患者液體治療期間低血糖的發生，見表2。

表2 4組患者術后低血糖發生率的比較

2.2 常規液體管理與恒定液體管理患者低血糖發生率比較

采用常規液體管理的兩組患者（對照組+觀察A組）低血糖發生率高于恒定輸液管理組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 常規液體管理與恒定液體管理患者低血糖發生率比較

2.3 4組患者舒適度評分比較

4組患者舒適狀態量表中生理、心理、精神、社會文化和環境4個維度得分及總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明采用恒定輸液管理對于改善患者的舒適度效果不佳,見表4。

表4 4組患者舒適度評分的比較（分）

2.4 4組患者內鏡治療術后禁食期間疼痛評分比較

4組患者VAS得分比較有統計學意義（P＜0.05）；組間兩兩比較結果：觀察B組和觀察C組VAS得分均低于對照組和觀察A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明采用恒定熱卡及恒定K+輸注較常規的輸液管理能減輕患者疼痛，見表5。

表5 4組患者內鏡治療術后禁食期間疼痛評分比較（分）

3 討論

3.1 恒定輸液管理可降低患者低血糖的發生率

液體治療過程中患者會出現低血糖、疼痛、組織灌注不足等不良反應，液體過多，容量負荷加重、易引起組織水腫，液體管理欠佳致患者每日熱卡量不足，易發生低血糖反應，易造成跌倒、墜床等意外事件的發生[10]。由此可見，合理適量的液體治療十分重要[11-13]。因此，液體管理應該根據患者實際體質量計算，每日需要的熱卡量，應按照實際測定的能量消耗值作為患者的能量需求目標量，以避免營養過剩或營養不足[14-16]。本研究根據患者的體質量計算每日熱卡量，采用24 h恒定熱卡輸液管理的患者液體與常規輸液管理方法相比，患者低血糖的發生率由13.68%降至4.50%，其中觀察C組采用恒定熱卡輸液管理，且每6 h監測患者末梢血糖的方法對預防患者發生低血糖的效果最顯著，患者低血糖的發生率為0%，組間兩兩比較，觀察C組與其他3組低血糖的發生率比較差異有統計學意義。主要原因可能有兩方面，一方面恒定的熱卡輸入，避免了輸注液含糖量過高，可使患者機體內胰島素大量分泌，至10%葡萄糖溶液輸注完畢后，體內仍存有大量胰島素，致使機體內大量糖原繼續分解，繼而引起患者發生低血糖[17]；另一方面，24 h恒定熱卡輸液管理避免液體輸注過早結束，患者夜間熱卡攝入不足導致低血糖的發生。

3.2 禁食期間每6 h監測1次血糖較每日4次監測血糖更能有效預防低血糖發生

內鏡治療后，禁食液體治療期間發生低血糖主要原因除由于術前禁食時間過長，患者得不到能量補充外，還與患者內分泌功能有關：如①患者由于精神過于緊張，導致胰島素分泌上升，致使機體儲備糖原分解過多；②老年患者腎上腺功能減退，可導致胰高血糖素、生長激素、腎上腺素等升高血糖的激素分泌降低，不能有效地分解糖原升高血糖，尤其是60歲以上老年患者容易出現低血糖；③禁食時間長的患者未監測血糖，未能及時發現血糖變化，而內鏡診療后低血糖的發生時間易發生在20:00至凌晨3:00之間[10,18]，說明需要關注禁食患者夜間血糖情況。本研究采用恒定輸液管理的有兩組患者，分別是觀察B組和觀察C組。觀察B組采用每日4次監測患者血糖，觀察C組采用每6 h 1次監測患者血糖，觀察C組患者低血糖的發生率較觀察B組低，說明每6 h 1次監測血糖較每日4次監測血糖，更能關注到患者血糖情況，及時發現患者發生低血糖傾向，預防低血糖的發生。因此，內鏡治療術后禁食患者應每6 h 1次定時監測禁食患者血糖變化，能有效預防低血糖發生，利于患者疾病的康復。

3.3 恒定輸液管理能減輕患者液體治療的疼痛，但對舒適度改善不明顯

液體治療除了要保證患者熱卡的輸入量，還需要補充Na+、K+、Cl-，維持人體生理需要量，其中液體治療中K+的生理需要量為1 mmol/（kg·d）[3]。臨床上使用的10%氯化鉀注射液滲透壓為800 mOsm/L，屬高滲藥物，氯化鉀輸入體內是一種物理刺激，誘發疼痛反射，患者長期輸液，其他藥液中的微粒對靜脈壁損傷，損傷處與K+接觸后疼痛反應程度的神經多伴行于補鉀的靜脈通道，其分布主要位于靜脈淺面的表層皮下，且越靠近身體末梢表層，感覺神經束區比值越大，疼痛敏感性越高，因此輸液過程中肢體疼痛現象普遍，嚴重時直接影響治療的正常進行[3,19-20]，藥物濃度及滴速也會對輸液疼痛造成影響，由于治療藥物刺激性較強、滴速過快，導致患者短時間內輸入藥物濃度較高，從而導致痛感增加[21]。本研究結果顯示，采用VAS評價各組患者疼痛得分，24 h恒定熱卡輸液管理的（觀察B組和觀察C組）患者疼痛明顯低于常規輸液管理組的患者（對照組和觀察A組），原因可能是：恒定輸液管理，在將熱卡均勻分配到24個小時中，減慢輸液滴速、延長輸注時間，同時也有效減少同一時間內K+的輸入量，進一步減少了K+對血管的刺激，從而減少疼痛感。但4組患者舒適度改善不理想，4組患者GCQ得分比較，差異無統計學意義，原因可能是：患者術后存在一些腹脹等不適感，且術后需禁食補液、不定時監測血糖等治療，在常規和恒定熱卡輸液管理中，均有明顯活動受限感，加上血糖監測的痛感，因此，GCQ分值不高，舒適度改變不佳。

綜上所述，本研究通過恒定輸液管理，定時監測血糖的方法對內鏡診療圍術期禁食患者進行管理，可有效降低內鏡診療后禁食液體治療患者低血糖的發生率，減少患者液體治療引起的疼痛，為內鏡診療禁食補液患者的液體管理提供一定的理論依據。但本研究由于總樣本量較少，患者發生低血糖的例數較少，未能進一步分析患者內鏡治療禁食患者液體管理期間發生低血糖的原因，下一步將收集患者發生低血糖相關數據，進行分析原因，進一步改善護理工作質量。