吳榮主任醫師運用補腎法辨治冠心病的經驗舉隅

馬 彪 魏 科 吳 榮

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050

冠心病(coronary heart disease,CHD)是臨床最為常見的心血管疾病，據2020年中國心血管疾病概要示[1]，我國心血管病現患人數3.3億人中冠心病就有1139萬，以40歲以上男性病人多見，其患病率隨年齡增長而增高。《素問·陰陽應象大論》中記載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”人到中年，腎氣自半，精血漸衰，腎陰虧虛，不能濡養和溫煦五臟，心脈失于濡養而發為胸痹，故腎虛是冠心病發生發展的重要病理基礎[2]64。基于此吳榮主任醫師在長期的臨床實踐中應用補腎法辨治冠心病取得了滿意的療效，現將其經驗總結如下。

1 溯古求今，細審病機

“冠心病”這一病名在中醫學中無對應病名，據其癥狀表現，其屬于“胸痹病”的范圍，其病因病機不外乎寒邪內襲、飲食不節、情志失暢，勞倦傷內、年老體衰等導致氣血運行不暢，寒、瘀、痰盤踞，從而導致心脈痹阻。在《素問·六微旨大論》記載“相火之下，水氣承之”[2]555，“君火之下 ，陰精承之”，表明心功能活動的正常發揮與腎陰的滋養是離不開的，心主血脈、主神志的功能都需要腎陰的上乘和滋助，即為心腎之間的水火既濟關系的體現。《靈樞·經脈》言足少陰腎經“其直者，從腎出貫肝隔，入肺中”，“其支者，從肺出絡心，注胸中”[3]170，心腎之間經絡相連。孫思邈《千金方》曰：“心者，火也，腎者，水也，水火相濟。”從而使心腎相交這一觀點確立[4]。《慎齋遺書》中指出：“欲補心者須實腎，使腎得升，欲補心者須寧心，使心得降乃交心腎之法。”[5]指明心腎相交的治法，以上無不說明心腎之間的在生理、病理、治療等方面的有著密切關系。在臨床診療跟師實踐中，大多數年老胸痹病患者都具有明顯的腰膝酸軟、呼多吸少等腎虛的表現，而腎為五臟六腑之根本、先天之本，藏真陰而寓元陽，為一身之大主，五臟之陰氣非其不能滋，五臟之陽氣非其不能發，心陽、脾陽需要腎陽溫煦，才能氣化和溫煦氣血，使氣血運行有力而不瘀滯；心血需肝腎陰滋潤，使之生化有源，心血充沛，血行有源。由此可知，腎之陰陽充盛，心脈血運充盛和暢通，榮則不痛，通則不痛，腎與心關系密切，繼而從補腎辨治冠心病。

2 專病專治，謹守病機

冠心病的發生率與年齡段呈密切關聯,男子在四十五歲以后患病率明顯增高,而婦女在更年期后則呈現相同的變化趨勢,因而中老年人冠心病發生機理與身體老化有關的[6]。吳榮主任醫師認為身體衰老與腎虛有密切關系，腎為先天之本，人過40歲則腎氣漸衰，即《素問·上古天真論》所云：“丈夫五八，腎氣衰，發墮齒槁。”“女子六七，三陽脈衰于上，面始焦，發始白。”[3]47腎虛貫穿于年老冠心病患者始終，腎虛是導致身體衰老的內在原因，也是加重和誘發胸痹病的原因，而腎中精氣虧損，精不化血，則心血不充，心脈失養則痛，而出現胸痹；腎陽虛衰則胸中清陽不振，運血乏力，導致心、脾陽氣俱虛，釀生血瘀痰濁、氣滯、寒凝等致病產物，致使心脈不通則痛，從而心痛，發為胸痹。基于此，吳榮主任倡導治療胸痹時遵守“其位在心，其本在腎，發病本虛不離腎，標實不離腎，心不離腎，五臟不離腎”，冠心病病位雖多在于心，但究其根本，關鍵在于腎中陰陽的虛衰，吳榮主任因而從補腎論治冠心病。

3 審證求因，分證論治

吳榮主任醫師認為多數年老冠心病患者雖腎虛貫穿于始終，但治療冠心病時要審證求因，不能單純的強調補腎，而應審清引起冠心病的病邪性質。應用補腎法重在審陰陽，辨明疾病的陰陽屬性，才能確立側重于補腎中之陰或腎中之陽，陰中求陽或陽中求陰的治則；其次，要察明補腎之虛實，明確虛實之間的主次，以補為主，以泄為主或補泄兼施；再次，辨明兼證，兼治其它癥狀，從而發揮補腎法辨證論治年老冠心病的整體治療作用。吳榮主任醫師在辨治冠心病中采用補腎填精、溫腎化氣等補腎藥物，補腎陰使腎精充盛；溫腎陽使腎陽溫煦，腎陽化氣，腎氣充足，心血充沛。腎中陰陽充盛促進物質代謝，改善心臟局部血液循環，使氣血運行通暢，同時兼顧祛邪，使得標本兼治。吳榮主任強調應用補腎法治療冠心病重在審陰陽、察虛實、辨兼證，基于臨床冠心病證型主要分為以下2種。

3.1 腎陰精不足證 患者證見腰膝酸軟，心痛憋悶，虛煩失眠，心悸盜汗，口干咽燥，便秘，舌紅少津，少苔或無苔，脈沉細數。

3.2 腎陽氣虛證 患者證見腰膝冷痛，畏寒肢冷，遇寒加重，呼多吸少而氣短，胸悶，心悸而痛，動則益甚，舌質淡胖齒痕，苔膩或白，脈沉細遲。

4 典型病案

4.1 病案一 患者閆某某，男，75歲，于2021年10月18號就診，“胸悶氣短伴腰膝酸軟3月，加重1周”為主訴。現病史：患者自述3月前因外出爬山出現胸悶氣短，陣發性胸痛，腰膝酸軟，走路時癥狀加重，休息后狀緩解，近1周上述癥狀加重，伴有全身疲乏，耳鳴目眩，虛煩不眠，腳跟麻木，身上有潮熱盜汗，口干便秘，食納欠佳，見患者舌紅少苔光滑，脈沉細數。既往有冠心病史15年。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。中醫診斷：胸痹(腎陰不足，虛火上炎證)，治療以“補腎填精，滋陰降火”為治療原則，方投“六味地黃丸”加減，處方：熟地黃20 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，黃芪20 g，石斛10 g，柴胡10 g，肉桂5 g，白術10 g，丹參10 g，砂仁3 g，五味子5 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者避風寒，暢情志，忌煙酒，清淡飲食。二診(2021年11月2號)，病史同前，患者胸悶氣短，頭暈耳鳴，潮熱盜汗較前有所緩解，但仍有腰膝酸軟，腳跟麻木，口干便秘，虛煩不眠，在原方的基礎加大用熟地黃30 g、杜仲15 g、菟絲子15 g、當歸10 g、酸棗仁10 g、柏子仁10 g，繼續服用7劑，煎服方法同前。三診(2021年11月10號)，病史同前，患者自述飲食仍然欠佳，上述癥狀基本消失，吳榮主任醫師認為大量補腎滋陰藥物滋膩，阻礙了其脾胃的運化，給與“柴芍六君子湯”加減，處方：黨參20 g，柴胡10 g，芍藥10 g，茯苓10 g，白術10 g，陳皮10 g，半夏9 g，甘草10 g，日1劑，水煎，早晚溫服。四診(2021年11月20號)，患者所有癥狀痊愈，患者心情愉悅，囑患者避風寒，暢情志，忌煙忌酒，后曾隨訪3個月，至今仍未復發。

按語：四診合參，該患者屬“腎陰不足”，腎陰為人體陰液之根本，有滋養、濡養臟腑形體官竅，并能制約陽亢之功。腎陰不足，腰膝、耳、目、骨、胸、腳等失養，出現腰膝酸軟，耳鳴目眩，胸悶、胸痛，腳跟麻木；腎水虧虛，不能上乘于心，水火失濟，致使心神不寧，則見虛煩失眠；腎陰虧虛，陰不制陽，虛火內生，故見潮熱盜汗，口干便秘；腎陰不足致使胃陰虧虛，胃失濡潤，胃中虛熱擾動，胃失和降，出現飲食欠佳；陰虛傷氣，患者有氣短表現。吳榮主任醫師予“六味地黃丸”以補腎填精，滋陰降火；再加入黃芪、白術、五味子、酸棗仁、柏子仁益氣生津安神；肉桂以溫陽，使陰化有源，丹參、砂仁、柴胡以活血解郁行氣，全方補而不滯，氣血同調。大量滋陰藥性滋膩，脾失健運，予以柴芍六君子湯以疏肝健脾，行氣化滯，顧護脾胃而不傷正。患者諸癥痊愈消失，治療效果突出。

4.2 病案二 患者李某某，女，55歲，于2022年1月8號因“胸悶、胸痛半月”加重3天就診我科門診。現病史：患者自述半月前因晨起受寒冷空氣后出現胸悶，胸痛呈刺痛，氣短乏力，汗多，呼多吸少，伴有腰膝冷痛，尿頻，畏寒肢冷，遇冷胸痛明顯，診視患者舌質淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細遲。既往有冠心病史5年。西醫診斷：冠心病。中醫診斷：胸痹(腎陽氣虛，寒凝血瘀證)，治則以“補腎溫陽、散寒化瘀”，給予“濟生腎氣丸”加減靈裁，用藥：熟地黃15 g，山藥10 g，山茱萸10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，肉桂5 g，附子15 g，瓜蔞10 g，薤白20 g，法半夏10 g，杜仲15 g，巴戟天15 g，黨參20 g，黃芪15 g，枳殼10 g，丹參20 g。10劑，水煎服，每日1劑水煎服。二診(2022年1月18號)：病史如前，患者服藥后胸悶氣短，胸痛，腰膝冷痛，小便清長，畏寒肢冷明顯減輕，仍尿頻，出汗多，吳榮主任在前方基礎上，酌加烏藥15 g、益智仁15 g、浮小麥 30 g、牡蠣15 g，繼服10劑。三診(2022年1月28號)：患者上述癥狀完全緩解，囑調飲食，不適隨診。

按語：據其癥狀和舌脈綜合判斷，患者以“腎陽氣不足”為主。腎主骨，腰為腎之府，腎陽虛衰，溫煦失職，不能溫養腰膝、筋骨、胸部，患者見腰膝冷痛，畏寒肢冷；陽虛易致寒凝血瘀，出現胸刺痛，遇寒加重；腎陽虛不能鼓動精神和固攝，則有乏力汗出，尿頻；陽虛必有氣虛，患者氣短；腎氣虛則不納，氣不歸元，故有呼多氣少。方投濟生腎氣丸加減以溫腎填精、助陽化氣，在加入瓜蔞、薤白、法半夏以通陽寬胸散結；黃芪、黨參、枳殼益氣行氣；丹參活血；全方陰中求陽，兼顧氣血痰，使陰陽氣血并補。患者二診時，汗多尿頻，給與烏藥、益智仁以溫腎固精縮尿；浮小麥、牡蠣以益氣固表止汗，患者上述癥狀完全緩解。

5 小結

全球范圍內心血管疾病發病率和死亡率最高，其中冠心病是其最主要的致死因素，冠心病患病率、死亡率都與身體衰老呈正相關，中醫認為衰老決定于腎之精氣盛衰。隨著現代人們生活方式的改變，起居失常，勞心費神，房勞過度，嗜食肥甘厚膩，寒冷生冷等因素均可導致腎氣損傷；長期服用改善缺血、減輕癥狀，預防心梗、預后改善的藥物，容易發生耐藥性和肝腎功的損害，導致藥物性的腎虛，而腎虛主要是腎中陰陽衰弱，也是冠心病發病的根本，腎虛五臟功能失常，容易產生“痰”“瘀”“虛”等病理產物，在治療時冠心病時以補腎填精和溫陽化氣為主，兼以行氣、祛瘀、化痰、養血等治療。在臨床中吳榮主任醫師治療冠心病以六味地黃丸為基礎方，隨證靈活加減，方中熟地黃用量最大，為君藥，直入腎經，以滋陰補腎、填精補髓；臣以山茱萸滋補肝腎；山藥補腎而澀精，健脾助化后天之本；君臣相伍，既補肝腎，熟地黃劑量最大，以滋補肝腎陰精為先；且腎為水火之宅，腎虛則水泛，陰虛火旺，故加入澤瀉以利濕降火泄濁，又能防熟地黃之滋膩；牡丹皮清泄腎火，又能佐制山萸肉溫澀；茯苓健脾利濕，配合山藥補脾健運，六藥合用，補泄兼施，泄濁有利于生精，降火有利于養精，諸藥滋補肝腎之陰精而降相火。吳榮主任以此為基礎方，使得“三補”與“三泄”相伍，以補為主，腎肝脾三臟兼顧，以滋補腎精為主。方中加入黃芪益氣補陽、行滯通痹；肉桂、杜仲、巴戟天以溫陽散寒；枳殼、瓜蔞、薤白以行氣祛痰、寬胸散結；丹參以活血祛瘀。對以上兩病案患者都以“六味地黃丸”為基礎方，靈活化減以陰中求陽，陽中求陰來滋腎陰和補腎陽，在臨床治療冠心病中取得很好的治療效果。

現代藥理學研究顯示熟地黃[7]、山藥[8]有耐氧化功能；山茱萸具有降糖降脂的作用[9]；牡丹皮降低血糖、有效保護血管內膜；澤瀉有抗氧化、保護血管內皮功能[10]；茯苓具備抗炎的功能[11]。補腎基礎方有助于改善血管內皮環境，提升機體代謝，抗老化、抗炎、抗氧化，降脂降壓，增進腎功能和循環系統等的功能。研究還發現[12]丹參可以通過舒張血管降低血壓；黃芪可以通過減少心輸出量、降低血漿AngⅡ的含量而降壓；杞子不僅具有抗缺氧、抑菌、抗動脈硬化作用，還可以調節機體免疫功能。吳榮主任醫師從補腎出發治療冠心病，補腎填精使腎精充足，氣血化生有源，血液充盈，榮則不痛，補腎通陽使腎陽充盛，心陽振奮，行血有力而通則不痛，在冠心病的治療和預防中均取得顯著成效。吳榮主任醫師從補腎論治冠心病的治療思路，既體現了中醫辨證論治冠心病的特色思想，又反映出吳榮主任醫師從補腎論治療冠心病獨特經驗，在臨床治療冠心病中療效顯著，值得臨床借鑒和推廣。