老年腦卒中患者康復護理效果及對吸入性肺炎的影響分析

高艷琴 吳 燕

（內蒙古自治區人民醫院老年醫學中心，內蒙古 呼和浩特，010017）

腦卒中患者發病后出現吸入性肺炎的概率高，多是由于鼻咽部分泌物、胃內反流物等吸入導致的病變[1]。這種并發癥在腦卒中發病后1個月內發病率較高，且已經成為腦卒中患者死亡的重大誘因之一。吸入性肺炎不僅威脅患者生命健康安全，還會延長住院時間，增加康復費用，影響患者生活質量，引發不良預后[2]?；谝陨夏X卒中患者的發病特點可以發現，在康復過程中，發生各種并發癥的概率高。為降低老年腦卒中患者吸入性肺炎發生風險，本次研究通過制訂合理、全面的康復護理干預，促使老年腦卒中患者盡早康復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月—2021年12月內蒙古自治區人民醫院收治的70例老年腦卒中患者為研究對象，隨機抽簽分為對照組和觀察組，各35例。觀察組患者男20例，女15例；年齡60～87歲，平均年齡（72.82±5.24）歲；病程3～6 h，平均病程（4.23±1.05）h；按美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估標準分度：輕度18例、中度15例、重度2例。觀察組患者男18例，女17例；年齡62～86歲，平均年齡（73.28±4.53）歲；病程 3～6 h，平均病程（4.42±0.84）h；按NIHSS分度：輕度20例、中度14例、重度1例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會批準，所納入患者及家屬對本研究內容知曉并簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）對腦卒中的診斷標準[3]；②年齡60歲及以上；③發病7 d內經CT或MRI檢查確診。

排除標準：①合并其他嚴重器質性病變者；②合并其他肺炎及肺部可能的基礎疾病患者；③肝腎功能異常者；④正在參與其他研究者。

1.3 方法

對照組采取常規護理干預。（1）監護患者生命體征，進行患者飲食及運動鍛煉的指導，使其保持積極樂觀的心態，保持規律的作息。（2）患者生命體征穩定后，護理人員協助患者翻身，保持體位穩定，將其床頭抬高35°～40°，減少誤吸發生。（3）選擇合適的胃管，在留置導管前，講解留置胃管的作用及意義。告知患者不要移動或者拉扯、拔除導管。留置胃管深度在55～65 cm。控制營養液輸注速度，每天分6次供給，每次間隔2 h，速度以100～150 mL/h為宜。

觀察組采取常規護理基礎上的康復護理干預。成立老年腦卒中康復護理小組：醫生1名，負責診療；護士長1名，負責監督及指導；責任護士2名，入組直接負責患者具體康復護理內容。康復護理小組翻閱相關文獻，結合臨床經驗，制訂針對性的康復策略。通過將其應用在腦卒中患者的臨床護理中并進行一系列的調整，在常規護理基礎上形成了一套系統化的預防護理措施。（1）康復訓練。①咽部冷刺激訓練。指導患者保持仰臥位，頭抬高30°，頭部微前屈，在膝蓋下墊軟枕。使用冰棉簽刺激患者前后腭弓、軟腭以及咽后壁、舌后，長時間接觸待刺激部位?；颊呓浛跀z食后，在進食前進行冷刺激，提升患者對食物的敏感度。冷刺激中出現嘔吐反射的需停止刺激，防止出現嗆咳及誤咽。強化口面部肌群運動鍛煉，指導患者進行空吞咽、咀嚼、鼓腮、張閉嘴等訓練。②發音訓練。指導患者進行“a”“yi”“wu”等發音訓練，在清晨及午睡后練習，訓練5～10次/d。③舌部運動訓練。將舌頭盡量向前伸，向左、右擺動。使舌尖沿著上下唇活動，按壓硬腭部，5 min/次，3次/d。不能自主運動的，使用壓舌板進行舌部按摩，用無菌紗布拉住舌頭，進行上下運動。④進食訓練。協助患者保持最佳體位，精神放松，保持坐直或者頭前傾45°。食物的選擇上應保證清淡、易消化，保持營養均衡，食物以糊狀或者凍狀為主，每次攝入湯勺大小。進食時先將食物放在口腔一側，使用湯勺背部壓患者舌部，刺激其吞咽。進食過程中，可喂少量溫水促消化。對于鼻飼的患者，需要選擇合適的營養液，保證機體營養供給。⑤咳嗽訓練。鼓勵患者有效咳痰，保持坐位，多深呼吸幾次，吸氣后張口，用力短促咳嗽2次，促使痰液從深部咳出。對于痰液黏稠不易咳出的患者，需要借助超聲霧化吸入沐舒坦促其排痰。（2）危險因素的預防。對于伴隨基礎疾病的患者，需重點觀察，做好患者基礎疾病的癥狀、體征監護，做好病情的評估。遵醫囑指導患者積極控制基礎疾病，發現問題立即處理，降低吸入性肺炎發生率。對于伴隨吞咽障礙的患者，需要指導患者嚴格遵循吞咽功能訓練方法，改善吞咽功能障礙癥狀。對于伴隨意識障礙患者，可采用清潔口腔、鼻腔內分泌物及被動促排痰方式，預防吸入性肺炎發生風險。對于咳嗽無力患者，需要指導其有效咳嗽方法，減輕患者不適，促使患者盡快康復。（3）進行肺部管理。盡量避免吸痰操作，鼓勵患者學會正確的咳痰方式，盡量將深處痰液咳出。利用體位引流促痰液排出，或使用吸痰器在床旁進行輔助吸痰。增加翻身次數，叩背以減輕痰液潴留，減輕炎癥反應。（4）家屬健康宣教。在患者恢復神志后，指導患者家屬經口喂水、喂藥，此時對其開展吸入性肺炎發生風險的指導，告知哪些危險因素會導致誤吸，使其積極配合規避。告知患者及家屬吞咽障礙是導致吸入性肺炎的重要因素，使其做到在喂食、喂水、喂藥過程中保證少量多次。通過口頭宣教、發放宣傳資料講解老年腦卒中患者哪些事能做、哪些事不能做，發現異常時及時尋求護理人員幫助。

1.4 觀察指標

（1）統計兩組吸入性肺炎發生率。吸入性肺炎診斷標準參照《成人吸入性肺炎診斷和治療專家建議》[4]?；颊吲R床表現符合吸入性肺炎診斷標準并經臨床確診：患者有明顯誤吸史，臨床癥狀表現為明顯的下呼吸道感染癥狀，包括咳嗽、咳痰等，和（或）有發熱、肺部濕啰音體征；胸部X線、CT等檢查檢出肺部炎性浸潤影；C反應蛋白、降鈣素原等指標明顯異常。（2）老年腦卒中患者生活質量評估。采取腦卒中專門化生活質量量表（SS-QOL）進行患者預后生活質量評估，評分與指標成正比[5]。（3）預后指標。統計住院時間及住院期間治愈出院、死亡、氣管插管情況。

1.5 統計學處理分析

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。SS-QOL評分、住院時間等計量指標以（±s）表示，采用t檢驗；治愈出院、死亡、氣管插管等計數指標，以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組老年腦卒中患者吸入性肺炎發生情況對比

觀察組患者吸入性肺炎發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年腦卒中患者吸入性肺炎發生率對比 [n（%）]

2.2 兩組老年腦卒中患者生活質量對比

干預前，觀察組與對照組患者SS-QOL評分差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者的SS-QOL評分較干預前均升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的SSQOL評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 老年腦卒中患者生活質量對比 （±s，分）

表2 老年腦卒中患者生活質量對比 （±s，分）

注：SS-QOL，腦卒中專門化生活質量量表。

組別 例數 SS-QOL評分干預前 干預后觀察組 35 81.20±4.50 127.71±5.82對照組 35 81.21±5.25 123.60±6.10 t 0.009 2.884 P 0.993 0.005

2.3 兩組患者預后情況對比

觀察組患者住院時間較對照組長，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的氣管插管率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治愈出院及死亡率對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者預后對比 （[±s）/n（%）]

表3 兩組患者預后對比 （[±s）/n（%）]

組別 例數 住院時間（d） 治愈出院 死亡 氣管插管觀察組 35 13.62±4.33 35（100.00） 0（0.00） 1（2.86）對照組 35 15.98±4.07 29（82.86） 6（17.14） 8（22.86）t/χ2 2.349 4.557 4.557 4.590 P 0.022 0.033 0.033 0.032

3 討論

3.1 康復護理措施制訂的依據

本研究根據既往臨床經驗及對相關資料進行分析后，發現年齡＞70歲、合并基礎疾病、鼻飼、意識障礙、咳嗽無力、吞咽功能障礙、體位不當等都是引發老年腦卒中患者發生吸入性肺炎的危險因素[6-7]。在這些因素的綜合影響下，患者在腦卒中后發生吸入性肺炎的概率被極大提升，因此，要想提升患者康復效果，就需要從上述因素入手，進行吸入性肺炎在腦卒中后發生風險的控制。腦卒中后的護理工作尤為重要，是獲得較好預后的輔助性手段。為此，針對上述因素開展了老年腦卒中患者的臨床康復護理干預，提出了吸入性肺炎的預防措施。

3.2 康復護理措施的針對性實施

年齡在70歲以上的高齡人群，其腦卒中后吸入性肺炎發生率較低齡人群更高[8-9]。這部分人群身體機能衰退、吞咽量下降，而腦卒中后會加劇吞咽困難導致食物經胃、食管反流，引發吸入性肺炎[10-12]。對這類患者需要分析吸入性肺炎的風險，并進一步配合預防，防止并發癥的發生，以便獲得較好的預后[13]。針對70歲以上老人的咽收縮肌運動肌反射敏感性、咳嗽反射敏感性降低以及肺組織彈性減退引發的排痰功能障礙，可在康復護理中對患者進行康復護理指導，保證控制其進食速度，盡可能避免吸入性肺炎發生[14-15]。

意識障礙也是導致老年腦卒中患者吸入性肺炎發生的重要原因。意識障礙會導致吞咽肌咳嗽反射減弱、消失，其機制是中樞神經受損[16]。支氣管黏膜纖毛運動能力下降，導致呼吸道對痰液的清除能力下降。在康復護理過程中，可對該類患者進行呼吸道管理，促使其呼吸道分泌物排出，以便其盡早康復。

體位不當引發的吸入性肺炎，主要在鼻飼患者中多發。原因在于平臥位時，患者咽喉、食管及胃等處于同一水平面，患者腦卒中發病后，食管下括約肌功能減弱，進食時食物到達胃底、胃體，因發生反流而造成吸入性肺炎[17]。在康復護理過程中，護理人員將鼻飼患者床頭抬高30°～45°，臥位。鼻飼后再保持半臥位1 h，容易反流者保持側臥位，以避免誤吸。

吞咽功能障礙也是導致吸入性肺炎發生的風險因素。發生腦卒中后，患者延髓中樞受損，導致腦皮質受損，引發舌肌、咽喉肌功能障礙。患者舌運動延遲而導致誤吸，是引發吸入性肺炎的重要因素。在康復護理過程中，需要對患者吞咽功能進行評估，進行吞咽功能訓練。在鼻飼時，做好基礎吞咽訓練后，再進行鼻飼進食[18]。

留置鼻飼管患者體位及咳嗽因素導致惡心、嘔吐等反應，胃管置入不當、胃管移位等也會導致吸入性肺炎發生。加上鼻飼管留置時間過長刺激咽部分泌物增加，而引發咽反射下降，食管閉合不全也會導致胃內容物反流，從而導致吸入性肺炎[19]。因此，嚴格進行鼻飼操作對患者康復效果有積極的影響。

伴隨基礎疾病患者免疫力低下，在受到刺激后，胃內容物及口咽分泌物均會產生炎癥反應，因此，在康復護理中加強了對此類患者的基礎疾病治療及病情監護等護理。對于咳嗽無力引發的吸入性肺炎風險，在康復護理過程中，需要采取護理措施，幫助患者將口腔、鼻腔內的分泌物排出，配合康復訓練，提升預后[20]。

從本研究結果看，通過對患者的康復需求及預防吸入性肺炎的需求進行分析，并采取康復護理干預，患者吸入性肺炎的發生率明顯降低，患者住院時間縮短，生活質量顯著提升，獲得了較好的預后。這一研究結果充分說明了康復護理在老年腦卒中患者中的應用價值。

綜上所述，對老年腦卒中患者吸入性肺炎發生危險因素進行分析，并制訂全面、針對性的康復護理措施，能夠獲得較好的預后。