長(zhǎng)期發(fā)熱誤診誤治4例臨床分析

羅忠媛

【摘要】目的：探討長(zhǎng)期發(fā)熱的診療分析。方法：回顧性分析4例長(zhǎng)期發(fā)熱診治過程。結(jié)果：長(zhǎng)期發(fā)熱診療思路的局限，診療存在的共性問題。結(jié)論：長(zhǎng)期發(fā)熱常是臨床診斷的難點(diǎn)，容易誤診誤治。了解兒童長(zhǎng)期發(fā)熱主要病因，可針對(duì)性地進(jìn)行臨床排查和確診。

【關(guān)鍵詞】長(zhǎng)期發(fā)熱；川崎病；消化道腫瘤；傳染性單核細(xì)胞增多癥

Clinical analysis of 4 cases of long-term fever misdiagnosed and mistreated

LUO Zhongyuan

The Fourth Peoples Hospital of Changzhou， Changzhou， Jiangsu 213000， China

【Abstract】Objective：Discussion on the diagnosis and treatment of long-term fever.Methods：Retrospective analysis of the diagnosis and treatment of4 cases of long-term fever.Results：The limitations of long-term fever diagnosis and treatment，and the common problems in diagnosis and treatment.Conclusion：Long term fever is often the difficulty of clinical diagnosis，which is easy to be misdiagnosed and mistreated.To understand the main causes of childrens long-term fever，and conduct targeted clinical screening and diagnosis.

【Key Words】Long term fever； Kawasaki disease； Digestive tract tumor； Infectious mononucleosis

長(zhǎng)期發(fā)熱是兒科常見癥狀之一，該癥狀病因復(fù)雜，熱程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響兒童身心健康。近年來(lái)，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和病原微生物的變化，一些疾病的臨床特征已發(fā)生改變，有些病例僅以長(zhǎng)期發(fā)熱為主要表現(xiàn)，缺乏典型的癥狀體征，臨床容易發(fā)生誤診漏診。我院4例長(zhǎng)期發(fā)熱的共性患兒，進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)其隨訪，探討兒童長(zhǎng)期發(fā)熱診療過程，以提高診斷效率，減少誤診與誤治。

1 病例資料

1.1 蔣*

女，2.1歲。（2018年11月7日）發(fā)熱2d就診，血Rt：WBC：15.11×109/L N：68.7%L：24.6%；RBC，HGB，PLT正常；CRP：20mg/L。口服頭孢克洛5d，每日熱峰40℃。發(fā)熱7d入院。查體：雙扁Ⅱ0紅腫。血Rt：WBC：21.1×109/L N：81.1%L：13.4%；CRP：29mg/L。診斷：急性扁桃體炎，敗血癥。治療：頭孢呋辛+阿奇霉素+喜炎平靜滴2d，每日熱峰38.2℃；發(fā)熱9d，熱峰39.2℃，復(fù)血Rt：WBC：17.35×109/L N：76.4%L：17.3%；PLT：474×109/ L；CRP：31mg/L。異淋：正常。心肌酶，肝腎功，ASO，PCT，BNP，尿便Rt：正常。MP-IgG/IgM，血培養(yǎng)：（-）。心超，肝膽脾胰彩超：未見異常。治療：靜滴頭孢地嗪+紅霉素2d，每日熱峰38.0℃。發(fā)熱11d轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，隨訪診斷：骶尾部膿腫，切開引流后熱退。追問病史患兒骶尾部觸痛（+）。

1.2 陳*

男，11歲。（2020年4月2日）發(fā)熱，腹瀉3d就診，口服蒙脫石散+雙歧桿菌4d。仍發(fā)熱、腹瀉，每日熱峰38℃～38.2℃。發(fā)熱7d復(fù)診，血Rt：WBC：2.57×109/L N：49.0%L：40.5%；HGB：107g/L。便Rt：WBC：0～3/HP。全腹部CT：右中腹部軟組織腫塊，考慮淋巴結(jié)；伴周圍及胰頭前緣/回盲部稍大淋巴結(jié)，周圍腹膜炎性改變，淋巴結(jié)可能；脂肪肝。靜滴補(bǔ)液2d，未用抗生素。仍發(fā)熱、腹痛，腹瀉略緩解入院。發(fā)熱9d。查體：頸部可觸及多個(gè)淋巴結(jié)腫大1x1cm。下腹壓痛陽(yáng)性。診斷：急性腸系膜淋巴結(jié)炎，粒細(xì)胞減少，脂肪肝。靜滴頭孢地嗪+喜炎平1d，口服地榆升白片。血Rt：WBC：2.06×109/L N：56.1%NEU#：1.15 x109/LL：31.6%；HGB：105g/L。ESR：35mm/h。心肌酶，肝腎功，血糖，免疫功能：IgA，IgD，IgE，IgG，IgM，補(bǔ)體C3，C4：正常。D-二聚體1.534mg/L。雙肺CT：右肺胸膜下多發(fā)微小結(jié)節(jié)。尿便Rt：正常。便培養(yǎng)：無(wú)沙門，志賀氏菌生長(zhǎng)。修正診斷：急性腸系膜淋巴結(jié)炎，粒細(xì)胞減少癥，脂肪肝。發(fā)熱10d熱峰37.4℃，無(wú)腹瀉，仍腹痛。續(xù)用頭孢地嗪+喜炎平，口服地榆升白片。發(fā)熱12d，熱峰37.6℃，腹痛減輕。血Rt：WBC：4.09×109/L N：30.6%NEU#：1.25×109/ L L：57.9%；HGB：98g/L。肝膽脾超聲：脂肪肝，脾腫大。發(fā)熱16d，熱峰40.3℃，腹痛加重。血Rt：WBC：3.59x109/L N：49.1%NEU#：1.15 x109/L L：39.1%；RBC，PLT，CRP正常；HGB：109g/L。D-二聚體0.704mg/L，血培養(yǎng)：48h無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。肥達(dá)氏反應(yīng)，結(jié)核菌素試驗(yàn)：（-）。復(fù)全腹部CT：右中腹部軟組織腫塊，考慮腫大淋巴結(jié)，較前縮小，周圍及胰頭前緣，回盲部小淋巴結(jié)均較前縮小，考慮淋巴結(jié)炎。加用奧司他韋2d。仍熱峰40.3℃。發(fā)熱18d轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，隨訪診斷：消化道腫瘤。追問病史患兒頸部腋下腹股溝淺表淋巴結(jié)均有腫大。

1.3 李*

女，3.9歲。（2020年5月11日）發(fā)熱2d，口服頭孢地尼2d，熱峰39.6℃。發(fā)熱4d，血Rt：WBC：14.88×109/L N：81.3%L：9.3%；CRP：90mg/L。甲，乙流，呼吸道合胞，腺病毒抗原：（-）；腹彩：臍周未見明顯包塊。靜滴五水頭孢唑林+阿奇霉素2d，熱峰39.0℃，出現(xiàn)皮疹。發(fā)熱6d入院。查體：軀干散在多形性潮紅色皮疹，伴癢感。單側(cè)多個(gè)頸部淋巴結(jié)腫大2×2cm。口唇櫻紅色干裂。雙側(cè)扁桃體Ⅱ0紅腫。血Rt：WBC：13.38×109/L N：79.7%L：12%；CRP：89mg/L。ESR：75mm/h。心肌酶，肝腎功：正常。MP-IgG/IgM：（-）。新冠病毒抗體：（-）。ASO，PCT，尿Rt：正常。診斷：上呼吸道感染，過敏性皮炎入院。靜滴頭孢西丁+紅霉素+喜炎平+地塞米松2d。發(fā)熱8d熱峰37.4℃。手足四肢軀干皮疹，癢感加重。調(diào)整為頭孢尼西+地塞米松1d。皮疹減輕。發(fā)熱9d熱峰37.6℃，雙側(cè)瞼結(jié)膜充血。血Rt：WBC：19.08×109/L N：85.3%L：9.9%；PLT：384×109/L CRP：23.25mg/L。細(xì)胞因子：IL-2.5.6.8升高。續(xù)用頭孢尼西2d。發(fā)熱11d熱峰38.0℃，雙瞼結(jié)膜鞏膜充血，雙下肢皮疹。血Rt：WBC：15.84x109/LN：66.3%L：24.9%；RBC，HGB，BNP，PCT正常；PLT：506×109/L，CRP： 34mg/L。ESR：50mm/h。胸片：兩肺紋理增多。心超，肝膽脾彩超：正常。頸部彩超：雙側(cè)頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)可見。靜點(diǎn)頭孢尼西+阿奇霉素2d。發(fā)熱13d熱峰37.8℃。雙指趾端出現(xiàn)少量脫皮。根據(jù)川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱>5d，皮疹，瞼結(jié)膜充血，頸淋巴結(jié)腫大，指趾有脫皮。明確診斷：川崎病。靜滴人免疫丙種球蛋白+口服阿司匹林，熱退。復(fù)血Rt：WBC：8.27×109/L N：35.3%L：54.6%；CRP正常；PLT：666×109/L。ESR：75mm/h。ECG：竇性心律。好轉(zhuǎn)出院。

1.4 徐*

女1.1歲，（2019年8月9日）發(fā)熱、咽痛2d就診。血Rt：WBC：24.4×109/L N：43.8%L：33.7%；CRP正常。靜滴阿奇霉素+五水頭孢唑林2d，熱峰40.0℃。發(fā)熱咽痛4d入院。查體：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大2×2cm，觸痛陽(yáng)性。眼瞼浮腫，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大被覆膿苔。診斷：急性化膿性扁桃體炎。血Rt：WBC：17.6×109/L N：36.9%L：58.6%；CRP：5.1mg/L。心肌酶，肝腎功，免疫球蛋白，鐵蛋白，尿便Rt正常，MP-IgG/IgM：（-）靜滴阿奇霉素+頭孢曲松+地塞米松1d，低熱，咽痛略減輕。發(fā)熱5d，軀干部出現(xiàn)潮紅色多形性皮疹。續(xù)用阿奇霉素+頭孢曲松+地塞米松2d，發(fā)熱7d，皮疹消退。應(yīng)用紅霉素+頭孢曲松+倍他米松3d；發(fā)熱10d，血Rt：WBC：15.3x109/L N：9.0%L：85.7%；CRP正常，予阿奇霉素+頭孢呋辛+甲強(qiáng)龍1d。發(fā)熱11d，EBV-IgM（+），異淋>10%。予阿奇霉素+頭孢呋辛+甲強(qiáng)龍+更昔洛韋1d；（8月19日）熱退后眼瞼浮腫、扁桃體膿苔消退。復(fù)查MP-IgG/ IgM：（+）。續(xù)用阿奇霉素+更昔洛韋。（8月23日）血Rt：WBC：11.89×109/L N：14.8%L：79.3%；RBC，HGB，PLT，CRP正常。肝功、肝膽脾彩超正常。根據(jù)傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大，異淋>10%，EBV-IgM（+）。明確診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥、支原體感染。治愈出院。

2 討論

2.1 兒童不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱

在兒科中比較常見，一直是臨床工作一大難題，十分考驗(yàn)臨床醫(yī)師的知識(shí)面、耐心和綜合分析能力，由于病因復(fù)雜，故有時(shí)難以明確診斷，即便是通過詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)體查、系統(tǒng)排查。仍有部分患者無(wú)法確診。因很多患兒在長(zhǎng)期發(fā)熱過程中，無(wú)較為明確的臨床癥狀，從而導(dǎo)致常規(guī)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查難以確診，導(dǎo)致患兒難以確診[1]。故了解兒童長(zhǎng)期發(fā)熱主要病因，可針對(duì)性地進(jìn)行臨床排查和確診[2]。基層的兒科醫(yī)生日常診療病種單一，想當(dāng)然地認(rèn)為發(fā)熱是感染導(dǎo)致的，應(yīng)用抗生素治療。于是頻繁地變更抗生素，而對(duì)于頻繁調(diào)整抗生素后，仍發(fā)熱的患者，診斷思路局限。對(duì)免疫、血液、結(jié)締組織疾病認(rèn)知匱乏，處理起來(lái)很茫然，捉襟見肘。只能依賴于上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診治療。

2.2 本文的4份病例現(xiàn)剖析如下

例1，從入院到出院沒有人注意到過患兒的骶尾部疼痛，錯(cuò)過了這一主要的陽(yáng)性體征，就很難提出針對(duì)性輔助檢查，更不會(huì)得到正確的臨床診斷及治療。結(jié)果就是差之毫厘謬以千里。例2，患者治療結(jié)果不理想，診斷思路仍然停留在感染更換抗生素的應(yīng)用方向上。從入院到出院沒有醫(yī)生檢查患兒腋下、腹股溝、腘窩等淺表的腫淋巴結(jié)是否腫大，肝脾是否腫大。過分依賴于影像學(xué)檢查的印象診斷，錯(cuò)過了多處淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大考慮腫瘤的方向。例3、例4患兒的發(fā)熱及陽(yáng)性體征已經(jīng)觀察到了，治療效果不理想，可仍沒有及早地修正診斷方向，固化了常見病與多發(fā)病的診斷思路，想當(dāng)然地認(rèn)為感染因素，一味地頻繁調(diào)整抗生素，導(dǎo)致治療很被動(dòng)。

2.3 長(zhǎng)期發(fā)熱診療思路目前

國(guó)內(nèi)外兒童長(zhǎng)期發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)有較大差異。國(guó)外多數(shù)學(xué)者把體溫高于38.3℃，發(fā)熱持續(xù)3周以上，且住院1周檢查診斷不明者稱為發(fā)熱待查。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者把體溫≥38.3℃，熱程≥2周檢查診斷不明者稱為長(zhǎng)期發(fā)熱[3]。診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病因構(gòu)成影響不大，大多數(shù)報(bào)道發(fā)熱待查的首要病因均為感染性疾病[4]。結(jié)締組織疾病是長(zhǎng)期發(fā)熱的一個(gè)重要原因，其中幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高。川崎病一般出現(xiàn)在嬰幼兒群體中，應(yīng)通過臨床表現(xiàn)、ESR、CRP檢測(cè)等進(jìn)行確診，在早期診斷時(shí)，應(yīng)注意觀察患兒卡斑、肛周皮膚黏膜情況。系統(tǒng)性紅斑狼瘡在青春期女性患兒中較為多見，通常會(huì)導(dǎo)致患兒多個(gè)系統(tǒng)受到損傷、自身抗體出現(xiàn)異常等。惡性腫瘤也是患兒長(zhǎng)期發(fā)熱的一種常見因素[5]。

2.4 誤診分析及誤診預(yù)防

①醫(yī)生的診斷思路需要拓寬，這依賴于臨床實(shí)踐的積累，廣泛的學(xué)術(shù)交流，不斷的進(jìn)修學(xué)習(xí)。②隨著影像學(xué)先進(jìn)設(shè)備的引進(jìn)，醫(yī)生過分地依賴輔助檢查的印象診斷，醫(yī)生查體的基本功有待提高。③作為基層臨床醫(yī)生對(duì)治療效果不理想的疾病，要盡快調(diào)整診斷思路，修正臨床診斷。④及時(shí)隨訪轉(zhuǎn)診患者，了解診療結(jié)果，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。⑤多學(xué)科院內(nèi)會(huì)診，綜合分析，拓展多維診斷思路。⑥查閱醫(yī)學(xué)網(wǎng)站大量的文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)疾病的認(rèn)知共識(shí)診療有很大的幫助。

參考文獻(xiàn)

[1] 張文青.不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的中西醫(yī)診療思路[J].醫(yī)師在線，2021，11（18）：30-31.

[2] 余偉平.兒童長(zhǎng)期發(fā)熱的病因分析[J].吉林醫(yī)學(xué)， 2020，41（1）：190-191.

[3] 徐保平，申昆玲，江載芳，等.744例兒童發(fā)熱待查的臨床分析[J].中華兒科雜志，2000，38（9）：549-552.

[4] CHOW A，ROBINSON J L.Fever of unknown origin in children：a systematic review[J].World J Pediatr，2011，7（1）：5-10.

[5] 余偉平.兒童長(zhǎng)期發(fā)熱的病因分析[J].吉林醫(yī)學(xué)， 2020，41（1）：190-191.