社區標準化代謝性疾病管理中心模式對于2型糖尿病管理效果的評價

金春花，陳威凜，張麗娟*

（1.上海市松江區中心醫院內分泌科，上海 201600；2.上海市松江區方松社區醫院全科，上海 201620）

糖尿病可以導致冠心病、腦卒中、腎臟疾病及視網膜病變等多種并發癥，嚴重危害患者健康的同時，家庭及社會也承受著巨大的經濟負擔[1-2]。目前我國糖尿病的知曉率、治療率、控制率雖然較前有所改善，但仍然較低[3]。很多糖尿病患者不單單只有血糖這一項代謝異常，往往還伴有高血壓、肥胖、血脂紊亂、高尿酸血癥等增加心腦血管風險的多種代謝問題，嚴重影響患者的預后。這類患者通常因不同代謝問題往返于多個科室甚至多個醫院，對患者而言，這不但耗費大量精力，而且重復的檢查項目也加重了其經濟負擔，以致患者無法得到標準規范的治療；對于醫療資源而言也是極大的浪費。近年來，全國各地二、三級醫院大力推進社區標準化代謝性疾病管理中心（MMC），這種創新型慢性病管理模式，將先進的診療技術與物聯網、互聯網、大數據等相結合，對糖尿病、高血壓、血脂紊亂、肥胖、高尿酸血癥等代謝性疾病患者實行全人、全過程的標準化管理，能夠降低并發癥發病率，改善患者生活質量[4]。但作為管理糖尿病主戰場的社區醫院，目前MMC模式在社區應用及管理的經驗相對較少。基于此，本研究旨在探索適用于社區醫院的MMC管理模式，并對其效果予以評估分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2021年1月至4月在上海市松江區方松社區醫院就診的2型糖尿病患者467例開展研究。以隨機抽簽法將所有患者分為干預組（238例）和對照組（229例）。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。本研究經上海市松江區方松社區醫院醫學倫理委員會審批。納入標準：①根據診斷標準[5]診斷為2型糖尿病者；②能配合定期隨訪。排除標準：①合并精神類疾病患者；②合并晚期腫瘤患者。

表1 兩組患者入組時一般資料比較[例(%)]/（±s）

表1 兩組患者入組時一般資料比較[例(%)]/（±s）

LDL：低密度脂蛋白；UACR：尿微量白蛋白與肌酐比值；BMI：身體質量指數。

項目 干預組（n=238）對照組（n=229）t/χ2值 P值年齡（歲） 54.73±11.39 56.184±8.095 1.202 0.236性別（例）男/女 136/102 117/112 1.721 0.190血糖控制率 129（54.20） 142（62.01） 2.920 0.087高血壓 102（42.86） 94（41.05） 0.157 0.692血壓控制率 49（48.04） 48（51.06） 0.179 0.672 LDL控制率 135（56.72） 119（51.97） 1.065 0.302 UACR控制率 159（66.81） 157（68.56） 0.164 0.686 BMI控制率 93（39.08） 80（34.93） 0.858 0.354

1.2 研究方法兩組患者均進行為期12個月的干預管理和隨訪。對照組：患者接受常規的全科門診處方用藥、檢查化驗，信息錄入至慢性病管理平臺，由家庭醫生定期進行電話宣教及隨訪。干預組：在對照組的管理模式基礎上，結合社區MMC模式進行管理，具體如下：①將上級醫院的MMC中心平臺、社區醫院健康檔案與家庭醫生簽約管理平臺相整合，實現資源共享。平臺采集記錄患者的基礎資料、基礎疾病、用藥情況及檢查檢驗結果數據。分析生成各項數據的匯總報告，比如血糖、血壓、低密度脂蛋白（LDL）、尿微量白蛋白與肌酐比值（UACR）控制率等數據。根據平臺數據，MMC工作人員進行隨訪計劃的制訂、異常數據的分析處理、臨床試驗數據的統計整理等。平臺定期為患者及其家屬發送健康知識短信及門診隨訪提示。②指導干預組患者下載MMC APP軟件，并綁定患者手機，方便患者及其家屬與家庭醫生團隊保持聯系互動。APP具有線上咨詢、預約門診、健康知識推送、數據上傳等功能。③家庭醫生團隊成員與患者及家屬組成微信群，可以實時進行互動咨詢等。特別是在疫情期間，醫生通過微信方式，可為患者及其家屬提供優質便捷的醫療服務。

除上述管理手段以外，干預組患者還接受全程一站式的社區MMC門診管理。管理團隊由內分泌科專科醫生（中高級職稱）、家庭醫生、家庭醫生助手及信息員組成。其中內分泌科專科門診由二、三級醫院MMC的內分泌科專科醫生定期來社區醫院坐診，評估病情，開具檢查及藥物處方，同時進行低血糖的預防與處理宣教及轉診的評估處理；開展門診小教學，提升社區醫護人員臨床能力。家庭醫生團隊則需要進行數據錄入：定期將隨訪數據錄入社區MMC平臺；健康宣教：對患者及其家屬進行健康生活方式的宣教，關注患者的飲食、體育鍛煉和生活習慣，開展糖尿病及高血壓病等疾病的知識宣教；體質量管理：針對超重和肥胖者，制訂個體化減重方案，以3～6個月內減重5%～10%為目標。對于已經實現短期目標的患者，根據具體情況，進一步制訂1年綜合減重計劃，通過個人或小組形式予以干預；預約下次隨訪時間（干預組患者至少每月門診隨訪1次）；轉診：遇到嚴重并發癥等需要轉診的情況時，及時安排綠色通道進行轉診，平穩后轉入社區，實現上下轉診，閉環管理。

社區MMC的檢測項目包括以下內容。①一般項目：身高、體質量、身體質量指數（BMI）、腰圍、臀圍；②血生化項目：血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、電解質、血脂四項、尿酸等；③其他項目：血壓、血常規、尿常規、UACR、眼底鏡檢查、心電圖、心臟彩超、頸動脈彩超等。

1.3 觀察指標檢測分析兩組患者血糖、血壓、低密度脂蛋白、UACR及BMI控制率數據。血液標本和尿液標本由方松社區醫院檢驗科采集后，送松江區中心醫院檢驗科化驗，以Cobas-8000儀器檢測分析血液樣本，BioSystems儀器檢測分析尿液樣本。家庭醫生團隊采集體質量和身高數據后計算BMI數據。血糖控制標準：空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L；餐后2 h血糖（2hPG）＜10.0 mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%。血壓控制標準：參考《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[6]：糖尿病合并高血壓患者，血壓＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；糖尿病伴嚴重冠心病或年齡在65～80歲的老年患者，血壓＜140/90 mmHg。血脂控制：動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic coronary artery disease，ASCVD）高危人群，LDL＜2.6 mmol/L。ASCVD極高危人群，LDL＜1.8 mmol/L[7]。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）標準：UACR＜30 mg/g。體質量指數（BMI）標準：BMI＜24 kg/m2。

1.4 統計學分析采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以(±s)表示，組內采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者干預后指標比較結果顯示：經過12個月的干預后，干預組血糖控制率（73.11%）、血壓控制率（70.59%）、UACR控制率（80.25%）及BMI控制率（49.58%）均優于對照組（64.19%、54.26%、66.81%、38.87%），且干預組上述指標均優于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。盡管兩組患者之間LDL控制率差異無統計學意義（P＞0.05），但兩組患者的LDL控制率均優于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預后指標比較[例(%)]

3 討論

隨著近年來在全國范圍內的積極推廣，MMC模式已經取得顯著的管理成效，接受此種模式管理治療的患者血糖控制率及其他代謝指標的達標率均得到顯著提升[8-9]。本研究也證實了這一點，經過12個月的社區MMC模式管理，干預組患者的血糖、血壓、UACR及BMI控制率均較前改善，且明顯優于對照組。雖然干預后兩組之間的LDL控制率對比差異并無統計學意義，但干預組的LDL控制率較自身干預前仍有所改善。血糖、血壓、LDL及BMI指標控制率的改善有助于降低心腦血管疾病的發生風險[10]，而UACR用于評估尿蛋白的排泄量，對于診斷糖尿病腎病早期腎損傷是一個敏感而且可靠的指標，UACR的控制率提升有助于降低糖尿病腎病發生率[11]。

作為糖尿病管理的主戰場，社區醫院如何融入到MMC管理中，如何充分調動發揮社區家庭醫生的作用顯得尤為重要。MMC“1+X”模式，即1個區域中心MMC聯動3個以上的基層（鄉鎮、縣級或社區）醫院，切實地實現了“以患者為中心”的同質化醫療照顧。本研究積極推動家庭醫生團隊融入到MMC模式，與專科醫生共同組建團隊，共同搭建具有社區特色的一站式診療平臺，全程參與患者的管理隨訪，而家庭醫生團隊也在學習專科臨床技術的同時，充分利用自身優勢，在對患者的健康宣教和對其體質量管理等方面發揮了重要作用。

國內外均有研究證實，利用互聯網技術的健康宣教及互動，有助于糖尿病患者的教育管理[12-14]。本研究的社區MMC管理模式打通了多個信息化平臺，利用大數據優勢，將先進的臨床診療技術與互聯網、大數據等相結合，社區醫院可以利用信息化平臺，結合手機上微信等軟件，進一步拉近了家庭醫生與患者及其家屬之間的距離，很好地對患者進行線上線下管理。

綜上所述，社區MMC模式是社區醫院管理2型糖尿病患者的有效方法。此后還需開展更長時間隨訪的臨床研究，采集更多更完善的指標數據進行整理分析。同時，期待有更多的社區醫院參與探索適用于自身的MMC管理模式，充分發揮家庭醫生團隊的作用，提升社區慢性病管理能力，更好地改善患者的生活方式，控制血糖、血壓、LDL等相關指標，降低患者的未來心血管事件風險。