從“辛以潤之”理論談歷節病機與用藥*

郭宏明，史光偉，李金田，梁永林

1.廣東長興潤德教育科技有限公司(蘭州分公司)，甘肅 蘭州 730000；2.酒泉市中醫院，甘肅 酒泉 735000；3.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000

歷節病名首見于《金匱要略·中風歷節病脈證并治》[1]，篇中仲景主要論述歷節的病因病機和治法方藥，對后世臨床用藥具有指導意義。所謂歷節，即疼痛遍歷關節，臨床表現多為關節病變，主要癥狀為肢體、關節、肌膚、筋骨等多處疼痛，并伴有腫脹、酸麻等，其癥狀類似于現代醫學的類風濕性關節炎。筆者通過對歷節發病機理和治法方藥的學習，用《黃帝內經》“辛以潤之”理論對其治法方藥進行剖析和解讀，以期用更清晰的思路指導臨床。

1 “辛以潤之”概述

“辛潤”二字源于《素問·臟氣法時論》[2]中：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。”“開腠理”是言辛能散，為辛味之本義，“達津液”為表“辛能潤”，是變易之義。后世對“辛潤”的論述注解已有頗多[3-6]，且在臨床多有所驗證[7-13]。筆者認為，“辛之散潤”功能當運用五臟一體觀來解析，主要有兩個方面：其一，從脾肺輸布津液的角度來說，人體五臟，肺位最高，主呼吸清氣，與天相接，脾位居中，主運化水谷，與地相應，而“地氣上為云，天氣下為雨”，二者相互交感，辛可升散，助脾氣上升，使脾津上達于肺，肺發揮其宣發肅降和主行水的功能，將水液輸布于周身表里，以達潤的功效；其二，從聚氣化精的角度來說，辛味藥升脾陽，助脾氣散津，谷氣上歸于肺，因“地氣上升，天氣下降”，則肺之清氣下降與脾氣匯合而成為宗氣，宗氣下丹田聚而為精，腎精得到補充，便有源源不斷化生精氣等生命物質的物質條件，從而使氣血津液充沛，肢體官竅得養，即通過“從脾到肺，從肺到腎”的過程間接發揮了潤的作用。盡管這兩種途徑完成的是不同的過程，但同樣說明了五臟一體和相互關聯在人體中的重要性。

2 基于“辛潤”解讀歷節病機

《傷寒論》第174條言：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。[14]”該條文雖未言及歷節，實際上討論的是歷節的病證表現。又有《金匱要略·中風歷節病脈證并治》言：“風血相搏，即疼痛如掣[1]”“諸肢節疼痛，身體魁羸”“歷節疼，不可屈伸。”歷節病名，筆者認為，其“歷”應當理解為“經歷”，《說文解字》曰：“歷，過也。傳也。[15]”“過”抑或“傳”，皆表達了歷節的“游走”特性，即疼痛遍歷關節。歷節的病因分為內因和外因，內因為稟賦素虧，營血虛耗，氣血不足，肝腎虧損或病后外邪乘虛而入，如《金匱要略·中風歷節病脈證并治》[1]指出：“榮氣不通，衛不獨行，榮衛俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大……便為歷節也。”外因方面，則主要是風、寒、濕三氣合至，或風濕之邪與熱邪相搏結而成，邪侵人體，注于經絡，留于關節，痹阻氣血而發病，形成關節腫脹，屈伸不利，筋脈拘急，肌肉消瘦之邪實正虛證，如《金匱要略·中風歷節病脈證并治》[1]所云：“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐……”不論素體營衛虧虛抑或外邪侵襲，“關節腫脹、筋脈失養”是本病的重要指征，如《圣濟總錄》言：“歷節風者，由血氣衰弱，為風寒所侵，血氣凝澀，不得流通關節，諸筋無以滋養……故為歷節風也。[16]”因此，“消退腫脹、濡養筋骨關節”為本病治則。

3 基于“辛潤”解讀歷節治法方藥

歷節證治，《傷寒論》有桂枝附子湯、桂枝附子去桂加術湯，《金匱要略》中癥狀輕者用桂枝芍藥知母湯，癥狀重者用烏頭湯。細觀仲景所用方藥，筆者認為，用“辛”而“潤”是從仲景方藥中發掘出的重要思想。“辛潤”在歷節病證中的作用機理，需從“潤”字的含義著手[17-18]。潤者，不干枯且濕燥適中也。由此，“潤”當分為兩個層次來理解，首先，稱之為“潤”者，必不得干涸枯竭，其次，須得保持“濕中有燥，燥中有濕”的狀態，不可旱、澇成災，這樣的狀態即為中醫“陰陽和合”之意。以下筆者將借用五臟一體觀從內外因兩方面來闡述“辛潤”在歷節病證中的應用機理。

3.1 益陰養榮以“濡潤筋骨”歷節，為行痹、痛痹之屬，亦謂之白虎病、白虎歷節風，故其辨證施治可類同于痹癥。《靈樞·百病始生》說：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”[19]歷節發為內因者，多以本虛關節失養為主，需補益氣血，填補腎精，扶助正氣。基于“辛潤”理論，“升脾氣”為首要問題，即“辛”味藥在此發揮關鍵作用[20-26]。仲景所用方劑中，桂枝附子湯和桂枝附子去桂加術湯多用治本虛而筋骨失養之感邪輕者。兩方皆有辛、甘、大熱之附子，前者配桂枝散風寒濕邪而止痹痛，后者配白術以逐濕解痹，生姜、大棗調和營衛，甘草補脾和中，共奏祛風除濕、溫經散寒之功。

用“辛潤”理論解讀，其一，方中附子、桂枝、生姜等大量味辛升散之品，可助升脾陽、散脾津，肺得來自脾之谷氣，下降并與之匯合為宗氣，蓄于丹田，聚而為精，以資先天之氣。腎中精氣得到補充，便可主持他臟化生氣血津液等生命物質，輸布周身，營養筋膜、形體、官竅；而肝腎同源，精血相互資生，可源源不斷地充盈人體內的生命物質。同時方中亦有生姜、甘草、大棗調和營衛，扶助正氣，白術補益中氣，兼燥濕利水。如此，正氣存內，邪不可干，同時筋脈骨節得到濡養，關節變形疼痛等癥狀得以緩解。如此，便達到了“潤”的第一層功效。此病本在腎虧，先天之精不足，后天之精無法得到補充，精微物質無以化生。因此，首當充盈腎中之精，應該指出，這里的補腎，不該單純依照“五行”的對應屬性，而是需要依賴于“辛潤”作用下的臟-臟之間陰陽交合化生的過程。其二，在歷節的治療上，應該注意的是，濡潤之道，補充肝腎之精雖為關鍵，同時也要使脾能“散津”，這是不可忽略的。上已論及，在人體五臟，肺位最高為天，脾土居中為地，“地氣上為云，天氣下為雨”，地氣不升則天氣不降，脾氣不升則肺氣不降。辛味可散，助脾氣上升，脾之津氣上達于肺，肺便可發揮“宣發肅降”的作用，布散津液于周身表里，筋脈腠理得以濡潤，這是“潤”第一層功效的又一種體現。

3.2 補陽利濕以“通利關節”歷節等痹證之屬，因久居潮濕、冒雨涉水及氣候驟變而發者，邪侵人體，注于經絡，留于關節，閉阻氣血同時發為關節積液。此證型的發病機制除感受外邪外，在內必有臟腑虛衰，導致濕邪內生。而外濕多在皮膜肌肉之間，與內濕相合，隨虛入經，注于關節，痹阻骨節腔隙。脾主四肢，四肢之所以能夠活動，靠來自于飲食所化的陽氣。所謂“陽主動”，正是這個道理。這種陽氣雖為胃中飲食所化，但必須經過脾的轉輸才能使陽氣達于四肢。但是，四肢屈伸不利除了缺乏“陽氣主動”這一作用外，還應該注意，陽氣在關節積液中尤為重要的一個功用便是“溫化寒濕”。人體內水液代謝正常的情況下，“津液”分布均勻，燥濕相宜，便是“潤”的狀態。發為關節積液者，必有脾氣不足，健運失司，四肢失于溫煦，才使得寒濕停留骨節，日久而致關節腫脹疼痛。

仲景用烏頭湯治之，換附子為辛散之力和熱性更強的川烏，又加辛溫之麻黃，一方面，二者皆為大辛大熱之品，可共同發揮“溫散寒濕”的功用；另一方面，“脾”的生理特點為能升、能散，而“辛”味藥亦屬“升散”之類，同氣相求，可以促進脾臟發揮正常生理功能，又有黃芪補氣升陽利水，且附子、黃芪皆入脾經，如此，脾復健運，飲食水谷所化的陽氣盡數輸布于四肢關節，寒濕可祛、腫脹可消，同時“脾氣散精”，關節被充分濡養，關節積液可消。這里體現的是“辛潤”中“潤”的第二層含義——或燥或濕，都應保持“中和”的狀態，太過、不及均會違背“潤”的本意。

4 歷節用藥規律

通過學習和思考，筆者發現仲景在歷節病的用藥中，辛味藥或為主或為輔，不可或缺，如：篇中所述的烏頭湯中川烏辛溫；甘姜苓術湯中干姜辛熱；木防己湯中防己辛寒；黃芪桂枝五物湯中桂枝辛溫。以上舉例皆是以“辛”味配合各種藥性如寒、熱、溫、平等共同作用產生功效：辛溫可助升散、宜運化、促行氣；辛熱可抗風濕、祛寒邪；辛寒可散濕熱、生津液。運用在具體病證中，便可依據風、寒、濕、熱之偏勝，靈活加減用藥。歷節初起，表證明顯而游走不定者，宜選用辛甘之防風，辛溫之羌活、獨活、蒼術，散風除濕解表；疼痛為主者，可選用大辛大熱之川烏、草烏，辛溫之麻黃、細辛，溫經散寒止痛；濕邪偏勝，關節重濁者，可選用辛溫之五加皮、蒼術，辛苦之防己以祛除濕邪重濁；臟腑受累，痰瘀留滯而關節腫脹不消變形者，除篇中提到的川烏外，亦可選用辛溫之半夏、制天南星，散濕邪、化痰濁。綜上所述，可知辛味藥的選擇，是歷節病選方用藥的關鍵。除了性味，歸經也同樣重要，以上所述藥物大多入脾經，再合其辛之性，便可使藥物在體內完成“辛潤”的整個過程，達到歷節病的治療效果。

5 結語

在臨床中，盡管歷節的表現錯綜復雜，但仲景所設方劑組方考究、方義深刻，不僅是歷節證治之始祖，也為現代臨床提供了重要的思想基礎。“辛潤”理論在歷節中的應用，亦為廣大醫者提供了思路。“辛潤”理論主要是疏通津液之道，又能蒸化水液成津，以輸布周身而顯其濡潤作用，并非直接滋潤[25]；同時，“辛”不僅能通津液之道，又能行血道，加強血液運行的通暢性和流利性，使瘀滯得通[26]。通過對“辛潤”理論和“歷節”的學習思考，筆者認為，仲圣可用幾個方劑以不變應萬變，醫者在臨床中，對于歷節的治療，應尊仲師之法，秉承“治病必求于本”的思想，緊扣“先天之本和后天之本”，再依其證候選方用藥，以達到更好的臨床療效。