柴胡類方的組方要義及應用體會

楊慧，肖映昱

包頭醫學院第二附屬醫院，內蒙古 包頭 014030

少陽主樞，不僅是表證傳里之樞機，也是三陽證轉入三陰證的樞機，故其臨床證候復雜且多有兼證。張仲景立調和樞機之小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡加芒硝湯[1]，以上五方雖均能和解少陽，調暢樞機，且都有寒熱并用，攻補兼施之特點[2]，然各有側重，柴胡桂枝湯和而兼散表；柴胡桂枝干姜湯和而兼溫化；柴胡加龍骨牡蠣湯和而兼通陽瀉熱，重鎮安神；柴胡加芒硝湯和而兼瀉熱通下[3]。現將其組方要義及臨床應用體會論述如下。

1 柴胡類方組方要義

1.1 小柴胡湯小柴胡湯為治療少陽病之主方，在少陽病篇、太陽病篇、陽明病篇、厥陰病篇中均有論述，病機為邪犯少陽，膽火內郁，樞機不利。小柴胡湯能和解少陽，調達樞機，其組方要義有三：一，柴胡配黃芩，方中獨重柴胡半斤為君，其氣質輕清，微苦微寒，疏解少陽郁滯；黃芩苦寒，氣味較重，清瀉少陽郁熱[4]。《神農本草經》稱柴胡推陳致新，黃芩主治諸熱，二者合用，外透內泄，疏清并舉，使氣郁得通，火郁得發，樞機暢達，少陽半表半里之邪可解。其中柴胡用量遠重于黃芩，外透之力強于內瀉之功。二，半夏配生姜，一則調和胃氣，降逆止嘔；二則合黃芩辛開苦降，調和膽胃；三則辛溫升散，合柴胡助其升發透邪之力；四則化痰消飲，通暢三焦；五則辛溫配苦寒，相互制約，不使偏頗，以達平和；六則行甘草、大棗之礙滯。三，人參、炙甘草、大棗相伍，一則益氣和中，扶正祛邪；二則使中土健旺，不受木邪之害，以防傳變；三則制柴胡、黃芩苦寒，以免傷及脾胃。

藥雖七味，但既有柴胡、黃芩苦寒清降，又有生姜、半夏辛開散結，復有人參、大棗、炙甘草甘補調中。寒溫并用，攻補兼施，相輔相成，升降協調，而達疏利三焦，調達上下，宣通內外，和解樞機之功，以復氣機之升降，理氣血之調達，而為和解之良方[5]，被后世譽為“和劑之祖”。

其煎法亦獨具特色，去渣再煎可使諸藥氣味醇和，有利于透邪外達，而無斂邪之弊，功能合和不同藥性，故為“和解劑”，正如徐靈胎所云：“再煎則藥性合和，能使經氣相融，不復往來出入”[6]。

本方的七個或然癥及其加減用藥亦十分重要，如胸中煩而不嘔，胸煩是邪熱聚于胸膈，熱聚則不得用甘補，故去人參；不嘔是胃氣尚未上逆，故去半夏，而加瓜蔞實以清心除煩；口渴是木火內郁，邪熱傷津，故去溫燥之半夏，重人參益氣生津，加天花粉清熱生津[7]；如腹中痛是土被木乘，脾絡失和，故去苦寒之黃芩，加芍藥于土中瀉木，和脾絡，緩急以止痛；如脅下痞硬，是邪氣郁遏少陽較甚，故去大棗之甘，以免增壅滿，加牡蠣軟堅散結，消滯除痞；如心下悸、小便不利，是三焦決瀆失職，水飲內停，以水飲得冷則停，得淡則利，故去苦寒之黃芩，加淡滲之茯苓；如不渴，外有微熱，是太陽表邪未解，無里熱傷津之象，則去人參之壅補，加桂枝以解外；如咳者，屬寒飲犯肺，去人參、大棗甘溫壅氣及生姜辛散之品，加干姜溫肺化飲，五味子斂肺止咳。

1.2 柴胡桂枝湯柴胡桂枝湯證病機為邪犯少陽，太陽表證未解。柴胡桂枝湯由小柴胡湯合桂枝湯各用半量而成，功能和解少陽，兼以解表。用小柴胡湯和解少陽樞機，扶正達邪，以解少陽之邪；取桂枝湯調和營衛，解肌祛風，以散太陽未盡之表邪，寒熱并用，攻補兼施，為解太陽、少陽之邪之輕劑。

1.3 柴胡桂枝干姜湯柴胡桂枝干姜湯證病機為少陽樞機不利，水飲內結，功能和解少陽，溫化水飲。此方亦由小柴胡湯化裁而來，方中柴胡、黃芩同用，清解少陽郁熱，因渴而不嘔，故去溫燥之半夏、生姜；因水飲內結，故去壅滯之人參、大棗；瓜蔞根、牡蠣并用，能逐飲開結[8]；桂枝、干姜、甘草合用，能振奮中陽，通陽散寒，溫化水飲。諸藥寒溫并用，攻補兼施，既可和解樞機，又能溫化水飲；少陽、三焦并治，甲木己土同調。

1.4 柴胡加龍骨牡蠣湯柴胡加龍骨牡蠣湯證病機為邪犯少陽，彌漫三焦，表里俱病，寒熱虛實互見。治以和解少陽，通陽和表，瀉熱清里，重鎮安神。此方由小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、鉛丹、大黃而成[9]。方以小柴胡湯和解少陽[10]，扶正祛邪，轉運樞機，暢達三焦為主；加桂枝通陽和表，茯苓寧心安神并可通利小便，茯苓、桂枝相伍，溫陽化氣行水；加大黃瀉熱清里和胃，龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮理怯而安神明；因邪熱彌漫全身，故去甘草之緩，以專除熱之力，使表里錯雜之邪，得以速解。

1.5 柴胡加芒硝湯柴胡加芒硝湯證病機為邪犯少陽，兼陽明里實，燥熱較甚，正氣偏虛。此方功能和解少陽，兼以瀉熱祛實，扶正祛邪，以小柴胡湯和解少陽，運轉樞機，芒硝瀉下燥熱，軟堅通便，合用則和解瀉熱。本方特點：首先是由小柴胡湯原劑量的三分之一加芒硝二兩組成，為和解瀉熱之輕劑；其次組方不取大柴胡之大黃、枳實蕩滌破滯，而用人參、炙甘草益氣和中以扶正，乃因病機有正氣已虛，里實未甚故也。

2 柴胡類方臨床應用

因少陽在半表半里，主樞機，和三焦相表里，邪犯少陽，致膽火內郁，樞機不利，內外失和，故病變可及表里內外，上下三焦[11]，加之邪正交爭，互有勝復，故少陽病諸癥紛見，變化多端，當寒溫并用，攻補兼施，調和樞機，現將調和樞機五方的臨床應用敘述如下。

2.1 小柴胡湯本方是和解少陽，調達樞機，疏利三焦，和解表里之總方[12]，在《傷寒論》少陽病中，雖有八大主癥(包括口苦、咽干、目眩)及七個或然癥，然其又見于太陽病篇、陽明病篇、厥陰病篇中，故非只為少陽一病而設。

小柴胡湯臨床應用首重病機。《素問·至真要大論》曰：“謹守病機，各司其屬。”[13]不論何病，符合病機即可應用；二是方證對應，如《傷寒論》第101條言：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”[14]三是驗舌脈：左關多見弦象，原文第265條言：“傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽……”提示少陽病之脈為弦細脈。據筆者觀察，其舌苔常見斜行，半薄半厚；四是合運氣，《素問·至真要大論》曰：“謹候氣宜，無失病機……審查病機，無失氣宜。”如有少陽之運氣，亦應重視使用；五是重劑量，“中醫不傳秘在量”，尊經旨，重用柴胡用量，尤其在治療發熱性疾病時，用量要達到25～50 g；半夏用量亦應較大，一般為18～30 g，張仲景多用生半夏，現在多用制半夏；六是煎服法：要去渣再煎，使諸藥氣味醇和，以增和解之功，確能提高療效，應日服3次，以續藥力。筆者曾治一少婦，不寐、便秘、眩暈3個月余，伴月經量少且痛經，煩躁易怒，納呆，往來寒熱，舌質略紅，苔薄白，左關脈弦，右關不足。辨為邪犯少陽，樞機不利，予小柴胡湯原方，囑患者去渣再煎，日3次。3劑病愈大半，7劑后痊愈。

2.2 柴胡桂枝湯本方為和解少陽兼散表之方，柯琴云其：“為雙解兩陽之輕劑。”柴胡桂枝湯證有：發熱微、惡寒微，四肢關節煩痛(而無全身疼痛)，微嘔，胸脅、心下有支撐結聚之感(輕于苦滿)，由于二陽之證均輕，故取二方之半量。陳瑞春教授[15]認為，本方“組方之意在于調和營衛，調和表里，調和寒熱，調和氣血，調和脾胃，是一張有病可治，無病可防的保健處方。”并用于治療感冒、關節炎、蕁麻疹等病。現代經方大師江爾遜、四川名醫余國俊治療虛人感冒多用柴胡桂枝干姜湯、小柴胡湯，江爾遜認為：“因為虛人感冒的病因病機與張仲景《傷寒論》中揭示的少陽病的病因病機‘血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博……’理無二致……從少陽之樞，以達太陽之氣，逐在外之邪，此扶正祛邪之妙用也[16]。”余國俊[17]言：“我治虛人感冒，更喜歡用柴胡桂枝湯。小柴胡湯的功用已明確，而桂枝湯，古人譽曰：‘外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽。’可見桂枝湯更加契合虛人感冒的病因病機。”并常以仙鶴草30～50 g替人參，效佳。又言：“我市名老中醫陳思義治療產后諸疾，如產后感冒、產后厭食、產后缺乳等，必用柴胡桂枝湯加減，療效歷歷可稽。究之，婦人新產之后，便是‘虛人’”。筆者驗之臨床，確有良效，曾治一68歲男性患者，發熱2個月余，西醫診治無效，用柴胡桂枝湯原方，柴胡劑量為35 g，3劑知，7劑愈。

2.3 柴胡桂枝干姜湯本方寒溫并用，攻補兼施，既能和解樞機，又可溫化水飲。劉渡舟教授認為，本方證為膽熱脾寒，少陽熱，太陰寒，當有“下利與腹脹”，下利為其主癥，并謂昔日陳慎吾先生曾言此方有“少陽病有陰證機轉”之病機[18]。“本方能溫寒通陽，解結化飲，疏利肝膽之氣。善治背痛、腹痛、腹脹、脅痛、脅脹小便不利、大便溏薄等癥。”顧植山教授認為：“按開闔樞理論，‘少陽為樞’，六經傳變從少陽傳太陰，病在少陽太陰之間時，發揮少陽樞轉之機能，即可兼治太陰腹滿泄瀉之癥[19]。”顧老用此方時重視煎服法，要求去渣再煎，日3服。筆者曾治一男性中年患者，患慢性腹瀉10年，每日腹瀉5～6次，服本方半個月而愈。

2.4 柴胡加龍骨牡蠣湯本方為典型之寒溫并用，攻補兼施之方，用于邪犯少陽，彌漫三焦，表里俱病，寒熱虛實互見之證。證見胸脅苦滿，心煩，心悸，驚惕不安，譫語，小便不利，一身盡重，不可轉側。特別適用于精神、神經方面的疾病[20]，如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥、驚恐障礙、自主神經功能紊亂、失眠、癲癇等。現代藥理研究表明，其能對中樞興奮性進行雙向調節。現臨床上常以磁石、生鐵落、代赭石等代鉛丹。筆者治療一64歲女性，煩躁、焦慮、伴不寐、納呆五年余，中西醫治療不效，用本方去鉛丹加磁石治療1周顯效，共服月余而愈。

2.5 柴胡加芒硝湯本方扶正祛邪，為和解樞機，瀉下實熱之輕劑，可寒溫并用，升降協調，攻補兼施，有清肝利膽，和胃止嘔之效。單小紅等[21]根據臨床實踐證明，柴胡加芒硝湯加減治療膽囊炎臨床效果較好。筆者驗之多效。

3 小結

自然界及人體的陰陽氣化運動，終究離不開“開闔樞”[22]。樞者，樞機，機要也，樞主上下、內外之間，舍樞則不能開闔[23]，故治病應重視少陽之樞。若少陽失其轉樞，則氣機升降出入失調，氣化失常，樞機不利，百病生焉[24]。正如《素問·六微旨大論》所云：“出入廢則生機化滅，升降息則氣立孤危。”張仲景創柴胡類方，活法圓機，寒熱并用，攻補兼施，和樞機之調達，暢三焦之氣機，復氣機之悖亂，協陰陽之失衡而致“謹察陰陽之所在而調之，以平為期[25]”之目的。正如新安名醫余嘯松在《方解別錄·序》中所云：“元明以來，清逐淆亂，而用藥者專尚偏寒、偏熱、偏攻、偏補之劑，不知寒熱并進攻補兼投，正是無尚神妙之處。后世醫家未解其所以然，反謂繁雜而不足取法”。