同期放化療食管癌患者參與式全程營養(yǎng)管理的效果評價

湯金珍 陳娟 寧召鋒

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，多見于中老年人群，早期因其癥狀不明顯，臨床不常見，多見于中晚期。進行根治性手術(shù)是治療食管癌的主要手段之一，但因中晚期患者大多不能耐受手術(shù)，故而中晚期患者多以放化療為主[1-2]。隨著腫瘤惡化，機體的應(yīng)激狀態(tài)及腫瘤組織不斷增殖，會導(dǎo)致機體營養(yǎng)不斷被消耗，呈現(xiàn)出異常代謝的狀態(tài)。營養(yǎng)不良的腫瘤患者常會出現(xiàn)疲乏、疼痛、食欲喪失和機體機能下降，更容易出現(xiàn)III、IV級放療毒副作用，還會因身體不適導(dǎo)致放化療進程中斷，影響患者預(yù)后[3-4]。因此在治療過程中改善患者的營養(yǎng)狀況具有重要的臨床意義。以往常規(guī)的營養(yǎng)指導(dǎo)多以口頭交代或發(fā)放健康手冊等方式對患者進行指導(dǎo)，對其依從性要求較高，且多集中于放化療期，故而臨床效果不佳。全程性護理管理是臨床常見的護理模式，包含患者治療全過程及出院延續(xù)性護理，有學(xué)者[5-6]將其應(yīng)用于腫瘤患者的營養(yǎng)管理中，可使營養(yǎng)管理更為精細化，從而有效改善患者的營養(yǎng)狀況。考慮患者的配合度是影響營養(yǎng)管理質(zhì)量的一大要素，故本研究構(gòu)建患者參與式的全程營養(yǎng)管理模式，并配合“i營養(yǎng)”膳食管理軟件，旨為改善我院食管癌患者營養(yǎng)狀況，保障患者的放化療順利進行，以提高患者整體生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年2—7月在泰安市腫瘤防治院擬行同期放化療的食管癌患者50例作為對照組；按照組間基本資料具有可比性的原則選取2021年8月—2022年2月在泰安市腫瘤防治院擬行同期放化療的食管癌患者50例作為觀察組。本研究已經(jīng)院方醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（審查批號：20210323）。

納入條件：①經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)確診為食管癌者；②初次行放化療者；③年齡≥18歲；④預(yù)計生存期≥6個月且營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）[7]評分為 3分及以上者；⑤患者及其主要照顧者均具有一定溝通能力且能理解宣教知識者；⑥患者及其主要照顧者均會使用智能手機進行讀寫；⑦患者及其主要照顧者對本研究目的了解且出具書面知情同意書。

排除條件：①意識障礙者；②合并精神性疾病者；③合并其他類型腫瘤者；④合并其他嚴重器質(zhì)性疾病者；⑤無法自主進食者。

對照組男27例，女23例；平均年齡57.93±6.31歲；TNM分期：II期16例，III期26例，IV期8例；文化程度：初中及以下28例，初中以上22例；主要照顧者平均年齡47.26±6.26歲；主要照顧者文化程度：初中及以下29例，初中以上21例。觀察組男24例，女26例；平均年齡58.45±6.24歲；TNM分期：II期18例，III期20例，IV期12例；文化程度：初中及以下31例，初中以上19例；主要照顧者平均年齡46.34±5.14歲；主要照顧者文化程度：初中及以下27例，初中以上23例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均擬行同期放化療，即三維適形放療聯(lián)合替吉奧治療。放療總劑量為50～60 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，持續(xù)治療6周，根據(jù)患者的腫瘤分期及類型可進行微量調(diào)整。替吉奧膠囊（國藥準字H20100150 ， 20 mg/粒），根據(jù)患者的體表面積調(diào)整用藥劑量，40～60 mg/次，每天2次，持續(xù)服用4周后停藥2周。放療期間予以常規(guī)口腔護理，每天2次，指導(dǎo)患者堅持飲食后漱口，早晚刷牙。兩組患者均持續(xù)性護理干預(yù)8周，并整理最終數(shù)據(jù)。具體干預(yù)內(nèi)容如下。

1.2.1 對照組 在放療期間，營養(yǎng)師根據(jù)患者的情況給予相應(yīng)的飲食健康指導(dǎo)，囑患者以優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為主，避免使用辛辣、刺激、油膩的食物，建議每日食用新鮮的水果蔬菜，補充維生素C；指導(dǎo)患者自行計算每日所需攝入的食物量并書寫飲食日記，營養(yǎng)師對患者每周任意3 d的飲食情況進行分析，并給予相應(yīng)的改進指導(dǎo)。于放療結(jié)束出院當天再次給予飲食健康教育并發(fā)放健康手冊，囑其定期復(fù)診，每周進行1次家庭電話隨訪。

1.2.2 觀察組 實施患者參與式全程營養(yǎng)管理，將營養(yǎng)支持分為3個階段，即放療準備期、放療期及放療結(jié)束期。

（1）構(gòu)建全程營養(yǎng)管理小組：由腫瘤科護士長帶頭，成員由3名資深護師，3名專業(yè)營養(yǎng)師，2名主治醫(yī)師組成。負責(zé)對患者參與式全程營養(yǎng)管理的流程、內(nèi)容制定及管理質(zhì)量的把控。建立全程營養(yǎng)管理微信群，在入組當天邀請患者入群，以便于醫(yī)患溝通及飲食計劃監(jiān)督。

（2）實施：①放療準備期。在開始放療前1周予以飲食健康并指導(dǎo)患者或其主要照顧者注冊使用“i營養(yǎng)”膳食管理軟件，告知其在軟件上填寫每日飲食攝入情況，對于漏填或記錄不完整的患者，打電話詢問當日膳食并補充完整。在連續(xù)記錄3 d后，營養(yǎng)師分析患者的膳食情況，了解患者的主要膳食組成及飲食習(xí)慣，并建立患者個人營養(yǎng)檔案。在第4天開始對患者不良飲食習(xí)慣進行糾正，并采用多種宣教形式，對患者及其主要照顧者的正確的飲食及所需飲食量進行計算指導(dǎo)，告知其營養(yǎng)管理的重要性及不良飲食習(xí)慣的危害。與患者一同進行營養(yǎng)能量的估算并行個體化飲食計劃制定，同步推送至“i營養(yǎng)”膳食管理軟件中。在開始放化療前，讓患者開始適應(yīng)使用軟件并進行每日飲食管理和記錄。②放療期間。由責(zé)任護士輔助進行飲食管理，每周進行相關(guān)指標的評估并進行飲食計劃的調(diào)整。每2周進行1次病友交流會，反復(fù)進行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，并鼓勵患者宣泄負面情緒，給予相應(yīng)的心理干預(yù)，以提高患者的依從性和配合度。③放化療結(jié)束期。出院后叮囑患者延續(xù)院內(nèi)飲食計劃，并每日在群內(nèi)進行飲食打卡，囑其主要照顧者對患者進行監(jiān)督和鼓勵，群內(nèi)不定時推送營養(yǎng)小知識，予以社會信息支持。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài) 于護理管理前后，采用NRS-2002、患者主觀全面評估（PG-SGA）[8]及相關(guān)血清蛋白指標對患者的營養(yǎng)狀況進行評估。

（1）NRS-2002：內(nèi)含患者基本資料、疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)（近期體重、進食狀況）3個方面，以疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)為主要評估項，疾病狀態(tài)評分1～3分，營養(yǎng)狀態(tài)評分0～3分，以兩項總分為最終評估結(jié)果，若年齡≥70歲在總分基礎(chǔ)上加1分。總分≥3分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險。

（2）PG-SGA：含有自評以及他評兩個部分，自評包括體質(zhì)量、癥狀、攝食情況、活動和身體功能；他評包括患者的疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要以及體格檢查，由醫(yī)護人員進行評價。分數(shù)越高，說明患者的營養(yǎng)狀況越差。

（3）血清蛋白指標：抽取患者的清晨空腹靜脈血檢測血清白蛋白（albumin，ALb）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、鐵蛋白（ferritin，F(xiàn)er）水平。

1.3.2 癌性疲乏度 于護理管理前后，采用癌癥疲乏量表（Cancer fatigue Scale,CFS）[9]評估患者的癌性疲乏度，其中包含軀體、情感和認知3個維度，共15個條目，每個條目評分0～4分，以分低者為優(yōu)。

1.3.3 飲食依從性 參照中國腫瘤營養(yǎng)治療指南（2015版）[10]對患者能量及蛋白質(zhì)攝入依從性進行評估：均與目標需要量為對照，分為優(yōu)、良、中、差4個級別；能量攝入依從：達到目標需要量90%以上為優(yōu)，達到70%～90%為良、60%～＜70%為中，低于60%為差。蛋白質(zhì)攝入依從：平均單日攝入量達到目標需要量為優(yōu)，90%及以上為良，80%～90%為中，低于80%為差。對等級進行量化，以1～4分評價，分高為優(yōu)。

1.3.4 放化療毒副作用發(fā)生率 參照RTOG/RORTC急性放射反應(yīng)評估標準[11]及WHO化療毒副作用分級標準，對兩組患者放化療毒副作用發(fā)生情況進行評價，包括惡心嘔吐、放射性食管炎、血小板下降、白細胞減少等不良情況，計算放化療毒副作用發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，利用Shapiro-Wilk檢驗方法對計量資料進行正態(tài)性檢驗，滿足正態(tài)分布的計量資料均以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理管理后營養(yǎng)不良風(fēng)險率比較

觀察組護理后營養(yǎng)不良風(fēng)險率為48.00%，與對照組68.00%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者護理管理后營養(yǎng)不良風(fēng)險率比較

2.2 兩組患者護理管理前后PG-SGA評分及血清蛋白指標水平比較

護理前，兩組PG-SGA評分、ALb、Hb、Fer水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，觀察組PG-SGA評分低于對照組，ALb、Hb、Fer水平均高于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者護理管理前后PG-SGA評分及血清蛋白指標水平比較

2.3 兩組護理管理前后CFS及飲食依從性評分比較

護理前 ，兩組CFS評分、能量及蛋白質(zhì)攝入依從性評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，觀察組CFS評分低于對照組，能量及蛋白質(zhì)攝入依從性評分均高于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護理管理前后CFS及飲食依從性評分比較(分)

2.4 兩組放化療期間毒副作用發(fā)生率比較

兩組患者的毒副作用發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組放化療期間毒副作用發(fā)生率比較

3 討論

患者的營養(yǎng)狀況是保障患者放化療效果的重要因素之一[12]，而食管癌患者主要表現(xiàn)為吞咽困難進行性加重、進食困難，故而相較于其他癌癥患者來說營養(yǎng)狀況較差，且中晚期患者多以放化療為主，放化療過程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、放射性食管炎等，會使食管癌患者的營養(yǎng)狀況進一步惡化，不利于患者治療。故而對食管癌患者進行營養(yǎng)支持尤為重要，已有多位學(xué)者證實營養(yǎng)支持對放化療患者的重要性[13-14]。但常規(guī)的營養(yǎng)指導(dǎo)對患者的依從性要求較高，且患者常處于被動狀態(tài)，臨床效果并不滿意，本研究為解決此問題，在原來的基礎(chǔ)上進行了患者參與式全程營養(yǎng)管理模式的構(gòu)建。

結(jié)果顯示，護理后，兩組營養(yǎng)不良風(fēng)險率均有下降，從數(shù)據(jù)上看觀察組低于對照組，但在統(tǒng)計學(xué)中比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量少，統(tǒng)計學(xué)分析差異不顯著有關(guān)。但觀察組患者護理后PGSGA評分均低于對照組，這一結(jié)果說明，觀察組患者的整體營養(yǎng)狀況改善度高于對照組，說明患者參與式全程營養(yǎng)管理模式可有效提高食管癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)，分析其原因可能是在觀察組的營養(yǎng)管理模式貫穿了患者的整個治療周期且進行了出院延續(xù)觀察，在治療準備期即開始進行營養(yǎng)干預(yù)，提前糾正患者的不良飲食習(xí)慣，并將患者的營養(yǎng)干預(yù)適應(yīng)期提前，可有效提高放療期間的營養(yǎng)干預(yù)效果，且配合“i營養(yǎng)”膳食管理軟件進行記錄，利于患者自我管理每日的飲食攝入情況，營養(yǎng)師也可實時在軟件中關(guān)注患者的飲食情況，及時給予患者糾正和指導(dǎo)，有效提高工作效率，提高臨床效果。

癌因性疲乏是癌癥患者不可避免的過程，且隨著腫瘤的發(fā)展疲乏性越重，與患者機體消耗有關(guān)，癌性疲乏性越高，患者疲勞感越重，可致患者情緒長期低落，不利于恢復(fù)。研究顯示，護理后，觀察組的CFS評分低于對照組，提示觀察組患者的癌性疲乏感改善度高于對照組，與其營養(yǎng)狀態(tài)改善有關(guān)。張曉云等[15]研究也提出營養(yǎng)狀況的改善有利于改善患者的癌性疲乏，本研究與其具有異曲同工之妙。在觀察組的營養(yǎng)管理中重視患者參與感，可有效提高其積極性，對其自我效能感也有一定的提升，且在“i營養(yǎng)”膳食管理軟件中可直觀看見自身每日飲食攝入量與目標攝入量的對比，有效促進患者進行自我改進，且可進行每日情況的對比，對患者的自信心也有一定的提升效果；定期舉辦的病友交流會也可有效增強患者自信心，故而觀察組的癌性疲乏度改善較高。研究顯示，觀察組的飲食依從性優(yōu)于對照組，說明患者參與式全程營養(yǎng)管理模式患者更易于接受，可能與聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)平臺有關(guān)，且出院后仍予以社會支持，也是提高患者依從性的有效步驟。結(jié)果顯示，護理后，觀察組的ALb、Hb、Fer水平均高于對照組，持續(xù)的低蛋白血癥被認為是判定營養(yǎng)不足的可靠指標[16]，可能由于營養(yǎng)狀況的改善，患者的蛋白水平得到了提升，也間接證實了患者參與式全程營養(yǎng)管理模式的有效性。結(jié)果顯示，兩組患者的毒副作用多為0～I級，發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，既往有研究稱改善食管癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)可有效降低其放化療的毒副作用[17]，本文結(jié)果與此研究結(jié)果具有差異，分析其原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)，也有可能與本研究選取的均為初次放化療患者，耐受力均尚可有關(guān)。

綜上所述，患者參與式全程式營養(yǎng)管理模式可有效改善患者的營養(yǎng)狀況，改善患者癌性疲乏，提高患者的飲食依從性，降低患者營養(yǎng)風(fēng)險，較常規(guī)營養(yǎng)指導(dǎo)獲益更多。本研究為單中心、小樣本研究，結(jié)果呈現(xiàn)可能存在一些偏差，全面性尚不足，今后有待擴大樣本量進行驗證。