“新型子宮懸吊裝置”在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用觀察

田利飛，張曉龍，仝聰，王國榮

陜西省人民醫(yī)院普外一科，西安 710068

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一。腹腔鏡直腸癌根治術目前已成為直腸癌手術的常用術式［1］。大樣本前瞻性隨機對照研究［2-4］結果顯示，腹腔鏡直腸癌根治術的治療效果與開放手術相當。由于盆腔空間狹小，手術視野暴露不完整導致直腸解剖結構顯示不清，腹腔鏡術中常出現神經血管損傷［5］。女性直腸癌患者因子宮下垂，導致手術視野暴露更不完整。為更好地暴露手術視野，腹腔鏡直腸癌根治術中可用裝置懸吊子宮。目前國內關于子宮懸吊術用于腹腔鏡直腸癌手術的相關研究報道較少。我們前期在腹腔鏡直腸癌術中應用了自制子宮懸吊裝置，取得了較好效果，但懸吊操作復雜費時，且術中懸吊裝置容易滑脫、導致子宮闊韌帶撕裂。為此，我們使用“新型子宮懸吊裝置”，并觀察了其在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4月—2022年9月陜西省人民醫(yī)院普外一科收治的女性直腸癌患者84例。納入標準：①年齡≥18周歲；②經活檢病理診斷為直腸腺癌，術前檢查無遠處轉移；③美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；④腫瘤患者體力狀況（ECOG PS）評分0～1分。排除標準：①TME術中中轉開腹者；②既往子宮已切除者；③伴腸梗阻、腸穿孔的急診手術患者；④術中聯合子宮或者附件切除者；⑤伴有心肺功能不全等嚴重疾病不能耐受手術者。84例患者均按照《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南（2018版）》［6］（以下簡稱《指南》）完成腹腔鏡直腸癌TME，其中術中采用新型子宮懸吊裝置（觀察組）42例、常規(guī)子宮懸吊裝置患者42例。觀察組年齡（64.6 ± 10.4）歲，BMI（23.0 ± 2.5）kg/m2，ASA 分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為6、28、8例，腫瘤部位位于直腸上段10例、下段32例，腫瘤病理TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、pCR期分別為9、9、22、2例，手術方式為直腸低位前切除術28例、直腸低位前切除術 + 預防性造口5例、腹會陰聯合直腸癌根治術9例，術前同步放化療6例。對照組年齡（63.1 ± 11.8）歲，BMI（23.0 ± 2.6）kg/m2，ASA 分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為9、25、8例，腫瘤部位位于直腸上段11例、下段31例，腫瘤病理TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、pCR期分別為10、13、18、1例，手術方式為直腸低位前切除術31例、直腸低位前切除術 + 預防性造口5例、腹會陰聯合直腸癌根治術6例，術前同步放化療4例。兩組患者一般資料具有可比性，手術均由同一手術組外科醫(yī)生完成。本研究經本院倫理委員會批準，納入患者親屬知情同意。

1.2 術中子宮懸吊方法 觀察組術中采用新型子宮懸吊裝置懸吊子宮。子宮懸吊裝置由北京航天卡迪技術開發(fā)研究所開發(fā)，包括穿刺針體（1個，長度160 mm）、“T”形針芯（2個）、塑料卡（2個），見圖1。將1根插入“T”形針芯的穿刺針體，自恥骨聯合上方3 cm處刺入腹腔，挑起子宮，將穿刺針用力刺穿一側闊韌帶，將針芯的“T”形一側送入腹腔超過穿刺針頭，拔出針體，只留針芯，將針芯垂直腹壁向上提拉，達到懸吊子宮效果后，用塑料卡將針芯卡于腹壁皮膚表面，防止懸吊裝置脫落。相同方法懸吊另一側子宮闊韌帶。手術完成后去除皮膚表面的塑料卡，自12 mm主操作孔將“T”形針芯一起拉出體外。

圖1 新型子宮懸吊裝置

對照組術中普迪思縫合針掰成直針，自恥骨聯合上3 cm處腹壁無血管區(qū)刺入腹腔，助手挑起子宮將針頭及縫線穿過一側子宮闊韌帶，將縫線繞過子宮體后壁，針頭自另一側子宮闊韌帶及腹壁穿出體外，距離另一穿刺針孔約5 cm，剪去針頭，將兩頭縫線自腹壁外向上提拉。手術完畢剪斷縫線將其提出體外，檢查闊韌帶及腹壁穿刺針孔有無活動性出血。

1.3 觀察指標及方法 主要觀察指標為兩組子宮懸吊時間、術中出血量。觀察組懸吊時間為自置入腹腔鏡紗布塊至子宮懸吊完成時間 + 取出懸吊裝置時間；對照組子宮懸吊時間從掰針開始至子宮懸吊完成時間 + 取出懸吊線時間。次要觀察指標為手術時間、術中懸吊相關并發(fā)癥、手術完成情況、術后第1天VAS（0分為無痛，10分為劇痛）、術后首次排氣時間、術后住院時間。術后通過住院、門診或電話隨訪，兩組均隨訪術后2個月觀察并記錄兩組術后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數據處理。采用Shapiro-Wilk檢驗數據的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計量資料以-表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P73）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組、對照組子宮懸吊時間分別為（3.6 ±0.4）、（12.3 ± 2.2）min（t=-25.663，P＜0.05）。觀察組、對照組術中出血量分別為 50（10～170）、85（35～200）mL（z=-3.743，P＜0.001）。兩組患者均順利完成手術及子宮懸吊。觀察組、對照組手術時間分 別 為 （211.0 ± 58.0）、（216.3 ± 59.7）min（t=-0.417，P＞0.05）。觀察組術中腹壁出血5例、子宮闊韌帶撕裂2例，對照組術中腹壁出血6例、子宮闊韌帶撕裂5例、懸吊裝置滑脫4例，兩組術中子宮懸吊相關并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

觀察組、對照組術后第1天VAS評分分別為（1.7 ± 0.8）、（2.3 ± 0.9）分（t=-3.435，P＜0.05）。觀察組、對照組術后首次排氣時間分別為（51.1 ±7.1）、（50.1 ± 7.2）min（t=-0.657，P＞0.05）。觀察組、對照組術后住院時間分別為（9.2 ± 2.2）、（9.2 ± 1.7）d（t=-0.167，P＞0.05）。

兩組患者均順利完成隨訪。觀察組術后切口感染3例、尿潴留2例、腸梗阻2例，對照組術后切口感染4例、尿潴留1例、腸梗阻1例；兩組患者均無術后吻合口瘺、出血、復發(fā)及轉移發(fā)生。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

隨著腹腔鏡理念與技術的進步，經自然腔道取標本手術（natural orificergery，NOSES）［7］及腹腔鏡下膜解剖外科手術［8］應用范圍越來越廣，直腸癌手術已可以在完全腹腔鏡下完成。但基于腹腔鏡的直腸癌根治術只有在良好的術區(qū)暴露條件下才能順利實施。女性直腸癌患者因子宮下垂遮擋手術視野，為更好暴露術區(qū)，術中助手需一手托起子宮、一手進行牽拉暴露，嚴重影響手術進度及治療效果。目前國外文獻［9-11］報道，子宮懸吊技術可用與子宮脫垂、慢性盆腔疼痛、痛經及性交困難等疾病的治療中。以往腹腔鏡直腸癌手術中常用的子宮懸吊方法是將子宮底部與前腹壁“8”字縫合，或者用荷包針線“U”型縫合懸吊子宮體部［12］，但以上子宮懸吊方法均容易引起子宮闊韌帶撕裂出血。我們團隊經過改進得到新型子宮懸吊裝置，現觀察其在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用效果。

本研究中，在懸吊耗時方面，觀察組較對照組明顯縮短，分析其原因如下：①常規(guī)懸吊裝置需要花費額外的時間制作，而新型子宮懸吊裝置為成品可以直接使用；②新型子宮懸吊裝置直接用手操作針體，操作方法簡便快捷，且在懸吊另一側闊韌帶時，只需與對側相同的鏡面操作，而對照組需要針持夾持懸吊針在腹腔內進行較為復雜的操作，使用工具夾持懸吊針畢竟沒有直接用手方便；③隨著手術進度不斷向直腸肛側推進，懸吊裝置會發(fā)生松動，子宮又會下垂遮擋視野，此時需要重新調整懸吊裝置，新型子宮懸吊裝置只需要將皮膚表面的塑料卡取下，重新向上提拉“T”形針芯，使用塑料卡重新固定即可，而對照組要重新拆開打結的縫線，相對而言，操作更加復雜，所以耗時更多。

與對照組相比，觀察組術中出血量少，可能因為新型子宮懸吊裝置術中可以快速調整子宮懸吊狀態(tài)，更好的暴露視野，解放助手雙手，幫助術者提供更好的牽拉張力，使術者更加準確的進入手術層面，避免出血，術者在良好的暴露條件下心理較為平穩(wěn)，避免焦躁等不良情緒導致術中出血增多。觀察組術后第1天VAS評分低于對照組，可能是由于對照組通過使用懸吊線勒緊腹壁而達到懸吊效果，而子宮懸吊裝置組僅通過向上提拉子宮闊韌帶，然后將塑料卡固定皮膚表面，其皮膚的受力點是一個面，而不是像對照組受力點是一條線，因此對腹壁損傷更小，所以疼痛更輕。兩組術中懸吊相關并發(fā)癥、總手術時間、術后首次排氣時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計學意義，兩種方式均沒有引起嚴重并發(fā)癥，表明此兩種方法均安全可行。

相較于常規(guī)懸吊裝置而言，盡管新型懸吊裝置有諸多優(yōu)點，但在使用過程中仍有幾點注意事項：①盡量選擇無血管區(qū)進行下腹壁及子宮闊韌帶穿刺，直視下穿刺，從而避免腹壁下血管、臍尿管等重要結構損傷；②為了減少闊韌帶撕裂及裝置滑脫的發(fā)生，常規(guī)在兩側子宮闊韌帶下方放置各一塊紗布塊，目的是增加子宮闊韌帶在懸吊時的受力面積，因為在剛開始使用該懸吊裝置時，由于未使用紗布塊而會經常發(fā)生子宮闊韌帶撕裂及裝置滑脫，但改良后很少發(fā)生裝置滑脫及闊韌帶撕裂；③隨著手術操作不斷向肛側推進，有時需要重新調整收緊懸吊裝置，此時只需要將塑料卡松掉，再向上提拉“T”形針芯，重新卡緊塑料卡，有時甚至需要多次調整；④術畢將懸吊裝置全部取出，并認真核對裝置部件，仔細檢查各個穿刺點有無出血。本研究為單中心回顧性研究，入組病例較少，今后尚需要前瞻性、大樣本、多中心的臨床研究進一步證實。

綜上所述，與傳統(tǒng)子宮懸吊裝置比較，在腹腔鏡直腸癌根治術中應用新型子宮懸吊裝置操作簡單，術中出血量少、術后并發(fā)癥發(fā)生情況少。