自擬活血益腎湯配合足踝部早期功能鍛煉對三踝骨折切開復位內固定術后患者康復效果的影響

李天琳 王永超

（山東省臨沂市蘭陵縣中醫醫院骨傷科，山東 臨沂，277700）

三踝骨折為踝關節骨折中較為復雜的一種骨折類型，骨折部位包括腓骨、脛骨、內踝遠端關節后唇等部位，骨折后可影響患者踝關節穩定性，限制患者正常活動情況，危害較大[1]。三踝骨折在踝關節骨折中較為常見，對于踝關節穩定性的影響較大，進而可導致關節運動學改變。同時因骨折部位生理解剖結構復雜，同時踝關節還是人體重要的承重關節，可直接影響到行走、負重情況。所以，對于三踝骨折的治療應以恢復解剖復位穩定性、功能靈活性為主。外科手術是目前臨床上治療三踝骨折的有效手段，在促進踝關節功能恢復、改善踝關節解剖結構及力學關系方面能夠起到較好的效果。然而，因踝關節為人體重要的負重關節，患者對其恢復質量有較高要求，雖然手術可解決解剖復位，但單純手術對踝關節功能恢復的作用較為有限，需配合合適的術后治療[2]。中醫在骨傷治療方面經驗豐富，在促進骨折患者術后功能恢復方面能夠起到積極療效。為此，本研究以臨沂市蘭陵縣中醫醫院收治的100例三踝骨折患者為例，對中醫湯藥聯合早期功能鍛煉的應用效果進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2021年12月臨沂市蘭陵縣中醫院收治的100例三踝骨折患者，以隨機數表法將患者分為A、B組，各50例。A組患者中男32例，女18例；年齡26～73歲，平均年齡（45.83±3.13）歲；骨折原因：交通傷20例，高處墜落18例，重擊及其他12例。B組患者中男33例，女17例；年齡24～75歲，平均年齡（46.12±3.15）歲；骨折原因：交通傷22例，高處墜落17例，重擊及其他11例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過蘭陵縣中醫醫院醫學倫理委員會批準，本研究所納入患者已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均經影像學檢查確診為三踝骨折，并符合《臨床骨科診斷與治療》[2]中相關的診斷標準。②均為閉合骨折。③均為單側骨折。④均符合《中醫病證診斷療效標準》[3]中有關踝關節骨折的診斷標準；辨證分型為腎虛血瘀證，癥見：腰膝酸軟，乏力，眩暈耳鳴，精神不振，健忘少寐，苔少，脈沉細澀。⑤有完整臨床資料。

排除標準：①合并免疫功能障礙者。②合并病理性骨折者。③不同意參與研究者。④有精神疾病不能配合研究者。

1.3 方法

A、B組均行切開復位內固定術治療，A組于術后行早期功能鍛煉，成立專門康復鍛煉團隊，團隊成員應包含康復治療護士、骨科醫師、康復醫師等，團隊成立后應先接受系統培訓，保證全體成員均能熟練掌握康復鍛煉知識與技能。完成培訓后，由團隊成員為病患及其家屬提供專業宣教，使其明白早期康復鍛煉的意義、對術后康復的促進作用，提高配合度。及早指導患者行康復功能鍛煉，鍛煉時協助患者取仰臥位，抬高患肢，由團隊成員協助患者行患側小腿肌肉舒縮活動，并進行踝關節內旋、外旋拉伸、內翻、外翻等，每項持續15～20 s，1次/d，30 min/次。術后 2 d可增加鍛煉幅度，從被動伸膝練習向屈膝練習、直腿抬高練習過渡，4組/d。運動強度及時間根據患者情況調整，防止因訓練量過大而造成二次損傷。叮囑患者康復訓練應堅持3個月。

B組于A組基礎上行自擬活血益腎湯治療，組方：甘草、海桐皮、杜仲、紅花、五加皮、枸杞子、沒藥各6 g，大黃、肉蓯蓉、山茱萸、桃仁、當歸各9 g，獨活、川牛膝、菟絲子各15 g，補骨脂、熟地黃、透骨草、伸筋草各18 g；伴失眠者加酸棗仁、夜交藤各6 g，伴疼痛者加延胡索9 g，伴血瘀者加三七、乳香各9 g，上述諸藥以水煎服，取汁200 mL，分早、晚兩次服用，1劑/d，連續用藥3個月。

1.4 觀察指標

①療效比較：于術后3個月進行評估，結果分為優、良、中、差4項。根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]評估患者證候積分變化情況，并以此為依據進療效評估。優：骨折愈合，骨折線消失，踝關節疼痛、腫脹、畸形等臨床表現消失，可正常活動、行走，中醫證候積分減少程度≥90%；良：骨折愈合，骨折線消失，勞累后有輕微腫痛感，活動稍受限，行走無異常，積分減少60%～90%；中：骨折愈合一般，常有腫痛感，行走及活動被限制，積分減少 ＜60%；差：未及上述標準。優良率 =（優+良）例數/總例數×100%。

②康復時間：以骨折愈合時間、下床活動時間、住院時間為評估指標。

③康復指標：以疼痛、患肢腫脹值、骨折線及踝關節功能恢復情況為評估指標，分別于術后1個月、3個月測定比較。疼痛程度評估標準選用視覺模擬評分法（VAS），評分0～10分，評分越低疼痛越輕[5]。腫脹值計算方法為骨折側與健側踝關節周長之差。骨折線恢復狀況選用骨折愈合評分系統（RUSS）進行評估，評分越高則表明骨折愈合越好[6]。踝關節功能以Biard-jackson踝關節評分系統評估，最高分為100分，評分越高表示踝關節功能恢復越好。

④血清指標：在治療前后，于清晨空腹下取患者靜脈血5 mL，對血清炎性因子[C反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）]、血清鈣離子（Ca2+）、堿性磷酸酶（ALP）進行測定對比；其中CRP參考值0～10 mg/L，IL-6 為 56.37～150.33 pg/mL，TNF-α 為 0.74～1.54 ng/mL，ALP為40～150 U/L，成人血清鈣離子為1.13～1.35 mmol/L。

⑤并發癥統計對比，包括皮下血腫、切口感染、張力性水泡、關節僵硬等，并發癥發生率 =（皮下血腫+切口感染+張力性水泡+關節僵硬）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

B組療效優良率明顯高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較 [n（%）]

2.2 兩組患者康復時間比較

B組患者術后下床活動時間、骨折愈合時間、住院時間均較A組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者康復時間比較 （±s）

表2 兩組患者康復時間比較 （±s）

組別 例數 下床活動時間（d）骨折愈合時間（周） 住院時間（d）A 組 50 12.22±0.92 12.42±1.14 20.15±2.43 B組 50 7.14±0.53 8.51±0.63 14.23±1.24 t 33.832 21.227 15.344 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者康復指標比較

與術后1個月對比，兩組患者術后3個月各指標均明顯改善（P＜0.05）；術后1個月、3個月對比，B組患者VAS評分低于A組，患肢腫脹值小于A組，TUSS評分及踝關節功能評分均高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者康復指標比較（±s）

表3 兩組患者康復指標比較（±s）

注：組內術后1個月與術后3個月對比，*P＜0.05。

組別 例數 VAS評分（分） 患肢腫脹值（cm） 骨折愈合評分（分） 踝關節功能評分（分）術后1個月 術后3個月 術后1個月 術后3個月 術后1個月 術后3個月 術后1個月 術后3個月A 組 50 5.9±0.8 4.9±0.6* 1.7±0.1 1.3±0.1* 6.1±0.2 7.0±0.2* 70.5±2.6 82.4±2.8*B 組 50 3.5±0.7 2.6±0.3* 0.9±0.1 0.4±0.1* 6.8±0.4 7.9±0.2* 80.7±3.1 92.2±1.7*t 15.628 22.116 30.772 56.765 12.289 31.274 17.526 20.582 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者血清相關指標比較

治療前，A、B組患者 CRP、IL-6、TNF-a水平及Ca2+、ALP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者各指標水平均有所改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后B組各指標水平均優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清相關指標比較（±s）

表4 兩組患者血清相關指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2+組別 例數CRP（mg/L）IL-6（pg/mL）TNF-α（ng/mL）Ca（mmol/L）ALP（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 50 52.2±6.2 31.8±4.0* 185.5±9.5 96.4±6.8* 1.9±0.1 0.8±0.1* 1.1±0.1 1.1±0.2* 60.7±5.6 97.7±6.4*B 組 50 52.2±6.2 13.6±2.6* 184.6±9.7 51.5±5.1* 1.91±0.1 0.4±0.1* 1.1±0.2 1.3±0.1* 60.7±6.0 107.1±7.1*t 0.008 26.678 0.496 31.070 0.587 61.714 0.434 15.339 0.009 6.917 P 0.994 ＜0.001 0.621 ＜0.001 0.558 ＜0.001 0.665 ＜0.001 0.993 ＜0.001

2.5 兩組并發癥發生情況比較

B組術后并發癥發生率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較 [n（%）]

3 討論

三踝骨折在踝關節骨折中較為常見，切開復位內固定術是治療該類骨折的常用手段。但該類骨折發生后，踝關節周圍通常會淤積較多瘀血，容易增加骨折斷端周圍軟組織粘連風險，從而形成瘢痕[7-8]。因此，在給予患者手術治療的同時還需要對踝關節周圍軟組織進行剝離、破壞，術后需制動休養，這就容易增加術后并發癥發生風險，可能會對踝關節功能恢復情況造成影響[9-10]。

中醫認為，骨折修復預后和腎精氣血有較大關聯，腎氣充足則能夠滋養骨生長，骨折的發生可損傷局部筋骨，從而影響局部氣血循環狀況，導致血脈瘀堵、形成瘀血，從而引起疼痛感。同時瘀血阻滯還會影響新血生成，無法濡養筋骨，這也就會影響骨愈合[11-12]。另外，手術操作本身也會損傷局部軟組織，加劇精血、正氣耗損，從而影響津液運行，導致患肢出現腫脹狀況。此外，術后臥床時間長，踝關節長期不動，也容易加重周圍軟組織粘連程度，增加并發癥發生風險，影響踝關節功能恢復[13-14]。所以，中醫上認為對于三踝骨折患者，術后以益氣活血補腎散瘀為治療關鍵。研究中選用的自擬活血益腎湯中，熟地黃有滋陰補腎之效，當歸、沒藥、紅花均有活血化瘀作用，且當歸還有散結補血、利筋骨的作用；沒藥、紅花還能通經止痛，與熟地黃配伍可增強活血行血作用[15-16]。肉蓯蓉、補骨脂、杜仲、山茱萸、枸杞子、獨活、菟絲子等均有強筋健骨、補肝益腎的作用；透骨草、伸筋草則化瘀止痛、舒筋通絡；川牛膝、桃仁均有祛瘀功效，能起到祛瘀止痛、活血通經之效；甘草可調和諸藥。全方配伍可達到補腎壯骨、行氣活血、消腫止痛的作用，能夠充分濡養筋骨、經脈，加速骨質生長，對促進踝關節功能恢復作用積極。現代藥理研究發現，菟絲子、熟地黃、杜仲等藥物還可促進機體對鈣的吸收，對提升骨密度、加速骨折愈合有積極作用。沒藥、當歸、紅花等藥物則有抗凝血、抗血栓的作用，能夠改善骨折處微循環、減輕機體炎癥狀況、緩解患肢腫脹，對促進局部軟組織恢復及踝關節功能恢復有積極作用[17]。本研究結果顯示，治療3個月后，B組炎性指標水平均優于A組（P＜0.05），表明聯合中醫治療后，患者機體炎癥狀況明顯下降。究其原因，一方面是中藥中紅花、沒藥、當歸等藥物具有改善微循環、減輕炎癥水平的功效；另一方面，聯合中醫治療能夠進一步加速骨折愈合、促進新骨再生，使得患者機體整體狀況、免疫功能得到改善提升，從而能夠減輕機體炎癥狀況[18-19]。此外，本研究結果顯示B組治療后治療優良率、疼痛情況、康復時間、康復指標、血清指標、并發癥發生率均優于A組（P＜0.05），這提示早期鍛煉聯合中藥治療更利于骨折愈合、促進踝關節功能恢復。

綜上所述，自擬活血益腎湯配合足踝部早期功能鍛煉在促進三踝骨折患者術后恢復中的作用理想，值得應用。