220例血清HBV DNA≤2 000 IU/mL的代償期肝硬化患者肝功能評價指標、并發癥分析

皇旭，劉文華 ，卓豪，張子恒，郭忠勝，于麗君，孫麗華 ，安勇

1 山東第一醫科大學第一附屬醫院（山東省千佛山醫院）傳染病科，濟南 250000；2 新疆醫科大學第一附屬醫院感染性疾病中心

全球約有2.57億慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者，每年約有88.7萬HBV感染者死亡。肝硬化和原發性肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）是導致HBV感染者病死的主要原因［1］。有效的抗病毒治療可改善HBV肝硬化患者的預后［2-6］。但目前對于代償期肝硬化患者的抗病毒指征，各指南的標準不同。世界衛生組織（WHO）［7］建議，代償期肝硬化患者均應進行抗病毒治療；亞太肝臟研究協會（APASL）［8］認為，血清 HBV DNA＞2 000 IU/mL時代償期肝硬化患者需要進行抗病毒治療；歐洲肝病學會（EASL）、美國肝病研究協會（AASLD）和中國慢乙肝指南［9-11］認為，只要檢測到血清HBV DNA，代償期肝硬化患者均應開始抗病毒治療。然而在臨床實踐中，部分代償期肝硬化患者的血清HBV DNA水平≤2 000IU/mL，即低病毒血癥（LLV，low level viermia）。研究［12-13］發現，LLV與CHB患者的預后有關。目前臨床對于合并低病毒血癥、甚至病毒水平持續低于檢測下限的代償期肝硬化患者是否進行抗病毒治療仍存在一定爭議。我們前期研究［14］發現，血清低病毒載量的HBV相關肝硬化患者并發癥發生率約為80.04%，即使HBV DNA轉陰，甚至乙肝表面抗原（HBsAg）消失，患者并發癥發生率仍較高（分別為82.70%、85.26%），可見不能僅根據HBV病毒復制水平的高低評估CHB病情。韓國2項隊列研究［15-16］在LLV肝硬化患者發生HCC的風險方面出現了相互矛盾的結論：CHO等［16］發現，持續病毒學應答（MVR，maintained virological response）和LLV患者發生HCC的風險之間沒有顯著差異，而SINN等［15］發現，LLV組患者發生HCC的風險顯著高于MVR組。另有研究［17］認為，與MVR者相比，未經治療的代償期肝硬化患者的偶發性LLV不會增加疾病進展的風險。因此，臨床在臨床診療過程中應對LLV患者的病情進行評估，從而確定患者是否需要進行抗病毒治療。為此，我們對220例血清HBV DNA≤2 000 IU/mL的代償期肝硬化患者肝功能評價指標及并發癥資料作回顧性分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010 年 1 月— 2021年 1月間新疆醫科大學第一附屬醫院感染性疾病中心收治的HBV相關代償期肝硬化患者220例， 其中男150例、女66例，年齡（53.31 ± 11.67）歲，其中年齡＜40歲27例、40～50歲66例、＞50歲127例；均未接受過抗病毒治療；合并高血壓30例、糖尿病24例、冠心病5例。納入標準如下：①年齡≥18歲；②血清 HBV DNA≤2000 IU/mL；③慢性乙肝診斷明確，血清乙肝表面抗原（HBsAg）陽性≥6個月；④肝臟活組織檢查病理學符合肝硬化表現者；或符合以下5項中的2項及以上，并除外非肝硬化性門靜脈高壓者。非肝硬化性門靜脈高壓診斷標準：①影像學檢查顯示肝硬化和（或）門靜脈高壓征象；②內鏡檢查顯示食管胃底靜脈曲張；③肝臟硬度值測定符合肝硬化；④血生物化學檢查顯示白蛋白水平降低（＜35 g/L）和（或）PT延長（較對照延長＞3 s）；⑤血常規檢查顯示血小板計數＜100×109/L等［18-19］。排除標準如下：①肝功能失代償病史，如食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水等；②與其他肝炎病毒合并感染；③器官移植史；④存在其他肝病，如藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎、酒精性肝病等；⑤伴有惡性腫瘤、結締組織病等其他嚴重疾病；⑥既往曾接受過抗病毒治療。

1.2 資料收集方法 主要分析指標為肝功能評價指標和并發癥發生情況，次要分析指標為一般資料。肝功能評價指標包括肝功能生化指標、肝功能評分和病毒學指標，肝功能生化指標包括包括甲胎蛋白（AFP）、總膽紅素（TBil）、白蛋白（ALB）、肌酐（SCr）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GGT）、性磷酸酶（ALP）、血小板（PLT）凝血酶原活動度（PTA）、國際標準化比值（INR），肝功能評分包括肝功能CTP分級（Child-Turcotte-Pugh，CTP）、終末期肝病模型（Model for end stage liver Disease，MELD）評分、天冬氨酸轉移酶及血小板比率指數（Aspartate aminotransferase-to-Platelet Ratio Index，APRI）、基于 4因子的肝纖維化指數（Fibrosis 4 Score，FIB-4），乙肝五項病毒學指標包括HBsAg、乙肝e抗原（HBeAg）及HBV DNA水平。并發癥包括脾大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張、門靜脈血栓、HCC。HBV DNA檢測采用ABI 7300 PCR儀器（美國ABI公司），試劑選用乙肝病毒核酸測定試劑盒（中山大學達安基因股份有限公司），檢測方法為熒光PCR定量核酸分析技術，最低檢出限為100 IU/mL。HBV DNA陽性定義為血清病毒水平處于100～2 000 IU/mL，HBV DNA陰性定義為血清病毒水平＜100 IU/mL。使用AutoLumo A2000 Plus儀器、乙肝病毒表面抗原定量檢測試劑盒（鄭州安圖生物工程股份有限公司）進行HBsAg檢測（磁微粒化學發光法），檢測范圍為0.05～250 IU/mL。HBeAg陽性定義為≥0.1 PEI U/mL，HBeAg陰性定義為＜0.1 PEI U/mL。

1.3 統計學方法 使用SPSS 25.0統計軟件進行數據處理。連續變量使用Shapiro-wilk來確定數據是否呈正態分布，正態分布的計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較，偏態分布數據以中位數和四分位數間距（P25，P75）表示，采用非參數U Mann-Whitney檢驗進行比較；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 220例患者的肝功能評價指標 220例患者的肝功能生化指標為血清AFP為4.80（2.12，8.35）ng/mL、TBil為18.90（14.10，28.76）μmol/L，ALB為39.35 （34.60， 43.90） g/L、 SCr 為 64 （56，73.52）μmol/L、ALT 為 31.73（21.12，52.17）U/L、AST為 30.35（23.85，48.85）U/L、γ-GGT 為 42.70（24，66.08）U/L、ALP 為 82.05（63.38，113）U/L、PLT 為 105（57.25，158）×109/L、PTA 為 81.03%（66%，93.97%）、INR為1.09（1.02，1.21）。

220例患者的肝功能評分為CTP為A級173例、B/C級47例，MELD評分為（8.91 ± 3.78）分，APRI評分為（2.83 ± 1.63）分，FIB-4評分（5.28 ± 4.84）分。

220例患者的病毒學檢測結果為HBV DNA陽性49例、HBsAg陽性183例、HBeAg陽性151例。與HBsAg陽性者相比，HBsAg陰性患者的血清AFP、ALB 水平 低 ，TBil水 平 高（χ2=-2.426，-2.031，-2.304；P均＜0.05）。與 HBV DNA 陽性者比較，HBV DNA陰性患者HBeAg陽性率更高（χ2=13.787；P＜0.05）。

2.2 220例患者的并發癥發生情況 220例患者并發癥發生情況為脾大103例、脾功能亢進110例、食管胃底靜脈曲張74例、門靜脈血栓6例、HCC 6例。不同年齡患者并發癥發生情況見表1，與其他年齡比較，年齡＜40歲的HBV相關代償期肝硬化患者脾大發生率高（χ2=6.864，P＜0.05）。

表1 不同年齡的HBV相關代償期肝硬化患者并發癥發生情況（例）

3 討論

肝硬化是乙肝患者的常見不良結局，根據并發癥不同可分為代償期和失代償期，一旦進展至失代償期肝硬化階段，患者常因食管胃底靜脈曲張破裂出血、細菌性腹膜炎等并發癥危及生命。對于代償期乙肝肝硬化患者，各國指南抗病毒治療指征尚未統一，尤其是低病毒血癥及低于檢測下限的患者。本研究發現低病毒血癥、HBV DNA陰性甚至HBsAg轉陰的患者，仍可發生肝硬化，甚至肝癌。

本研究納入220例血清HBV DNA≤2 000 IU/mL的HBV相關代償期肝硬化患者中，以中老年男性為主，多數患者進展至肝硬化時HBsAg、HBeAg陽性，但有37例（16.8%）HBsAg已消失。本研究中HBV病毒復制水平整體較低，多數患者未檢測出HBsAg病毒。研究［20-22］發現，HBV DNA水平高、HBeAg持續陽性、ALT持續升高、高齡、男性是發生肝硬化的危險因素，與本研究結果一致，但本研究中病毒低水平復制、病毒水平低于檢測下限、甚至HBsAg陰轉的CHB患者仍可以發生肝硬化。

此外，本研究各生化指標中位數未見明顯異常，但這并不代表此類人群肝損害程度輕。我們發現納入者血小板中位數無明顯降低，但有107例患者（48.64%）血小板水平≤100×109/L，41例（18.84%）血小板水平≤50×109/L。并且21.4%（47/220）的患者CTP分級處于B級或C級，14.5%（32/220）的患者 MELD＞12分，4.5%（10/220）的患者 MELD＞17分，44.5%（98/220）的患者FIB-4≥3.25，20.9%（46/220）的患者APRI評分≥2分。可見代償期肝硬化患者中，縱使處于低或無病毒水平復制，但肝纖維化仍然有持續進展的可能，并且肝臟合成、代謝等功能受損，仍可發生相關并發癥。我們還發現HBV DNA陽性與陰性患者之間生化指標水平及肝功能相關評分無顯著差異，說明HBV DNA陰性與LLV患者有著同等程度的肝損害及肝纖維化。自然狀態下的血清HBV DNA水平在很大程度上反映了肝硬化的階段，病毒水平隨著疾病的進展逐漸降低。因此即使患者病毒水平低或已檢測不出，但肝臟損害及肝纖維化的風險仍然存在，不能僅以HBV DNA水平判斷病情嚴重程度。

本研究中37例患者血清HBsAg已消失，以老年男性多見，且年齡更高，多數患者（89.2%）年齡＞50歲，MELD評分較其他年齡組更高，但并發癥發生率與其他組相比未見明顯增加。雖然HBsAg已經消失，但HBsAg消失時間較晚，肝臟已經形成嚴重纖維化。且血清HBsAg轉陰并不代表cccDNA被完全清除，只要cccDNA持續存在，乙肝肝硬化患者的病情仍有可能持續進展。最近的一項薈萃分析［23］結果表明，HBsAg清除的患者的HCC發病率顯著低于HBsAg陽性 （RR=0.41，P＜0.001），HBsAg消失后合并的HCC發生率為1.88%，并且HBsAg陰轉后仍有6.19%的患者復發。本研究中HBsAg消失的患者雖其他并發癥發生率與HBsAg陽性的患者并無不同，但未見HCC發生。對于HBsAg消失的乙肝肝硬化患者，HCC發生率較HBsAg陽性的患者相對降低，但仍有可能發生其他并發癥，甚至再激活，仍要重視此類人群的定期監測，包括病毒學指標。

代償期肝硬化通常無明顯病理生理特征及臨床癥狀，易被忽視。但由于肝臟結構及血管功能發生改變，門靜脈血流阻力增加，從而導致門靜脈壓力增高［24］。本研究中，220例患者中共146例（66.4%）合并脾大、脾功能亢進、門靜脈血栓等并發癥，整體門靜脈高壓并發癥發生率較高，6例（2.7%）患者后續合并HCC，HBV DNA陰性、HBsAg陰性患者并發癥發生率亦無差異。本研究結果發現，＜40歲的患者脾大發生率明顯高于其他年齡組，并與其他年齡組存在統計學差異，但各并發癥發生率與患者年齡無明顯線性關系。由此可見HBV相關代償期肝硬化患者，即使HBV DNA、HBsAg轉陰，但仍有可能發生相關并發癥，甚至發生HCC，并且年齡可能與肝硬化并發癥發生無關，任何年齡的肝硬化患者都盡早進行臨床干預。

隨著檢測水平的提高，HBV DNA的臨床檢測下限越來越低，目前完全病毒學應答通常以HBV DNA＜20 IU/mL作為判斷標準，甚至更高靈敏度PCR的檢測下限可達到5～10 IU/mL。在新的檢測方法下，既往被認為完全病毒學應答的患者，部分可發現病毒低水平復制。通常HBV DNA的臨床檢測下限仍為100 IU/mL，多數地區無法根據更低的HBV DNA檢測下限判斷患者是否達到完全病毒學應答，因此無法準確區分完全病毒學應答及低病毒血癥。當前指南認為，HBV DNA陽性的代償期肝硬化患者可進行抗病毒治療，但不同地區的HBV DNA陽性標準不同，因此抗病毒治療的選擇會有差異。在本研究中，以100 IU/mL作為HBV DNA的檢測下限，HBV DNA陰性者中可能會有一部分患者仍存在病毒低水平復制。但無論是低病毒血癥，還是HBV DNA陰性，甚至HBsAg轉陰的患者，都存在較重的肝臟損害及較高的并發癥發生率，應注意患者進行抗病毒治療的時機。

綜上所述，對于血清HBV DNA≤2 000 IU/mL的代償期肝硬化患者肝臟損害可能持續發展，各種并發癥的發生率仍較高。臨床不能僅以血清HBV DNA水平判斷患者病情，此類患者是否需進行抗病毒治療及獲益程度仍需進一步研究。