束臂操聯合Teach-back健康教育模式在促進自體動靜脈內瘺成熟中的應用研究

王 越

（齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院血液透析室，黑龍江 齊齊哈爾，161041）

慢性腎衰竭患者需進行維持性的血液透析以延長生命，建立血管通路是維持血液透析的先決條件。動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）作為動脈、靜脈皮下吻合建立的通路成為當前用于血液透析的最佳血管通路。AVF的成熟度決定患者能否進行有效的血液透析并實現長期存活[1]。因此，對于血液透析患者，提高其自體動靜脈內瘺成熟度，保證血透療效，尤為關鍵。研究證實，有28%～53%的自體動靜脈內瘺不能做到充分成熟，難以滿足血液透析需求而增加慢性腎衰竭患者病死率[2]。通過健康教育能夠提高患者對AVF成熟的認知水平，使其能夠規(guī)范化功能鍛煉，促進AVF成熟并延長自體動靜脈內瘺使用壽命。束臂操是阻力訓練模式的一種，通過規(guī)范化鍛煉可提高內瘺側肢的血管狀態(tài)，加速內瘺成熟。Teach-back健康教育模式也被稱之為“回授法”，是互動式教學模式的一種。黃靜燕等[3]研究中表明，為血液透析患者開展健康教育聯合護理干預后，患者的內瘺成熟度及血管壁彈性及厚度的達標率更高，同時提高患者對于動靜脈內瘺成熟度的認知，遵醫(yī)落實各項運動干預內容，為提高血透療效奠定了堅實基礎。因此，在大量研究資料支持下，本研究在2022年1月—2022年12月圍繞50例血液透析的慢性腎衰竭患者展開研究，意在分析束臂操與Teach-back健康教育的聯合應用效果，提高慢性腎衰竭患者血透療效，促進預后歸轉，詳見下文報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2022年12月在齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院進行血液透析的50例患者為研究對象。，按照隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組25例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可進行組間對照分析。見表1。患者及家屬均對本研究知情并同意且已簽署知情同意書，齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已批準本研究。

表1 兩組患者一般資料比較[n（/±s）]

組別 例數性別學歷體質量（kg） 病程（年）男 女 初中及以下 高中 專科及以上年齡（歲）對照組 25 14 11 46.85±4.57 18 5 2 61.25±3.58 1.12±0.42觀察組 25 17 8 45.76±4.45 17 6 2 60.75±3.61 1.21±0.28 χ2 /t 0.764 0.854 0.095 0.492 0.891 P 0.382 0.397 0.757 0.625 0.377

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡＞18歲；②符合《腎衰竭診斷治療學》[4]中關于慢性腎衰竭的診斷標準；③在齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院血透中心進行血液透析治療的患者；④術后一周并初期建立AVF并將其作為遠期血管通路的患者；⑤患者意識清晰，能夠進行正常溝通。

排除標準：①患者術后出現嚴重并發(fā)癥（吻合口愈合不佳、感染）；②患者有精神障礙或認知障礙；③患者遵醫(yī)依從性差，對臨床工作拒不配合；④心血管疾病患者；⑤合并惡性腫瘤疾病患者；⑥患者處于妊娠期或者哺乳期；⑦患者臨床檢查資料存在內容缺失；⑧凝血功能指標異常患者；⑨肝臟功能指標異常患者。

1.3 方法

對照組患者采取常規(guī)干預。患者就診后指導其進行常規(guī)檢查，以口頭形式告知患者及家屬慢性腎衰竭的病理知識及臨床干預對策，指導患者進行常規(guī)功能鍛煉，如腕關節(jié)運動、手指運動、手握握力球及內瘺肢功能鍛煉。觀察患者心理狀態(tài)，對存在負面情緒的患者予以針對性心理疏導，提高其對臨床工作的配合度。耐心且專業(yè)地解答患者及家屬所提出的問題，對疾病預后更有信心。定期對患者進行隨訪，叮囑其非透析日每天總鍛煉時間應在20 min以上。

觀察組患者實施束臂操聯合Teach-back健康教育干預。（1）為患者在常規(guī)干預基礎上規(guī)范錄制束臂運動視頻。①術后1～3 d進行手指運動：雙手握拳將雙臂向前伸，從食指開始依次打開手指，再從食指開始分別和大拇指進行對指運動，每組重復4次。②腕關節(jié)運動：雙手握拳將雙臂向前伸，兩手腕分別調節(jié)關節(jié)背身及關節(jié)掌屈，重復2次后，腕關節(jié)旋轉配合活動手指，每組重復4次。③上臂運動：雙手交叉后互握，將雙臂伸直，掌心依次向前翻轉、由內翻回、向上翻轉，保持上臂垂直，向內翻轉時吸氣，搬回時呼吸，每組重復4次。④空握拳運動：雙手握拳后放于胸前并吸氣，雙手放松并放于身體兩側后呼氣，每組重復8次。⑤加壓握拳：將瘺臂伸直后重復握拳、松拳運動，對側手握緊瘺臂上肢的近心端并反復加壓，每組重復4次。⑥捏球平舉運動：利用壓脈帶對瘺臂加壓。雙手捏握皮球，雙臂平舉，上舉和下垂時分別吸氣和呼氣，有節(jié)律的捏握皮球，每組重復8次。⑦肩背拉伸運動：雙手捏握皮球的同時，兩上臂分別上舉和下垂，向后方拉伸，每組重復4次。⑧肩肘活動運動：雙手于肩部放置，依次從前向后、從后向前進行肩部環(huán)繞運動，每組重復4次。在術后第8 天至第4周進行束臂運動，每組進行2個循環(huán)，每天早中晚各做1組。（2）錄制好的視頻發(fā)放給每一位患者，由護士在現場展開宣教指導，規(guī)范束臂運動操作。開展Teach-back健康教育：①傳遞信息：通過口述或演示結合已經錄制好的運動鍛煉視頻，以通俗易懂的語言向患者傳遞功能鍛煉信息。同時根據患者的學歷水平及理解程度對其進行針對性指導，全程始終以通俗易懂的語言進行講解，確保患者對宣教內容能夠充分理解吸收。②評估信息：在完成健康教育后，指導患者復述所傳遞的內容，對患者理解情況予以評估。③糾正信息：對于患者復述錯誤的信息予以糾正，再次進行信息評估，使其達到完全掌握水平。④理解信息：對患者隨訪跟蹤，填寫由李菁等[5]編制的內瘺功能鍛煉相關知識的KABP調查分析問卷（知識、信念、態(tài)度和行為），1次/周，了解其理解程度。健康教育40 min/次，20 min用于信息傳遞及講授，20 min用于評估和糾正。

1.4 觀察指標

①利用KABP知識問卷對干預后患者對束臂運動操作規(guī)范及連續(xù)性AVF自我監(jiān)測的認知程度予以評估，評估維度包括知識、信念、態(tài)度和行為，包含25個問題，每個問題分值0～4分，問卷總分為100分，評分越高則患者對功能鍛煉內容的掌握越好，鍛煉行為越理想。

②利用功能鍛煉依從性量表[6]對患者干預指導下兩個月左右的功能鍛煉主動性進行評估，其中每天均能夠根據要求完成功能鍛煉為完全依從；未按照要求完成功能鍛煉的天數在3 d以下為部分依從；未按照要求完成功能鍛煉的天數超過3 d為不依從。總依從性 =（完全依從+部分依從）例數/總例數×100%。

③從臨床成熟與超聲成熟兩方面綜合判定內瘺成熟率：臨床成熟標準：通過物理檢查吻合口無異常且震顫良好；瘺體區(qū)間內靜脈粗細均勻且平直，易于穿刺，穿刺區(qū)域足夠，瘺體血管彈性佳，能夠觸及震顫，無搏動異常，透析血量在200 mL/min以上[7]。超聲成熟標準：經超聲影像學檢查自然血流量在600 mL/min；穿刺段的靜脈血管內徑在6 mm以上，距皮深度在6 mm以下[7]。內瘺成熟率 =內瘺成熟例數/總例數×100%。

④統計兩組內瘺成熟時間。

1.5 統計學分析

利用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析處理，符合正態(tài)分布的計量數據以（±s）表示，行t檢驗；計數數據以[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者KABP認知情況比較

經干預，觀察組患者KABP認知問卷各維度評分及總分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者KABP認知情況比較 （±s，分）

表2 兩組患者KABP認知情況比較 （±s，分）

組別 例數 知識 信念 態(tài)度 行為 總分對照組 25 17.52±3.11 17.46±3.26 18.12±3.63 17.68±3.35 70.78±13.35觀察組 25 20.42±2.87 20.67±3.14 21.48±3.41 20.85±3.49 83.42±12.91 t 3.426 3.545 3.373 3.276 3.403 P 0.001 ＜0.001 0.001 0.002 0.001

2.2 兩組患者功能鍛煉依從性比較

觀察組患者功能鍛煉依從性高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者功能鍛煉依從性比較 [n（（%））]

2.3 兩組患者內瘺成熟度比較

觀察組內瘺成熟度高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者內瘺成熟度比較 [n（（%））]

2.4 兩組患者內瘺成熟時間比較

觀察組內瘺成熟時間短于對照組，差異具有統計學意義（t=5.725，P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者內瘺成熟時間比較 （±s，d）

表5 兩組患者內瘺成熟時間比較 （±s，d）

組別 例數 內瘺成熟時間對照組 25 41.67±3.57觀察組 25 35.84±3.63 t 5.725 P＜0.001

3 討論

血液透析是延長慢性腎衰患者生存時間的必要手段，為其建立血管通路能夠保證血液透析的有效性。在血液透析時使用最多的血管通路為自體動靜脈內瘺，自體動靜脈內瘺成熟度不足將難以滿足血液透析的需求，影響透析療效及預后康復效果[8]。因此，探尋一項科學的干預方式，促進內瘺成熟，提高透析療效具有重要意義。

束臂操聯合Teach-back健康教育模式的實施能夠通過阻力鍛煉促進動靜脈內瘺成熟。在功能鍛煉基礎上配合Teach-back健康教育，提高其認知水平及自我管理能力[9]。本研究中，干預后患者KABP認知評分方面，觀察組高于對照組（P＜0.05）。這一結果與謝偉軍[10]在相關研究中獲取的結論相一致，其圍繞80例患者展開研究，干預后觀察組患者知信行評分高于對照組（P＜0.05）。進一步證實了束臂操配合Teach-back健康教育可提高患者認知功能。分析原因：早期開展功能鍛煉對于內瘺的成熟具有促進作用，但在常規(guī)干預下，由于患者學歷水平普遍較低，對于單向傳輸的健康宣教內容存在錯誤認知，在常規(guī)宣教后未能及時糾正、鞏固，導致常規(guī)干預后認知評分較觀察組低[11]。而Teach-back健康教育模式是一項互動式教學模式。在實施過程中始終以患者為中心，通過錄制束臂操視頻后配合口頭及動作講述，在健康宣教后要求患者復述所講授的內容。對于復述有誤的地方則及時糾正，確保患者能夠充分理解宣教內容，提高認知。

在功能鍛煉依從性方面，觀察組高于對照組（P＜0.05）。這與潘妍君等[12]的研究結果相似。分析原因：束臂操配合Teach-back健康教育打造一套具備全面性和系統性的健康教育方案，不同于傳統的健康教育模式，充分整合臨床資源及經驗，使干預方案更符合患者意愿，滿足患者實際需求，提高其自我護理能力及康復鍛煉依從性。

在促進內瘺成熟方面，觀察組內瘺成熟度高于對照組，觀察組內瘺成熟時間短于對照組（P＜0.05）。這一結論和王苑等[13]的研究中所獲取的結果相一致。分析原因：觀察組配合束臂運動是對內瘺側距離腋窩5 cm位置綁扎止血帶，避免外周靜脈血回流，確保血管處于充盈狀態(tài)，使內瘺位置的張力處于較大水平。配合手指運動、腕關節(jié)運動、上臂運動、空握拳運動、加壓握拳運動、捏球平舉運動、肩背拉伸及肩肘活動運動等，提高血液流速。在規(guī)范化功能鍛煉下能夠促進動脈血射入，提高內瘺壓力。握拳時被動擴張血管，在松拳時血管能夠自動收縮，改善血管彈性并擴張血管，促進內瘺快速成熟，早日達到血液透析標準[14]。有效避免了由于內瘺成熟度未達到透析標準而需要臨時建立血透通路的問題。證實了束臂操聯合Teach-back健康教育對于促進血透患者內瘺成熟的重要價值，促進內瘺成熟的同時，提高患者對健康宣教內容的認知水平。另外，王霞[15]在相關研究中表明，其觀察組7.50 %的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組的45.00 %。分析通過束臂操聯合Teach-back健康教育提高患者對功能鍛煉的認知水平及依從性，規(guī)范化功能鍛煉后，促進內瘺成熟，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對血液透析患者實施束臂操聯合Teach-back健康教育干預可有效提高患者的知信行水平，促進內瘺成熟，提高預后康復效果，值得臨床應用。