精神科護士心理控制源與職業認同感的關系：第二受害者經歷與支持的中介作用

張璟 王玉玲 方崇芳 鄭可欣 曹珊 劉桂梅

近年來，精神障礙的發生呈現上升趨勢[1]。精神科患者由于存在不同程度的思維、感覺、自知力、暴力行為等問題[2-3]，其跌倒、墜床、自殺等患者安全事件的發生率較普通患者高[4-5]。患者安全事件除對患者利益有損害，還可影響涉事醫護人員即第二受害者的身心健康[6]。研究顯示[7]，經歷過患者安全事件的精神科護士易出現焦慮、工作信心減少、職業倦怠等現象，影響其職業認同感。

護士職業認同感主要指護士對護理專業、職業地位、職業責任的正向認知及決定自身形成積極職業行為傾向的心理狀態[8]，是降低護士離職意愿和穩定護理隊伍的重要因素[9]。研究顯示[10]，心理健康狀態對個體職業認同感有重要影響，而心理控制源是指個體在與環境交互過程中，意識到自己控制生活的心理力量，可反映個體對自我健康的看法，是調節心理健康的重要因素[11]。精神科護士自我健康責任感可能影響其在不良事件中的體驗和支持感受度，進而對其職業認同感產生影響。以往研究多探究第二受害者經歷與支持、心理控制源與職業認同感兩兩間的關系，對三者間關系的研究較少。因此本文從研究三者之間的關系出發，假設：心理控制源能對職業認同感產生直接效應；心理控制源能對職業認同感有間接效應，第二受害者經歷與支持為兩者間的中介變量。以期為提升精神科護士職業認同感，制定針對性干預措施提供思路和依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2021年5—8月鄭州市及洛陽市2所精神專科醫院護士作為調查對象進行網絡問卷調查。納入條件：①注冊臨床護士，從事精神科護理或管理工作；②經歷過醫療事故、醫療差錯、未遂事件或安全隱患等患者安全事件；③知情同意，愿意參加本研究。排除條件：實習生、進修護士、非在崗護士（請病事假、外出進修學習等）。

1.2 調查工具

（1）一般資料調查表：主要包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、科室、職稱、聘用形式、工作年限、工作收入。

（2）多維度健康狀況心理控制源量表（Multidimensional Health Locus of Control, MHLC）：該量表由Wallston等[11]于1978年編制，主要用于評定個體對自我健康的看法。包含18個條目和3個子量表，內控性量表（IHLC）條目包括1、6、8、12、13、17；優勢力的他人控制量表（PHLC）條目包括醫生3、5、10、18和其他人7、14；機遇量表（CHLC）條目包括2、4、9、11、15、16。采用Likert 6級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”賦值1～6分，各子量表得分范圍為6～36分，3個子量表的Cronbach’sα系數分別為0.49、0.58、0.70。臺灣學者將該量表翻譯為中文版，Cronbach’sα系數為0.67～0.76，信效度良好。

（3）第二受害者經歷與支持測評量表（the Second Victim Experience and Support Tool，SVEST）：該問卷由Burlison等[12]于2017年編制，可用于調查醫療機構第二受害者經歷與支持水平。原量表含7個維度和2個結局變量，共29個條目，各維度的 Cronbach’sα系數為 0.61～0.89。中文版SVEST量表由陳嬌嬌[13]漢化，共24個條目，含6個維度即心理困擾、生理困擾、執業困擾、同事支持、管理支持、親友支持，采用Likert 5級評分，1分=非常不同意，5分=非常同意。其中，3個困擾維度條目為正向計分，3個支持維度條目為反向計分。量表總分為24～120分，得分越高，提示患者安全事件對第二受害個人和職業影響越嚴重，第二受害者可獲得的支持越不足。量表及各個維度Cronbach’sα系數分別為 0.82，0.67～0.91。

（4）護士職業認同評定量表：由劉玲等[14]于2011年編制，共30個條目，含“職業認知評價”“職業社會支持”“職業社交技巧”“職業挫折應對”“職業自我反思”5個維度，采用5級評分法（1～5分），分值越高表示職業認同度越高。該量表 Cronbach’sα系數為 0.94，各維度 Cronbach’sα系數為 0.72～0.91。

1.3 資料收集方法

經與護理部溝通，知情同意后，調查者將電子問卷（問卷星）鏈接發給護理部負責人，由護理部通過微信群向各科室符合條件的護士發放問卷鏈接，護士點擊鏈接填寫問卷。問卷采用統一指導語，1周內完成并提交。問卷收回后雙人復核。被調查者自行填寫時間＜150 s或同一選項問卷視為無效問卷，予以剔除。共收回問卷301份，其中有效問卷291份，有效回收率96.7%。本研究已通過倫理委員會審查，符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行處理，符合正態分布計量資料以“均數±標準差”表示，計數資料計算百分率；數據符合正態分布且方差齊采用Pearson相關性分析，不符合正態分布或方差不齊采用Spearman相關性分析；根據相關分析結果，建立路徑關系模型，以心理控制源為自變量，以第二受害者經歷與支持為中介變量，職業認同作為因變量建立中介模型，并進行中介效應檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

本研究共納入291名精神科護士，男68名，占23.4%；已婚235名，占80.8%；大專及以上285名，占97.9%；中級及高級職稱138名，占47.4%；工作年限≥11年177名，占60.9%，一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料（n=291）

2.2 精神科護士心理控制源、第二受害者經歷與支持、職業認同感的現狀

第二受害者精神科護士心理控制源、第二受害者經歷與支持、職業認同感得分見表2。

表2 精神科護士心理控制源、第二受害者經歷與支持、職業認同感得分（n=291）

2.3 精神科護士第二受害者經歷與支持、心理控制源與職業認同感的相關性分析

相關分析結果顯示，內控性與職業認同感呈正相關（r=0.334，P＜0.01）；優勢力的他人與職業認同感呈正相關（r=0.210，P＜0.01），第二受害者經歷與支持與職業認同感呈負相關（r=-0.531，P＜0.01），內控性與第二受害者經歷與支持呈負相關（r=-0.154，P＜0.01），見表3。

表3 精神科護士第二受害者經歷與支持、心理控制源與職業認同感的相關性分析（r）

2.4 第二受害者經歷與支持在精神科護士心理控制源與職業認同感間的中介作用

Pearson相關分析結果顯示，內控性與職業認同感呈正相關（r=0.334，P＜0.01）；內控性與第二受害者經歷與支持呈負相關（r=-0.154，P＜0.01），第二受害者經歷與支持與職業認同感呈負相關（r=-0.531，P＜0.01）。根據以上研究結果，提出以下假設，心理控制源（內控性）對職業認同感產生直接作用，第二受害者經歷與支持為心理控制源（內控性）與職業認同感間的中介因子。采用溫忠麟等[15]提出的中介效應檢驗方法驗證第二受害者經歷與支持在精神科護士心理控制源與職業認同感間的中介效應。以職業認同感為因變量，心理控制源（內控性）為自變量，第二受害者經歷與支持為中介變量進行檢驗，見表4。Bootstrap法檢驗結果：三步檢驗均顯著，第二受害者經歷與支持到職業認同感的直接效應、間接效應的95%CI均未包含0，因此得出結論: 第二受害者經歷與支持的部分中介效應模型成立，約占總效應22.7%，R2=0.347，模型圖見圖1。

圖1 中介模型

表4 第二受害者經歷與支持、心理控制源與職業認同感之間中介效應的依次檢驗

3 討論

3.1 精神科護士心理控制源、第二受害者經歷與支持與職業認同感的現狀分析

本研究結果顯示，精神科護士職業認同感總分為102.27±19.69分，處于中低水平，低于陳曦等[16]對護理專科門診護士的調查結果。第二受害者經歷與支持總分為67.97±12.37分，處于中等水平，與陳嬌嬌等[17]學者調查結果相近。可能的原因是精神科工作環境特殊，患者隨時可能出現非正常行為，更易發生患者安全事件，由此給護理人員的情緒和工作帶來負面影響，從而降低了職業認同感。提示管理者要更加關注精神科護理人員成為第二受害者的心理狀態，提供及時的心理疏導和支持，減輕其心理壓力，緩解負性情緒，提升其職業認同感。

本研究結果顯示，精神科護士心理控制源各維度得分從高到低依次為內部性、優勢力的他人控制和機遇，與Acikgoz等[18]學者對大學生的調查結果一致。原因可能是本研究中精神科護理人員多數為大專及以上學歷，接受過高等教育，同時具備良好的醫學基礎知識及精神專科知識，因此面對患者安全事件所帶來的傷害時，相較機遇型聽天由命的狀態，更傾向于采取積極的態度和應對方式幫助自己恢復身心健康。但其內控性及優勢力的他人控制得分為中等水平，仍有待進一步加強。提示管理者在日常工作中要加強對精神科護士的心理指導，提高其心理彈性，同時在傷害發生時要及時提供支持，幫助其盡快恢復正常的工作和生活。

3.2 精神科護士第二受害者經歷與支持、心理控制源與職業認同感的相關性

本研究結果顯示，精神科護士職業認同感與心理控制源（內控性）呈正相關，即越傾向內控的護士其職業認同感越高，與王萍等[19]研究結論一致。可能的原因是傾向內控的護士對自我健康的責任意識更強，當遇到心理健康危機時能夠更加積極地進行自我心理調適，采用積極的應對方式，促進自我心理復原，減輕不良事件對個體的影響，從而職業認同感更強。

本研究結果顯示，精神科護士第二受害者經歷與支持與職業認同感呈負相關，即患者安全事件對第二受害個人和職業影響越嚴重，支持越少，其職業認同感越低，與Kable等[20]學者研究結論一致。可能的原因是患者安全事件會導致精神科護士出現失眠、噩夢、內疚、自責、焦慮、抑郁等身心問題，甚至導致自我懷疑、離職意向、職業倦怠等職業發展困境，從而導致職業認同感降低[7,21-22]。提示管理者要關注患者安全事件中作為第二受害者的精神科護士，做好合理的保護，及時提供支持和幫助，盡早干預其心理變化，從而提升其職業認同感。

3.3 第二受害者經歷與支持在精神科護士心理控制源與職業認同感間的中介效應

中介效應分析結果顯示，心理控制源（內控性）可以直接影響精神科護士的職業認同感，同時可以通過第二受害者經歷與支持間接影響職業認同感，即第二受害者經歷與支持是精神科護士心理控制源（內控性）與職業認同感間的中介變量，中介效應占總效應的22.7%。提示管理者可以通過多種途徑提升精神科護士的自我健康責任意識，可采用認知培訓、同伴教育等方法提升其心理復原力，從而提升其職業認同感；同時也可依據第二受害者經歷與支持的中介作用，制定針對性的干預措施降低患者安全事件的發生率，密切關注作為第二受害者的護士的心理變化，盡早提供情感支持和心理疏導，營造融洽的工作氛圍，促進其心理康復，從而達到提升職業認同感。然而，第二受害者經歷與支持所起的中介作用為不完全中介作用，后期還需進一步探究精神科護士心理控制源（內控性）與職業認同感間是否有其他影響因素。

綜上所述，精神科護士職業認同感處于中低水平，提高精神科護士的健康內控傾向，既可以直接提升其職業認同感，也可間接通過減輕第二受害者經歷的不良影響、提高支持度提升其職業認同感。提示管理者可從內外兩個角度出發，內：提升精神科護士自身健康責任意識和心理復原力；外：合理保護作為第二受害者的精神科護士，減少患者安全事件對其心理的不良影響，營造良好的外部支持環境，從而達到促進其身心健康，提升其職業認同感的目的，推動護理隊伍的穩定發展。本研究對象僅來源于2個城市，樣本代表性有限，研究結果具有一定局限性，后期將進一步擴大樣本量，進行更加深入的分析和評估，為提升精神科護士職業認同感干預方案的制定提供參考。