分層干預聯合集束化護理在慢性阻塞性肺疾病患者中的應用效果

陳雄鶯

（新疆建設兵團第三師總醫院喀什院區呼吸科，新疆 喀什，844000）

我國慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病人數高達1億[1]。目前，臨床治療COPD的效果有限，尚無法完全治愈，主要以緩解臨床癥狀、控制病情進展為主。為了進一步提升COPD的治療效果，新疆建設兵團第三師總醫院喀什院區引入了集束化護理策略。集束化護理指的是針對某種疾病，將一系列有循證醫學支持的獨立護理措施進行整合后，以“集束”或“捆綁”的方式制訂出符合實際的方案和流程圖，以形成“集束化策略”，從而將作用發揮至最大化[2]。一個集束化護理方案一般由3～5個或3～6個基于證據的實踐措施構成，同時，持續實施這些措施能提高治療效果[3-4]。集束化護理促進了理論向臨床實踐轉化，對我國護理領域的質量優化具有深刻意義。分層護理指的是根據患者實際生理和功能狀態，進行分類分層的針對性護理，以滿足患者的實際需求，促進更快康復[4]。本研究探究分層干預聯合集束化護理在COPD患者中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年3月—2022年3月新疆建設兵團第三師總醫院喀什院區收治的411例COPD患者為研究對象，采用隨機數表法將其分為研究組和對照組。研究組217例，男102例，女115例；年齡57～83歲，平均年齡（72.39±4.18）歲；病程3～14年，平均病程（6.85±1.23）年。對照組194例，男94例，女100例；年齡55～80歲，平均年齡（72.23±4.70）歲；病程2～17年，平均病程（7.12±2.85）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經新疆建設兵團第三師總醫院喀什院區醫學倫理委員會批準，患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[5]中COPD的診斷標準；②生命體征穩定，意識及認知正常；③肢體功能健全，無視聽說功能障礙。

排除標準：①出現呼吸衰竭，需機械通氣；②合并支氣管哮喘、肺心病、肺結核、肺癌等；③合并重要臟器器質性病變；④有精神疾病史；⑤臨床資料不完整；⑥中途退出本研究。

1.3 方法

對照組予常規護理。在入院第1～2天完善各項檢查與評估，入院第3～5天由責任護士對患者及家屬進行健康宣教，包括藥物和吸入劑的使用以及有效咳嗽、生活方式指導等。

研究組在常規護理基礎上進行分層干預聯合集束化護理。

（1）成立集束化護理小組。組建多學科協作團隊，包括1名護士長、1名主管護師、4名護士、1名主治醫師、1名臨床營養師。由護士長擔任組長，負責統籌協調各學科之間的合作以及召開會議。由主管護師為副組長，負責對組員進行相關培訓及考核。由護士負責具體護理措施的實施、監測及評估。由主治醫師負責患者的評估與檢查、用藥、復查等。由臨床營養師負責患者的營養風險篩查、營養問題咨詢服務以及制訂營養支持方案。

（2）提出問題，證據檢索。小組成員通過臨床經驗和查閱文獻，提出COPD治療中除基礎護理以外存在的深層次問題。①氧療是COPD急性期和穩定期治療中的重要措施，但缺乏妥善的氧療管理；②霧化吸入治療COPD較常規給藥方式具有優勢，但存在對霧化吸入的認知不足、使用不當等問題，降低治療效果；③“肺康復”被全球倡議（GOLD）推薦為COPD的一線非藥物療法，應引起充分的重視，并有效實施，其中運動是肺康復的基礎[6]；④由于疾病長期消耗或嚴重肺部感染的高代謝狀態，1/3的COPD患者存在營養不良[7]。營養不良會影響患者的肺功能和活動能力，并增加再入院風險，是導致患者死亡的獨立危險因素。針對以上問題，小組成員在國內外數據庫中進行文獻檢索，總結有循證基礎的護理措施，形成“集束化策略”，并依據患者的嚴重程度和實際情況進行分層干預。

（3）制訂具體護理措施。①氧療管理：制訂詳細的氧療目標、氧療方式、氧流量、氧療時長以及長期家庭氧療的指征。分層干預：急性加重期強調低流量吸氧，防止吸入氧濃度過高，同時明確監測動脈血氣分析的時機，以防出現高碳酸血癥和CO2潴留；確定隨訪時間，出院4周進行首次隨訪，12～16周評估患者是否需長期氧療。穩定期若患者需長期氧療，做好氧療的安全教育及全面風險評估，指導患者及家屬戒煙；明確長期氧療的氧流量、氧療時長以及氧療效果的監測時機，確定隨訪計劃。②霧化吸入護理：制訂標準化的霧化吸入流程與方法；個體化選擇霧化吸入裝置，首選空氣驅動霧化吸入裝置；嚴格遵醫用藥，注意藥物配伍禁忌；不良反應的預防和處理；感染控制，避免交叉污染等。分層干預：在霧化吸入治療前做好患者合并癥的評估，對于高齡和有心腎疾病的患者要預防濕化或霧化量大導致肺水腫；對于有自身免疫疾病的患者要預防口腔霉菌感染。③肺康復干預：由多學科團隊對所有COPD患者及家屬進行系統的肺康復教育，內容包括疾病知識、戒煙、藥物治療、癥狀管理、急性加重期的管理、運動、健康飲食、氣道廓清技術、節能、復查等。分層干預：針對穩定期的運動訓練，根據患者的心肺功能制訂個體化的運動處方，一般以有氧訓練為主，配合抗阻運動訓練。對于老年患者選擇平衡訓練，防止跌倒；中重度患者采取間歇運動，循序漸進增加運動強度和運動量；若患者因疲勞或呼吸困難等無法達到目標強度，則采取高強度間歇有氧訓練；若患者吸氣肌無力或不能進行全身運動，則采取吸氣肌訓練。④營養飲食干預：制訂詳細的營養風險篩查、營養評估、營養支持干預、營養監測與評價流程。分層干預：急性加重期予營養宣教，營養狀況良好的患者予以常規飲食指導，有營養不良風險和營養不良的患者，無禁忌者首選腸內營養支持，且48 h內啟動腸內營養支持，多次少量，防止腹脹等不良反應；若7 d仍未達到能量需求目標，予以補充型腸外營養。有禁忌者選擇腸外營養，合并高碳酸血癥者不使用高脂低糖的營養配方。酌情補充維生素C、D、E。穩定期予營養宣教，經口進食高熱量、低碳水化合物食物，碳水化合物不超過總熱量的45%，適當增加蛋白質與脂肪的攝入，若營養狀況仍不佳，則口服營養劑補充。

兩組從入院開始干預，出院后隨訪6個月。

1.4 觀察指標

①使用肺功能儀測定患者的肺功能，包括第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%Pred）、用力肺活量檢測值占正常預計值的百分比（FVC%Pred）、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量占正常預計值的百分比（FEV1/FVC%Pred）、最大呼吸峰流速占預計值的百分比（PEF%Pred）、剩50%肺活量時的最大呼氣流速（MEF50）、剩25%肺活量時的用力呼氣流速（MEF25）等。②體格檢查，主要測定患者體質量、小腿圍等。③抽血檢測兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白等營養指標。④采用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評估患者的呼吸困難程度，包括呼吸癥狀、疾病影響、活動受限共50個問題，評分越低表示呼吸癥狀越輕。⑤6 min步行距離試驗，記錄患者6 min步行距離。⑥記錄不良反應，包括頭昏倦怠、氧中毒、交叉感染等氧療不良反應及口腔干燥癥、口腔黏膜改變、潰瘍、味覺障礙、交叉感染等霧化不良反應、誤吸等。氧療不良反應發生率=氧療不良反應發生例數/總例數×100%，霧化不良反應發生率=霧化不良反應發生例數/總例數×100%，誤吸發生率 =誤吸發生例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 25.0統計學軟件分析處理數據，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺功能指標比較

護理后，兩組肺功能指標均顯著升高，研究組肺功能指標明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者肺功能指標比較（±s）

表1 兩組患者肺功能指標比較（±s）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

組別 例數 FEV1%pred（%） FEV1/FVC%Pred（%） PEF%pred（%） MEF50（L/s） MEF25（L/s）護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后研究組 217 58.62±12.5267.52±10.14*60.42±16.49 65.52±8.17* 50.52±6.4155.36±8.33*35.42±6.2148.62±9.16*34.29±9.6344.42±8.30*對照組 194 56.72±10.2460.62±10.82*60.73±11.15 62.53±11.63*50.19±7.7852.25±7.52*34.92±7.6239.36±7.42*34.52±6.8337.62±9.62*t 1.672 6.672 0.221 3.040 0.471 3.955 0.732 11.178 0.276 7.691 P 0.095 ＜0.001 0.826 0.003 0.638 ＜0.001 0.464 ＜0.001 0.782 ＜0.001

2.2 兩組患者營養學指標比較

護理后，研究組體質量、白蛋白、血紅蛋白改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組小腿圍比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者營養學指標比較（±s）

表2 兩組患者營養學指標比較（±s）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

組別 例數 體質量（kg） 小腿圍（cm） 白蛋白（g/L） 血紅蛋白（mg/dL）護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后研究組 217 58.43±8.64 61.08±5.28* 30.15±8.63 31.82±4.64 35.94±9.15 38.72±8.75* 117.52±18.72 126.07±15.46*對照組 194 59.05±7.25 59.82±7.33* 31.52±7.86 31.57±6.04 34.77±7.41 35.20±9.73* 119.43±15.16 123.89±19.53*t 0.782 2.014 1.675 0.473 1.414 4.958 1.128 2.417 P 0.434 0.044 0.094 0.636 0.158 ＜0.001 0.259 0.016

2.3 兩組患者SGRQ評分和6 min步行距離比較

護理后，兩組SGRQ評分均明顯降低，研究組SGRQ評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。護理后，兩組6 min步行距離明顯增加，研究組6 min步行距離明顯多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SGRQ評分和6 min步行距離比較 （±s）

表3 兩組患者SGRQ評分和6 min步行距離比較 （±s）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

組別 例數 SGRQ評分（分） 6 min步行距離（m）護理前 護理后 護理前 護理后研究組 217 57.61±6.63 38.53±8.47*332.52±35.30530.57±31.16*對照組 194 58.32±9.76 43.94±7.62*326.74±26.62445.21±37.58*t 0.870 6.776 1.856 25.157 P 0.384 ＜0.001 0.064 ＜0.001

2.4 兩組患者不良反應比較

研究組不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應比較 [n（%）]

3 討論

3.1 分層干預聯合集束化護理可有效提高COPD患者的肺功能

本研究結果顯示，與對照組相比，研究組患者肺功能指標改善程度更滿意（P＜0.05）。分析原因為集束化護理由4個基于證據的實踐措施構成，包括氧療管理、霧化吸入護理、肺康復干預及營養干預。科學的氧療能糾正低氧血癥，改善預后；規范的霧化吸入能保證治療效果；肺康復更被認為能夠改善COPD患者的生理和心理狀況，且使患者長期堅持有益健康的行為，尤其是有氧訓練能夠增強患者的心肺功能[8-9]；營養干預能幫助患者達到正常的身體質量指數，提高患者的機體免疫功能，改善整體健康狀態。以上4項護理措施既相互獨立，又相關關聯，將其形成集束化策略，能夠綜合發揮作用，改善患者的肺功能。COPD患者的肺康復并不是一蹴而就的，而是需要長期有效的管理，結合分層干預，對急性加重期和穩定期、不同病情嚴重程度、年輕和高齡等具有不同特征的患者采取針對性的護理方案，使護理措施進一步精細化，滿足不同患者的需求，從而提高患者肺功能，改善患者的臨床結局。

3.2 分層干預聯合集束化護理可有效改善COPD患者的營養狀況

本研究結果顯示，研究組體質量和白蛋白、血紅蛋白水平明顯優于對照組（P＜0.05），證明了分層干預聯合集束化護理在改善COPD患者營養狀況方面的優勢。分析原因，分層干預聯合集束化護理能夠為COPD患者提供綜合、整體、精細的護理服務，有效的氧療管理和霧化吸入護理可保證治療效果，從而減輕機體的高代謝狀態[10]。同時，營養干預在糾正營養不良風險和營養不良方面具有直接的效果，結合運動訓練能增加患者的食欲，在多種有利因素的共同作用下，最終改善患者的營養狀況。

3.3 分層干預聯合集束化護理可有效控制COPD癥狀，提高活動能力

本研究結果顯示，與對照組比較，研究組SGRQ評分均明顯降低，6 min步行距離明顯增加（P＜0.05）。實施分層干預聯合集束化護理通過有效氧療、規范霧化吸入治療、肺康復措施以及營養干預，達到控制癥狀、阻止肺功能下降的目的，患者肺功能提高，呼吸困難癥狀消除或減輕，營養狀況得到糾正，其活動能力也隨之提高。

3.4 分層干預聯合集束化護理可有效減少相關不良反應

本研究結果顯示，與對照組比較，研究組不良反應發生率明顯降低（P＜0.05）。制訂分層干預聯合集束化護理具有比較完善的流程細則，實施護理前，對多學科協助團隊成員進行了系統化培訓，護士能夠在指導下規范護理，使患者的安全需求得到最大化滿足，不良反應的發生率自然下降。

綜上所述，對COPD患者采取分層干預結合集束化護理策略，可提高患者肺功能，改善患者臨床結局，具有較高的臨床實踐意義。