互動達標理論在乳腺癌患者術后功能鍛煉強化指導中的應用及效果

朱友梅 吳雪華

（黃山市人民醫院甲乳外科，安徽 黃山，245000）

乳腺癌是女性發病率第一位的惡性腫瘤，發病率呈現逐年上升的趨勢，目前乳腺癌改良根治術和保乳治療，常規合并腋窩淋巴結清掃是最常用的治療方式[1-2]。此手術創面比較大，恢復時間比較長，易出現上肢功能障礙[3]。患者行根治術后面臨身體缺陷等諸多問題，使患者出現不同程度的心理問題，再加術后的疼痛，患肢功能鍛煉的依從性差，影響患者康復。有研究證明術后有效的護理能降低術后并發癥，改善預后[4-5]。達標理論強調護理的重點是在共同建立目標的前提下，通過感知、互動、溝通、交流的反復傳遞，發揮患者的社會角色功能，促進其健康[6]。因此，嘗試應用達標理論對患者術后患肢功能鍛煉進行強化指導，通過評估患者情況，與患者及家屬共同決策，制訂鍛煉目標，進行有計劃、有步驟的上肢功能鍛煉，可更有效地促進其上肢功能的康復。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月在黃山市人民醫院甲乳疝外科行乳腺癌改良根治術的100例患者，按隨機數表法分為觀察組和對照組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經黃山市人民醫院醫學倫理委員會同意，所納入患者對本研究內容知曉且簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（[±s）/n]

表1 兩組患者一般資料比較（[±s）/n]

例數 年齡（歲） 文化程度 病理分期小學及以下 初中 高中及以上 Ⅰ Ⅱ Ⅲ觀察組 50 52.44±9.44 27 13 10 23 22 5對照組 50 52.67±10.45 26 11 13 25 21 4 t/χ2 0.116 0.040 0.219 0.508 0.160 0.025 0.122 P 0.908 0.841 0.639 0.476 0.689 0.874 0.727

1.2 納入與排除標準

納入標準：依據中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2020年版），病理診斷臨床Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期浸潤性乳腺癌，且行乳腺癌改良根治術[7]；患者積極配合。

排除標準：存在認知、精神障礙；合并其他嚴重疾病或其他惡性腫瘤；患者和家屬均不使用手機微信。

1.3 方法

對照組接受常規護理及健康教育，責任護士指導患者行患肢功能鍛煉。

研究組患者在對照組護理的基礎上，由強化鍛煉指導小組成員應用互動達標理論對患者實施功能鍛煉強化指導。（1）科室成立功能鍛煉強化指導小組，由正、副護士長和2名責任組長共4人組成，針對患者患肢功能鍛煉特點制訂出達標互動干預流程及強化功能鍛煉指導的具體實施方法并落實。（2）實施達標互動理論，以互動評估、達標計劃、護理措施執行以及護理效果評價4個步驟進行[8]。①護理評估：術前小組成員通過與患者和家屬的反復溝通交流來評估患者的性格特點、對疾病的認知等情況，構建良好的護患關系。②制訂達標計劃：術后強化指導，運用達標理論知識及乳腺癌護理專業知識，選擇恰當的時機與患者及其家屬進行互動，然后共同確定患者的鍛煉能力和鍛煉計劃，幫助患者制訂鍛煉進程和分階段目標。③措施執行：根據病程的不同階段針對鍛煉目標，指導患者進入執行階段。術后1～3 d，指導患肢稍用力握拳、屈腕、屈肘、伸臂，20～50個/次，4～5次/d；術后4～7 d，患肢手觸摸對側肩膀及同側耳朵，觸摸一下停留2 s回位再觸摸，20～50下/次，同時鼓勵患者用患肢刷牙、洗臉、進餐等；術后7～10 d，前后擺臂，做聳肩活動，20～50個/次，擺臂、聳肩幅度逐漸增加；術后10 d至出院前，指導患者逐步抬高患肢，進行外展功能訓練，手指爬墻，從低處往高處，當感到疼痛不適不能耐受即停止上爬，保持最大高度5～10 s后再回復至起始處。正面與側面爬墻交替進行，反復練習，時間持續5～10 min為宜，練習3～6次/d，每天標記高度，循序漸進，逐漸增加練習高度。外展功能鍛煉起始時間點與床位醫生溝通實施，引流液多、導管未拔除則適當延遲。出院后微信延續護理3個月，發“功能鍛煉操”視頻。指導家屬配合每日記錄患者規范鍛煉的時間、次數及達標情況。密切關注患者并給予鼓勵。④效果評價：指導者對患者鍛煉的效果評價貫穿于整個過程，注重患者鍛煉的量化和方法，要要求其做到有效及規范達標，對階段目標未完成的內容及時與患者及家屬進行探討，分析原因，修訂和調整更加適合患者的達標互動護理措施，再次進入達標互動過程。兩組患者跟蹤護理3個月。

1.4 觀察指標

（1）兩組患者術后鍛煉肩關節外展（角度）情況。測量肩關節外展角度，根據外展角度的大小分為：優（＞150°）、良（90°～150 °）、差（＜90°）3個水平[9]。測量方法：患者取站立位，手臂自然下垂，患側上肢做緩慢外展到達最大限度，量角器放在肩峰，一臂與脊柱平行，另一臂根據患側上臂縱軸測得角度。比較兩組患者出院時、術后1個月、術后3個月關節活動達到“優”的百分率。優（%）=優者例數/總例數×100%。

（2）上肢抬高差。分別測量雙上肢抬起高度：患者側面距墻60 cm站立，上肢舉起，中指指尖所達最高點做標記。計算雙上肢抬高差值，根據差值大小分為：優（＜5 cm）、良（5～10 cm）、差（＞10 cm）3個水平[10]。比較兩組患者出院時、術后1個月、術后3個月上肢抬高達到 “優”的百分率。優（%）=優者例數/總例數×100%。

（3）患者患肢相關癥狀體驗。應用“乳腺癌相關淋巴水腫癥狀指數量表”，將患者的上肢腫脹、患肢沉重、患肢疲乏、患肢緊繃、患肢僵硬等24個癥狀按“有”“無”評估該癥狀是否出現[11]。比較兩組患者相關癥狀的出現情況（癥狀發生率=癥狀發生個數/癥狀總數；每組癥狀總數 =24×50=1 200）。

（4）兩組患者的心理狀態。應用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）[12]，該量表分別包括了20個問題，每個條目采用1～4分制，其重測信度0.81～0.96。在兩組患者出院時、出院3個月時進行測評，分值越高則其焦慮和抑郁傾向越明顯。

1.5 統計學分析

應用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后鍛煉肩關節外展（角度）情況比較

兩組患者在出院時鍛煉肩關節外展的情況都沒有達標至優的狀態，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院1個月時鍛煉肩關節外展角度達標至優的患者數研究組比對照組多，差異有統計學意義（P＜0.05）；出院3個月研究組患者鍛煉后患側上肢外展角度達標至優的患者數明細多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肩關節外展功能情況比較 [n（%）]

2.2 兩組患者上肢抬高差情況比較

兩組患者在出院時至3個月患側上肢抬高差的情況在逐漸好轉，但研究組出院3個月明顯好于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者患肢抬高情況比較 [n（%）]

2.3 兩組患者患肢相關癥狀體驗情況比較

患者的上肢腫脹等24個癥狀中，研究組患者患肢相關癥狀體驗個數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術后患肢癥狀比較 [n（%）]

2.4 兩組患者的心理狀態比較

兩組患者出院3個月時SAS評分和SDS評分均好于出院時，差異有統計學意義（P＜0.05）；在出院3個月時，研究組患者的SAS評分和SDS評分均明顯好于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者焦慮（SAS）和抑郁（SDS）的評分情況比較 （±s，分）

表5 兩組患者焦慮（SAS）和抑郁（SDS）的評分情況比較 （±s，分）

SAS評分 SDS評分出院時 出院3個月 出院時 出院3個月研究組 50 51.25±7.42 43.23±3.12 52.45±4.10 43.35±2.52對照組 50 54.14±6.21 49.36±7.29 54.16±4.28 48.10±5.28 t 2.112 5.466 2.040 5.741 P 0.037 ＜0.001 0.044 ＜0.001組別 例數

3 討論

3.1 達標理論的應用能夠提高術后患者的功能鍛煉地依從性，提高其生活質量

乳腺癌術后患者是否進行有效的功能鍛煉與其生活質量的好壞呈正相關，術后3個月內是功能鍛煉的關鍵時期，盡早采取有效的護理手段開始康復鍛煉，能早期恢復患肢功能，堅持長期規范訓練，降低患者術后上肢機能障礙的發生率[13]。King氏達標理論強調患者和護士的互動，護士與患者之間的溝通交流，通過醫患雙方的感知、判斷、行為、反應、互動等過程，在各個階段共同制訂目標，這有利于患者更積極參與自我護理，且出院后能繼續給自己制訂目標，更好地康復。本研究應用King理論指導護士對患者全面評估，對照目標、實施計劃，保證了患者對于功能鍛煉的積極性和持續性。表2、表3的結果顯示，采用基于互動達標理論的術后護理干預后，患者術后保持穩定的心理狀態，積極功能鍛煉，目標逐個達成，形成良性循環。本研究結果顯示，在出院3個月時，研究組患者的心理狀態研究組明顯好于對照組，患者術后1個月、3個月患肢肩關節活動度及上肢抬高能力明顯增強，恢復達標優的患者差異增多。

3.2 達標理論的應用能夠降低術后患者的并發癥的發生，改善術后患者的癥狀體驗

有研究顯示，在乳腺癌患者術后的康復階段，由于患者及家屬缺乏功能鍛煉意識、患側疼痛、沒有有效的功能鍛煉，患側組織粘連、水腫等發生，術后隨著淋巴水腫加重，患者出現上肢不靈活、疲乏和疼痛加劇等問題，降低了患者的生活質量[9，14]。此時，有效的功能鍛煉是解決問題的關鍵，且在有效鍛煉的同時需要不斷地對患者肢體的反復評估。癥狀評估早期篩查可以發現患者淋巴水腫的早期就可能產生的多種癥狀[11]。本研究結果顯示，研究組患者癥狀體驗個數明顯低于對照組，可達到減少癥狀困擾、使患者身心舒適度增加的目的，進一步提高患者的生活質量。

3.3 達標理論的應用有利于改善患者的心理狀態

本研究結果顯示，互動達標理論護理的研究組抑郁與焦慮評分顯著優于對照組，這與劉婷婷[6]的臨床研究相一致。也可以說，互動達標理論護理不僅可以提高患者對于焦慮、抑郁癥知識的了解，還可以提患者功能鍛煉的依從性。

綜上所述，互動達標的理論，在于護士、家屬、患者共同參與，突出發揮患者及家屬的主觀能動性，提高患者對疾病自我管理效能。把健康教育的重點要放在如何調動患者及家屬的積極性上。同時，護理人員采取有針對性的心理干預，使患者能夠在最佳心理狀態下接受治療，使護患之間作用更加融洽[15]。達標理論在乳腺癌患者術后功能鍛煉強化指導中應用效果顯著，值得臨床應用。