基于循證最佳證據總結對產婦第二產程實施會陰熱敷的護理效果

孟祥芹 鐘曉梅 劉嘉 陳萍

第二產程又稱胎兒娩出期，是整個分娩過程的重要時期。在分娩進程中，宮縮發生的頻率及強度不斷增加，產婦的痛感、焦慮感也持續增強[1-2]。隨著產婦心理、生理兩方面的疲勞，易導致第二產程異常延長，對產婦、胎兒都有嚴重的影響，導致產婦會陰損傷率攀升，從而引起會陰處的水腫、疼痛，嚴重者可出現大、小便失禁的不良后果。隨著醫療技術的發展、生活質量的提高，越來越多的產婦對分娩有著更高的要求。2021年國家醫療質量安全改進目標中指出：降低陰道分娩并發癥發生率。因此，在分娩過程中，最大程度促進產婦的健康，提升分娩舒適體驗，減少會陰損傷是十分必要的[3]。國內外在降低會陰損傷的措施中，均使用到會陰熱敷，熱敷可以松弛盆底肌肉，增加結締組織的延展性，降低會陰損傷，增加會陰的舒適度[4-5]。基于此，本研究旨在系統檢索該主題的相關指南、證據總結等內容，經過方法學質量評價后篩選出高質量的文獻，然后匯總出符合我國國情及助產士可實施的最佳會陰熱敷證據的基礎上，在第二產程進行時對產婦施于會陰熱敷，觀察其對產婦分娩的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年6月—2022年3月在我院自然待產后宮口開全的產婦400例，納入條件：宮口開全的初產婦；年齡在20周歲以上者；無產科合并癥狀者；產前各項指標檢查均無異常者；同意參與本研究者。排除條件：患有精神疾病者；過往臨床資料存在缺陷者；因胎兒宮內窘迫或者其他原因的剖宮產或者產鉗分娩者。按照組間基本資料具有可比性的原則分成觀察組和對照組，各200例。在研究過程中因胎兒宮內窘迫、頭盆不稱等原因終止自然分娩，導致研究終止，最終收集到觀察組192例，對照組189例。對照組產婦平均年齡28.95±2.83歲；平均身高159.98±4.57 cm ；平均孕周39.98±1.12周；平均孕次1.37±0.18次；胎兒平均估計體質量為3.18±0.38 kg。觀察組產婦平均年齡28.94±2.86歲，平均身高160.02±4.62 cm；平均孕周40.01±1.15周；平均孕次1.35±0.21次；胎兒平均估計體質量為3.16±0.39 kg。兩組產婦在年齡、孕周、孕次等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采取傳統分娩行為。待宮口全開后，助產士將正確的發力方式告知產婦，即在宮縮時用力，宮縮停止即可休息，此行為循環多次，使陰道能夠完全擴張。宮縮時，產婦在指導下精確利用腹壓，促進胎兒頭部的撥露，助產士手部消毒后，頂緊產婦會陰部，在宮縮完成后，將其往上托，以降低分娩對會陰部造成的損傷。宮縮間隔期助產士可放松手部，減少用力，避免長期的擠壓造成會陰部水腫，宮縮再次出現時，循環以上操作，待胎頭撥露3～4 cm時，開始保護會陰，依照分娩機制幫助娩出胎兒。在此期間若出現胎兒過大、陰道口緊或需盡快產出時，主管醫師可適當采取會陰切開操作，避免會陰撕裂持續加重。

1.2.2 觀察組

（1）建立循證護理小組：確定循證護理組成員，學歷本科及以上，職稱主管護師及以上，臨床助產工作10年以上,具有良好的人際溝通能力及豐富的臨床經驗。

（2）提出循證問題： 通過臨床調研,包括交談、詢問、問卷調查和回顧病史等方法分析與母嬰健康有關的分娩并發癥和臨床相關問題，提出目前臨床產婦與醫護人員比較關注的問題,即“如何降低會陰損傷程度”。

（3）循證支持：系統檢索與篩選循證證據綜合數據庫、循證臨床實踐指南的數據庫和網站有關會陰熱敷降低會陰損傷的系統評價、指南及專家共識等文獻。共檢索出58篇文獻，根據納排條件最終篩選出7篇文獻[6-12]，其中2篇指南、3篇證據總結、2篇系統評價。對篩選出的文獻進行方法學質量評價，指南采用AGREEII、系統評價采用AMSTAR.2017、證據總結采用CASE。對納入文獻進行證據的描述與提取、匯總，證據總結得出會陰熱敷可以降低會陰損傷程度。然后，對證據內容相同或者相似的推薦條目進行綜合，對證據進行強度推薦；最后根據專家論證，遴選適合我國國情且為我國產科助產士工作權限范圍內的條目。對其推薦意見進行提取，共得到12條推薦意見，按照相應的原則最終得到6條最佳證據。邀請專家對最后匯總出的證據條目的有效性、臨床意義、可行性、適宜性方面進行評定，給出相應的意見和建議，選出適合我院助產士權限范圍內的推薦意見，最終形成臨床的實踐推薦意見，包括：會陰熱敷的作用，時間，部位、用具、溫度和時機。

（4）循證護理應用：制定標準的會陰熱敷操作流程，進行會陰熱敷規范化培訓與考核，統一會陰熱敷工具。①產前，產婦人院時，主動溝通交流介紹分娩環境和設施，講解分娩相關知識及會陰熱敷的方法、作用與重要性。告知可能的風險,應急處理預案。②產時，當第二產程在胎頭下降過程中或胎頭開始膨于會陰部時，將溫度控制在45℃的浸濕生理鹽水的紗布墊，置于會陰體部位進行熱敷，時間保持在30 min以上，期間根據紗布溫度，隨時進行更換，確保熱敷溫度恒定。熱敷的同時，指導產婦進行常規屏氣用力，確保產程的有效進展。胎頭出現撥露，將無菌紗布墊挪至會陰兩側，在此期間，注意問詢產婦的感受，密切關注宮縮頻率、胎心狀況、宮縮疼痛，謹防燙傷等不良情況的發生。待胎頭著冠，即可停止熱敷，并保護會陰，參照分娩機制幫助胎兒分娩。

1.3 觀察指標

（1） 第二產程時間、住院時間：觀察并記錄兩組產婦的第二產程時間、住院時間，并對其進行統計學相關分析。

（2） 會陰疼痛及會陰損傷率：按照產婦主觀感覺對會陰疼痛情況進行評分[13]，滿分10分，分數與疼痛水平呈正相關。會陰損傷率=損傷人數/總人數×100%。

（3）心理狀態及自我效能評分：采用焦慮自評量表（SAS）[14]體現產婦焦慮水平，該量表總分為100分，分數越高預示患者焦慮狀況越嚴重。用抑郁自評量表（SDS）評分[15]評價抑郁水平，滿分為100分，得分越高說明抑郁程度越深。采用自我效能感量表（GSES）[16]評價產婦自我效能水平，共包括10道題，選用4級評分法，每道題為1～4分，總分值為40分，得分越高則自我效能水平越高，也就代表產婦狀態越好。

（4）滿意程度：利用本院自擬滿意度評分量表，該量表滿分為100分，其中85～100分為非常滿意，60～84分為滿意，59分以下為不滿意，統計并記錄產婦滿意程度。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析處理，計量資料采用“均數±標準差”表示， 組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組第二產程時間、住院時間比較

兩組產婦在第二產程時間、住院時間方面比較，觀察組短于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組第二產程、住院時間比較

2.2 兩組會陰疼痛評分及會陰損傷率比較

對照組疼痛評分高于觀察組，對照組會陰損傷率高于觀察組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組會陰疼痛評分及會陰損傷率比較

2.3 兩組SAS、SDS、GSES評分比較

對照組在SAS、SDS評分水平高于觀察組，在GSES評分水平低于觀察組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組SAS、SDS、GSES評分比較（分）

2.4 兩組產婦滿意程度比較

觀察組產婦滿意程度高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產婦滿意程度比較

3 討論

循證護理作為當下發展前沿的護理模式, 以護理評估為前提,結合臨床實際問題， 尋找科學的理論依據,制訂出有針對性的護理干預措施, 實現有證可循、有癥可醫的治療效果, 改善產婦的生活質量、促進其恢復健康[17]。自然分娩是妊娠期產婦需要經歷的一個自然生理過程，在第二產程中，發生會陰損傷的情況比較多。研究顯示[18]，會陰損傷程度與婦女產后遠期、近期并發癥有密切的關系。在自然分娩后的幾天內，產婦會陰有不同程度的疼痛，還會出現紅腫情況。會陰損傷會導致產婦產后正常休息和產后修復受到影響，還會引發性交痛以及大小便失禁等遠期并發癥。對會陰損傷的原因進行分析，利用循證方法，獲得降低會陰損傷的最佳證據，形成臨床實踐建議，采用會陰熱敷減輕會陰損傷及疼痛感，提高產婦的分娩體驗與舒適度。

本研究在對自然分娩產婦會陰護理方法進行循證實踐后，發現會陰熱敷的方式可以有效降低會陰的損傷程度。制定了標準的會陰熱敷操作流程，對熱敷的部位、時機、用具、時間、溫度及熱敷時的注意事項進行規范化培訓。因此，本次通過在第二產程進行會陰熱敷，減輕產婦會陰損傷及疼痛，取得了一定的效果。與常規會陰保護措施相比，觀察組第二產程耗時較對照組短，產婦住院時間較對照組短。這一研究結果證實，通過在第二產程采用會陰熱敷的護理干預，有利于提升自然分娩產婦會陰中心腱彈性，可松弛該部位的肌肉緊張情況，因而提升會陰體的伸展度，能夠縮短產程。熱敷提高會陰部位的舒適度，減輕產婦痛苦，產婦配合度高，降低胎兒娩出時導致的會陰損傷程度，因而產后恢復快，縮短住院天數。相關研究也表明[19]，會陰熱敷可以降低會陰撕裂傷，縮短第二產程的分娩時間和產婦的住院時間。與本次研究結論一致，說明可以通過會陰熱敷，增加會陰體皮膚彈性，增加胎兒娩出空間，加速胎兒娩出，有效的縮短分娩時間。

經過前期的臨床循證調查研究結果得出，如何降低會陰的側切率和撕裂程度，是產婦與醫護人員目前最關心與需要解決的問題之一。會陰損傷極易發生在分娩過程中，是指外陰、陰道及周圍組織發生軟組織的損傷[20]。按照出現損傷的原因進行劃分，包含兩種類型，其一為分娩過程中自發發生，其二為人為損傷。會陰損傷分為4個等級，其中Ⅲ°、Ⅳ°損傷為嚴重損傷，會給產婦帶來諸多心理及社會適應力的影響，其影響亦會隨著損傷嚴重程度遞增[21]。產程中會陰部位的肌肉張力增加引起局部缺血,造成會陰疼痛，過度痛感會給產婦的心理造成影響。因產婦心理極度緊張而造成肌肉僵硬，給正常分娩帶來阻礙，增加側切的風險，造成會陰損傷程度加深。相關研究表明[13]，熱敷加速了會陰部位的血流供應,降低了損傷的刺激水平,加速炎癥介質的清除,促進了陰道和會陰組織的放松。同時，熱敷能夠升高會陰部皮膚溫度， 促進局部血液循環加快，從而緩解產婦肌肉痙攣，提升痛閾；會陰熱敷能夠緩解皮膚痛覺敏感度，通過持續熱敷能夠幫助產婦提升會陰部舒適度，最終緩解分娩疼痛[22]。本研究結果顯示，在第二產程采用會陰熱敷，會增加會陰的彈性，降低疼痛感，與不進行相關操作的產婦相比，能夠顯著降低會陰疼痛感及會陰損傷程度。說明基于循證護理方法后會陰熱敷能夠降低產婦的疼痛感，提升其舒適體驗，降低分娩過程中對會陰部位造成的損害。

人類社會發展以兒童及婦女為基礎，因此，婦女的健康安全是社會關注的重點問題。會陰疼痛及損傷會導致產婦正常休息受到影響，嚴重的會陰損傷還會導致性交痛以及大小便失禁，會導致產婦發生焦慮、抑郁等一系列心理健康問題[23]。因此，需要在分娩中進行有效的臨床護理干預，最大程度降低分娩并發癥。SAS、SDS、GSES分別為對焦慮、抑郁及自我效能感的評價標準量表，其中SAS、SDS量表均共包含20個項目，標準滿分都為100分，分數越高則代表焦慮、抑郁程度越高，GSES量表包含10個項目，滿分為40分，此量表可在一定程度上反映被測人的情緒及心理狀態水平。通過三類量表，分別對兩組產婦的焦慮、抑郁水平及產婦情緒情緒心理狀態得以量化投射，有助于研究的全面性。產婦在分娩過程中，若SAS、SDS評分越低，而GSES評分越高則代表產婦情況越好。本次研究結果顯示，采用會陰熱敷的產婦，同沒有進行此操作的產婦相比，其SAS、SDS評分更低，且GSES評分更高，說明通過會陰熱敷有效減輕產婦因分娩并發癥導致的焦慮感，同時，提高自我效能的作用。

隨著醫療水平和技術的飛速發展，護理工作的開展也要做到有證可循，有據可依，注重護理質量的同時也關注人文關懷，優質護理服務。滿意度作為對護理人員和護理工作的直接評價結果，對不斷提高護理服務質量有著巨大的推動力。針對分娩過程，滿意度水平同產婦在分娩過程中所遭受的疼痛程度、分娩的順利與否及產婦心理狀態密切相關，產婦滿意度水平亦能側面反映會陰熱敷在分娩過程中所發揮的效果，兩者呈正相關。在本研究中，產婦分娩過程中痛感越小則心理壓力越小，分娩更順利且對孕婦的影響也更小，因而對護理滿意度就會更高。會陰損傷越小，愈合就越快，對后期的生活質量影響越小，產婦的焦慮感和發生抑郁的可能性就越低，其滿意度越高。因此證明，基于循證證據后對產婦采用會陰熱敷的分娩體驗感更好，對分娩過程的滿意度更高，會陰熱敷對產婦分娩具有積極的影響。

綜上所述，通過護理循證方法，對臨床問題進行證據總結后，對第二產程進行分娩的產婦實施會陰熱敷，能夠有效縮短第二產程及住院時間、減少產婦疼痛感、焦慮感及抑郁情況，提高其自我效能、滿意度評分，說明會陰熱敷對產婦分娩結局具有積極的影響，具備相應推廣價值。在本研究過程中，選取的樣本量有限，因此結果可能存在偏差，在后續的研究中，為獲取更準確的結果，會加大樣本量繼續進行研究。