早期營養與康復訓練在肺移植術后患者中的應用

鄭賽華 楊帶芹 殷遠梅 譚彥珠

肺移植是治療終末期肺病的重要手段，目前全世界每年約開展4000例，2020年我國29個肺移植中心開展超過500臺肺移植手術[1]。術后康復是影響肺移植手術療效與患者生存時間的關鍵因素[2]。已有研究指出，術后早期多學科康復訓練能夠改善肺功能，減少并發癥[3]。肺移植患者大部分病程長、機體處于嚴重營養不良狀態，據報道其營養不良發生率為20%～70%[4]。肺移植患者術后重癥期給予早期腸內營養支持，可促進腸功能恢復，改善免疫和代謝功能，加速肺移植患者康復[5]。早期營養聯合運動訓練對于促進消化與代謝、提高免疫功能，改善機體有氧代謝能力具有重要意義[6]，但目前臨床缺乏標準化的早期營養支持與訓練方案。本研究嘗試在肺移植患者中實施早期營養與訓練干預，為臨床制訂標準化肺移植患者早期營養支持和訓練方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3月—2021年10月我院收治的肺移植患者80例作為研究對象，納入條件：成功接受肺移植手術，術后生命體征穩定；年齡18～75歲；營養風險篩查2002（NRS2002）＞3分。排除條件：合并嚴重心肝腎系統疾病；術后長時間無法脫機；發生急性排斥反應；合并急性胃腸功能損傷；合并肺栓塞、深靜脈血栓等；合并甲狀腺功能障礙等影響代謝的疾病。將80例患者按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各40例。觀察組男31例，女9例；年齡47～69歲，平均54.23±2.21歲；疾病類型：肺纖維化22例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）6例，支氣管擴張3例，矽肺3例，其他6例；單肺移植27例，雙肺移植13例；APACHEII評分20～27分，平均23.14±1.34分；NRS2002評分4～8分，平均5.11±0.88分。對照組男33例，女7例；年齡49～71歲，平均55.43±1.97歲；疾病類型：肺纖維化21例，COPD 5例，支氣管擴張5例，矽肺4例，其他5例；單肺移植24例，雙肺移植16例；APACHEII評分20～26分，平均23.46±1.15分；NRS2002評分4～9分，平均5.38±0.75分。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已獲醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 術后入住ICU，按專科常規標準進行護理，即術后24～48 h患者血流動力學恢復穩定，采用百普力[腸內營養混懸液 （SP）]，經鼻胃管輸注；第1天輸注速度為20～30 ml/h，給予供給量的1/3～1/2；術后第2天輸注速度60 ml/h，給予1/2至全量，逐漸增加至全量。實施腸內營養支持時將床頭抬高大約35°，氯己定口腔護理每天2次。同時監測白蛋白水平，靜脈輸注人血白蛋白10～20 g/d。每日2次協助患者進行床上運動鍛煉，包括四肢大小關節的屈伸活動，臂關節和髖關節的內旋與外展等被動活動。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，實施基于多學科專業評估的個體化早期營養聯合運動訓練，具體措施按照《2016 年成人危重癥患者營養支持治療實施與評價指南》[7]及國外ICU患者早期運動方案為參考制訂。

（1）早期營養方案：由ICU醫生、責任護士、營養師、臨床藥師組成的多學科工作小組，每日聯合查房，按照指南要求給予營養評估后制訂相應干預方案。①鼻飼營養，NRS 2002評分超過3分、重癥患者急性胃腸損傷分級（AGI分級）I～III級患者實施腸內營養，營養劑為百普力，初始劑量為41.84～85.68 kJ/h，每日最高劑量不超過2092 kJ，蛋白質攝入量1.2～2.0 g/（kg·d）。多學科工作小組按照指南相關腸內營養評估項目（有無嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留、誤吸、消化道出血等），每6h行腸內營養耐受評估，根據患者耐受狀況，適當增加營養支持劑量。發現明顯胃潴留立即給予胃腸動力藥，可首選經空腸管喂養。胃殘留量＜500ml且無其他不耐受表現的患者可繼續行腸內營養。②經口進食，撤機且血流動力學恢復穩定者，在拔除經口氣管插管后2 h，開始適量飲水；經多學科聯合查房，評估吞咽功能狀況，如無障礙可給予流食后拔除胃管，由營養師負責個體化營養搭配及飲食調整，逐漸向普食過度。保證患者充足的熱量125.52～146.44kJ/（kg·d）、蛋白質1.3～1.5 g/（kg·d）、維生素和微量元素，使體質量增加到正常范圍。

（2）運動訓練方案：按照國外ICU護理早期四步鍛煉法，由專業康復師實施，一級活動，即意識昏迷或RASS鎮靜評分不超過-3分者，每2 h翻身拍背1次，并進行四肢關節被動活動與四肢肌肉按摩；二級活動，即意識清醒且肌力低于3級患者，在一級活動基礎上，增加上肢運動（雙手握拳10 s）與下肢運動（踝泵運動15 s），鍛煉強度為每次20個，每天3次；三級活動，即意識清醒且肌力高于3級者，在上述基礎上，增加抗阻力關節運動，包括上肢外展運動、擴胸運動、蹬腿運動，強度為每次30個，每天2次；四級活動，即意識清醒且下肢肌力高于3級者，在上述運動的基礎上，每日在患者耐受情況下協助步行20 min。

1.3 觀察指標

兩組均干預1個月，在干預前與干預后收集患者的結局指標。

（1）ICU治療指標：比較兩組患者干預前后機械通氣時間、ICU停留時間、譫妄發生率、胃管留置時間。

（2）營養指標：比較兩組患者干預前后血清白蛋白、總蛋白水平。

（3）肺功能：比較兩組患者干預前后肺功能指標。采用德國生產的MS-Scope肺功能儀在床邊進行肺功能檢測，記錄用力肺活量占預計值比（FVC%）、1秒用力呼氣量占預計值比（FEV1%）、FEV1/FVC。

（4）日常生活活動能力：采用改良 Barthel 指數評定量表（modified Barthel index，MBI）[8]評估患者干預前后日常生活活動能力，MBI內容包括修飾、進餐、淋浴、穿衣、轉移、行走、上下樓梯、如廁、大便、小便共10項，按生活能力受限程度分為15分、10分、5分、0分4個等級，總分100分，得分越高表明生活自理能力越好。該量表在同一評定者及不同評定者間均有良好的信度(ICC=0.866～0.997)。

1.4 數據分析方法

采用 SPSS 19.0 統計學軟件進行統計分析。采用K-S檢驗判斷計量資料的分布形態，符合正態分布采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊進行t’檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預后ICU治療指標比較

干預后，觀察組機械通氣時間、胃管留置時間、入住ICU時間短于對照組，譫妄發生率低于對照組，組間比較差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預后ICU治療指標比較

2.2 兩組患者干預前后營養指標比較

干預前，兩組患者白蛋白、總蛋白水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）;干預后，觀察組患者血清白蛋白、總蛋白高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后營養指標比較（g/L）

2.3 兩組患者干預前后肺功能與日常生活活動能力比較

干預前，兩組患者肺功能與日常生活活動能力評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）;干預后，觀察組患者肺功能指標均優于對照組,日常生活活動能力評分高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后肺功能與日常生活活動能力比較

3 討論

肺移植患者術前患病時間長，營養狀況差，運動功能受損，即使肺移植手術成功后，這些不利因素仍會繼續影響患者的康復。加之手術過程中移植肺去神經支配、膈神經損傷、輔助肌肉力量減弱，術后需長期服用免疫抑制劑、置入各種管道等治療措施，使患者機體功能進一步減弱[9]，亟需營養與肺康復訓練的介入。

本研究結果顯示，干預后，觀察組患者在ICU各項治療指標均優于對照組，營養指標高于對照組，表明早期營養與訓練可有效促進肺移植患者術后康復，改善患者營養狀況，與已有研究結論一致[10]。肺移植患者由于使用體外膜肺氧合和肌松劑及鎮痛鎮靜藥等，易導致肌肉功能障礙而延長呼吸機使用時間[4]。營養不良則會降低呼吸肌耐力和強度，導致呼吸肌萎縮[11]。腸內營養是ICU患者營養供給的重要手段，可提供機體必需的熱能，有效保護各系統臟器功能，改善氧化應激與炎癥損傷，調節機體免疫[12]。研究證實，在患者耐受的情況下，早期拔出胃管對于促進術后康復具有積極意義[13]。在營養支持的同時，進行分級的科學運動訓練，可通過增加機體早期活動，促進合成代謝，提高營養吸收，刺激呼吸肌與肢體肌力的恢復，改善術后整體生理功能，從而縮短ICU各項治療時間，改善營養狀況[14]。已有研究證實，營養不良是術后譫妄的獨立危險因素，低蛋白血癥、貧血可造成組織氧合障礙，影響機體對腦組織的供氧，進而影響大腦神經元的代謝功能，增加術后譫妄風險[15]。吳華煉等[16]研究指出，早期離床活動干預可有效降低ICU患者譫妄發生率。本研究中，在營養風險評估的基礎上，給予個體化營養支持，并根據患者恢復情況，逐漸過渡至普食，加速消化系統功能的恢復，改善患者營養指標，降低術后營養不良風險，改善機體對腦組織的供氧，促進神經系統功能的改善；同時通過針對性的康復訓練，鼓勵患者在病情許可的情況下離床活動，從而有效降低譫妄發生率。

本研究結果顯示，觀察組干預后各項肺功能指標以及日常生活活動能力高于對照組，表明早期營養與訓練可有效改善肺移植患者預后，與上述研究結論[14]基本一致。一方面是由于營養支持促進機體整體功能的恢復；另一方面，運動訓煉可增加肌纖維的橫截面積，加快肌肉細胞代謝，增加心輸出量，改善肺循環及周圍循環的供血，同時增加呼吸肌力量，從而改善呼吸功能與整體機體活動能力[17]。

綜上所述，肺移植術后早期營養是改善患者營養狀況的必要措施，在早期營養支持的同時，實施科學的運動訓練，可有效改善患者肺功能，從而提升患者生活質量。本研究樣本量較小，且為單中心試驗，存在潛在的偏倚，后期還需繼續進行大樣本、多中心的研究，以進一步驗證研究結果。