腹腔鏡下穿孔修補術與開腹手術對胃潰瘍穿孔的療效分析

公衍龍

（平邑縣人民醫院外科，山東 臨沂 273300）

胃潰瘍是臨床上比較多見的消化系統疾病，疾病多為幽門螺桿菌感染所致，通常為患者胃黏膜出現損傷而引發腹痛[1]。胃潰瘍穿孔是消化性潰瘍病的一種并發癥，胃潰瘍患者若忽視日常飲食健康（如暴飲暴食等），則可能導致胃穿孔發生[2]。胃穿孔是胃酸和蛋白酶在胃壁黏膜消化而形成的癥狀，在消化性潰瘍病手術中約有20%患者伴有此類癥狀[3]。胃穿孔臨床癥狀為上腹刀割樣劇痛，疼痛會放射到肩部，并逐漸擴散至整個腹部，形成板狀腹[4]。臨床觀察發現胃潰瘍穿孔的發展穿孔直徑較大，發病后胃穿孔會導致胃壁組織缺少保護性反應，進而導致患者短時間內出現急腹癥，甚至因循環血量的減少而發生休克。以往治療該病時以手術切除方式為主，如開腹胃穿孔修補術等，應用較為廣泛。腹腔鏡術修復胃潰瘍穿孔優點較多，包括患者術后恢復快，并發癥比較少等，能夠幫助患者穩定病情，改善預后[5]?；诖?，本次對胃潰瘍穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修復術，并觀察手術應用情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年2月至2022年2月平邑縣人民醫院收治的130例胃潰瘍穿孔患者進行回顧性分析，按治療方法不同分為觀察組和對照組，各65例。觀察組患者男性40例，女性25例；年齡35～78歲，平均年齡（55.25±3.64）歲；胃穿孔至手術時間1～5 h，平均胃穿孔至手術時間（2.37±0.48）h。對照組男性36例，女性29例；年齡36～79歲，平均年齡（56.55±3.05）歲； 胃穿孔至手術時間1～6 h，平均胃穿孔至手術時間（2.62±0.43）h。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經平邑縣人民醫院醫學倫理委員會批準。診斷標準：以2020年1月世界急診外科學會（WSES）發布的消化性潰瘍穿孔指南作為診斷標準[6]（①急性起病，腹部劇烈疼痛；②長期服用致潰瘍藥物；③上腹部疼痛灼痛或鈍痛，疼痛常伴反酸、噯氣；④患者大便隱血陽性；⑤X線鋇餐檢查可見龕影及黏膜皺襞集中等影像學表現；⑥腹腔污染不嚴重、潰瘍長期反復發作、穿孔合并幽門瘢痕狹窄或大出血等）。納入標準：①患者符合上述診斷標準；②無外科手術禁忌證；③潰瘍穿孔較小，穿孔時間＜6 h。排除標準：①存在溝通障礙；②癌變或外傷所致胃穿孔。

1.2 修補方法對照組患者采用開腹胃穿孔修補術，行硬膜外麻醉，穿孔處腹直肌切口，逐層切開，對腹腔進行檢查，并縫合穿孔處，清理潰瘍殘留，進行十二指腸吻合術。觀察組患者采用腹腔鏡下穿孔修補術，行全身麻醉，患者平臥位，創建人工氣腹壓[14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，以Trocar進行穿刺，拔出內芯后放入腹腔鏡。于患者腋前線左肋緣下置入10 mm套管，于左鎖骨中線平臍處置入5 mm套管，通過腹腔鏡確定穿孔位置，檢查穿孔大小與形態，吸取膈下、結腸旁溝積液；在主操作孔放入可吸收縫線，使用持針器縫合，在穿孔近端垂直進針，穿過胃壁后，從對側出針，進出針與穿孔邊緣距離保持在5 mm；在穿孔處縫合胃壁，留置線尾固定大網膜，清洗腹腔與盆腔后進行引流，關閉氣腹，最后縫合完成手術。術后對兩組患者進行抗生素治療，并進行胃腸減壓、抑酸治療等，指導患者合理飲食；患者胃腸功能恢復后，撤掉胃管，給予半流質飲食。術后3～5 d撤掉引流管；術后7～10 d，患者飲食與體溫無異常后，可安排患者出院。

1.3 觀察指標①記錄兩組患者手術情況，包括出血量、肛門排氣時間、腸胃恢復時間、手術時間及住院時間。②記錄兩組患者臨床療效。評價標準包括顯效（癥狀完全消失）、有效（癥狀部分消失）及無效（癥狀未消失甚至加重）?？傆行?[（顯效+有效）例數/總例數]×100%。③記錄兩組患者血清胃泌素（GAS）水平。在術后1 h、1 d、2 d等3個時間，抽取受試者空腹靜脈血8 mL，在3 000 r/min條件下離心15 min后分離上層血清，保存于-20 ℃備用；采用酶標儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：NR-96T）測定GAS水平。④記錄兩組患者視覺模擬評分法（VAS）評分。在術前與術后測定患者VAS評分[7]：0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。⑤記錄兩組患者并發癥發生及復發情況。并發癥包括殘端瘺、腸梗阻、腸間隙膿腫、中毒性休克。

1.4 統計學分析應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料行(±s)表示，采用t檢驗；計數資料行[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較觀察組患者出血量少于對照組，肛門排氣時間、腸胃恢復時間及住院時間均短于對照組，手術時間長于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

組別 例數 出血量（mL） 肛門排氣時間（h） 腸胃恢復時間（d） 手術時間（min） 住院時間（d）觀察組 65 47.58±12.01 27.29±8.69 3.48±2.38 72.56±10.93 7.15±2.24對照組 65 72.15±16.52 42.28±10.92 10.53±2.24 67.88±10.23 12.46±2.31 t值 -9.699 -8.660 -17.391 2.520 -13.305 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.013 0.001

2.2 兩組患者臨床療效比較觀察組治療總有效率（92.31%）明顯高于對照組（78.46%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者GAS水平與VAS評分比較術后1 h～2 d，兩組患者的GAS水平呈現逐漸升高的趨勢，兩組患者術后1 hGAS水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后1 d及術后2 d GAS水平均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后VAS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者GAS水平與VAS評分比較（±s）

表3 兩組患者GAS水平與VAS評分比較（±s）

注：與術后1 h比較，*P＜0.05；與術后1 d比較，#P＜0.05；與術前比較，△P＜0.05。GAS：胃泌素；VAS：視覺模擬評分法。

組別 例數 GAS（ng/L） VAS（分）術后1 h 術后1 d 術后2 d 術前 術后觀察組 65 35.78±4.29 49.34±5.11* 57.95±6.83*# 5.79±1.72 3.25±1.02△對照組 65 35.81±4.12 40.11±4.63* 51.24±5.65*# 5.57±1.68 4.47±1.36△t值 -0.041 10.792 6.103 0.738 -5.786 P值 0.967 ＜0.001 ＜0.001 0.462 ＜0.001

2.4 兩組患者并發癥發生情況與復發率對比觀察組并發癥發生率（6.15%）與復發率（1.54%）均低于對照組（24.62%、12.31%），差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 并發癥發生率與復發率比較[例(%)]

3 討論

患者發生胃潰瘍后，隨著疾病進展，潰瘍面積逐漸擴大，隨之穿透漿膜層、透肌層等，胃蛋白酶與GAS分泌量增加，潰瘍程度加重，進而引發胃穿孔。胃潰瘍穿孔患者自身耐受性差，同時可能會對手術和術后并發癥情況產生恐懼，因此，治療時正確選擇手術方式是醫療人員需要關注的重點。開腹胃穿孔修補術后能夠減少患者胃酸的分泌，有效預防胃潰瘍，加速患者康復。但采用開腹胃穿孔修補術會暴露患者的腸道，并產生牽拉效果，影響患者的胃腸道動力，降低胃腸道功能；另外，開腹胃穿孔修補術切口較大，出血量較多，影響預后[8]。

臨床研究表示，腹腔鏡下穿孔修復術能夠充分彌補開腹胃穿孔修補術弊端，確保患者預后[9]。腹腔鏡下穿孔修補術與傳統手術治療相比時長更短，患者所受到的傷害更小，并發癥率與復發率降低，患者疼痛感也更小。本研究中，觀察組患者出血量少于對照組，肛門排氣時間、腸胃恢復時間及住院時間均短于對照組，手術時間長于對照組（均P＜0.05），表明腹腔鏡下穿孔修補術能夠有效減少患者失血量，縮短住院及恢復時間。腹腔鏡穿孔修補術的操作比較簡單，進行手術時不需要電刀等器械，也不會損傷患者的腹腔組織器官，因此患者受到的傷害更小、出血量更少。另外通過腹腔鏡能夠直視患者的腹腔，有利于腹腔積液的清除，從而預防術后并發癥，加快病情穩定，減少住院時間。

本研究中，術后1 h～2 d，兩組患者的GAS水平呈現逐漸升高的趨勢，兩組患者術后1 h GAS水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后1 d及術后2 d GAS水平均高于對照組（均P＜0.05）。兩組患者術后VAS評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），這表明腹腔鏡術能夠顯著改善患者胃腸動力、緩解疼痛。李曉奇等[10]的研究中對80例胃潰瘍穿孔患者的觀察證明，腹腔鏡下穿孔修補術可增加患者胃腸動力，改善預后，結果與本研究相同。分析原因為，在較小的穿孔中置入腹腔鏡，能夠清晰觀察胃穿孔的位置和形態。腹腔鏡能夠對腹腔進行更大范圍的探查，從而減少誤診。

本研究中，觀察組并發癥發生率及復發率均低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡術能夠明顯減少并發癥發生、避免復發，結果與李克峰等[11]研究相同。分析原因為，腹腔鏡術中患者無需暴露其他器官，也不使用紗布等器械，減少了腸梗阻和感染的發生，有利于患者康復。腹腔鏡能夠放大病灶，且清晰觀察到部分隱匿部位，處理積液時也更加徹底，因此并發癥少，復發率也較低。

綜上所述，針對胃潰瘍穿孔患者，采用腹腔鏡下穿孔修補術治療效果更好，能夠縮短住院和恢復時間，提高胃功能，減輕疼痛，減少并發癥，避免患者復發。