基于“三因制宜”淺析王誠喜治療慢阻肺經驗

魯 晨 王誠喜

1.湖南中醫藥大學研究生學院，湖南 長沙 410208；2.衡陽市中醫醫院，湖南 衡陽 421001

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡稱慢阻肺，是以不完全可逆的氣流受限為特征。其癥狀主要表現為慢性咳喘、胸悶氣短，屬中醫“肺脹”范疇。據統計，全球范圍內40歲以上的慢阻肺患病率，已高達9%～10%，成為呼吸系統常見病、多發病[1]。

“三因制宜”是治療中根據季節、環境、體質等的不同情況而制定不同治療方案的一種方法。“三因制宜”理論源自于《黃帝內經》，體現了中醫學核心思想：整體觀和辨證論治。王誠喜教授是湖南省名中醫,從事呼吸相關疾病預防與診治工作30余年，有著豐富的臨床經驗。王誠喜教授臨證時基于“三因制宜”理論治療慢阻肺，取得了良好的療效，有效地減少了慢阻肺患者的急性發作次數。筆者有幸侍診左右，現將其經驗總結如下。

1 因時制宜

1.1 因病期制宜 急則治其標，緩則治其本，王誠喜教授認為，慢阻肺病因病機較為復雜，其根本在正虛標實，陰陽失衡，機體處于不平衡狀態而發病；慢阻肺急性發作時，證型分布廣泛，如外寒內飲證、痰濁壅證、痰熱郁證；緩解期時主要時肺腎氣虛證、肺脾兩虛證。故在臨證中，應先辨緩急，再辨臟腑，隨證治之。臨床上，慢阻肺在秋冬較為寒冷的季節多易發病或加重癥狀。如就診患者中有咳喘，稍動既著，咳嗽，咳白色泡沫樣痰，舌暗，苔薄白，脈細為痰濁壅肺證者，王誠喜教授多以蘇子降氣湯加減，輔以黃芪、黨參、當歸，降氣化痰為主，健脾益肺氣為輔；又如就診患者中由天氣氣候轉涼，外感風寒誘發，表現出喘咳不已，咳痰白稀，舌淡，苔白，脈浮為外寒內飲證者，王誠喜教授多以小青龍湯加減，輔以白果、蘇子、僵蠶、地龍，溫肺化飲為主，降逆平喘為輔；再如就診患者中出現咳喘、氣粗、痰黃粘稠難咯、口干多飲，舌紅，苔黃，脈滑，則為痰熱郁肺證者，王誠喜教授多以越婢加半夏湯加減，輔以瓜蔞、浙貝母、桑白皮，清肺泄熱為主，化痰平喘為輔。癥狀緩解后，囑咐患者于每年春分、三分、冬至前來調理，以緩解疾病的進展；王誠喜教授認為在治療慢阻肺緩解期時主張“治肺不理溫”[2]，從溫補肺、脾、腎三臟之陽氣為主，如針對肺脾兩虛的患者多以補肺利氣丸加減；又如針對肺腎兩虛的患者多以金匱腎氣丸加減。扶正固本提高正氣，正所謂“正氣存內，邪不可干”，以減少急性發作次數，緩解疾病進展。

1.2 因季節變化制宜 《素問·四氣調神大論》中說：“夫四時陰陽者，萬物之根本也……故與萬物浮沉沉浮于生長之門，逆其根，則伐其本，壞其真矣。”又指出“故陰陽四時者，萬物之根本也……逆之則災害生，從之則苛疾不起，是謂得道”反復強調指出一年四時陰陽轉變是萬物的根本，故王誠喜教授認為人想健康養生及防治疾病要順四時變化，正如“從陰陽則生”。春三月則生，天地俱生，東風易起，風為陽，陽為上，肺為華蓋，侵犯機體首先犯肺，肺失宣降上逆而沖氣道，而風又善行，慢阻肺本長期反復咳喘遷延演變形成。患者素體肺氣不足，故氣急而作咳，咳聲頻急難以抑制，更耗損肺氣。臨證上，王誠喜教授認為風善行數變，加上慢阻肺患者素體本虛，又遇春三月易宣不易降，故治療先以祛宣肺除風邪止咳為主常選止嗽散加減，宣肺疏風止咳，兼以扶肺氣激發自身機體能力，故喜用黃芪補肺氣，又因患者咳聲頻急，難以抑制，故喜配伍僵蠶、地龍祛風解痙。夏三月則長，自然界陽氣易長，夏三月多暑熱。湘南地區多濕，故多暑熱夾濕證，故王誠喜教授認為慢阻肺患者夏三月多濕熱壅肺證，其癥狀表現為咳嗽、咯痰，胸悶氣促，伴有咽癢，口苦、口干不欲飲，苔膩，脈滑等。臨證上，王誠喜教授常用三仁湯合止嗽散加減先治其標，脾喜燥惡濕，濕熱困脾，脾失健運水谷，脾胃升降氣機樞紐失常，不能輸布精液，痰濁內生，正如“脾為生痰之源”。故王誠喜教授用藥時常配伍陳皮理氣健脾、燥濕化痰，蒼術醒脾化濕。根據《素問·四氣調神論》中的“春夏養陽”原則；王誠喜教授在就診中慢阻肺患者時，告知其需于三伏天，在慢阻肺緩解期采用伏天灸治療。三伏天天氣炎熱，人體陽氣旺盛，當肌膚腠理完全開泄，院內調制的“三伏貼”(白芥子、細辛、甘遂等)貼于肺俞、足三里、天突、膻中等穴，所貼藥物通過從皮膚腠理開合，滲入到穴位經絡，直達病處臟腑，再配合院內口服藥“冬病夏治”丸增強身體機能與防御能力，達到扶正祛邪的效果，以減少慢阻肺急性發病次數，從而達到標本兼治的目的。秋三月則收，天氣清肅，燥邪最盛，傷其肺陰。肺體陽而用陰，加上慢阻肺患者常年咳喘，耗損肺中精液，其臨床表現為干咳、胸悶氣短、咳聲短促、咽干，舌紅，苔薄，脈細數。王誠喜教授常用沙參麥冬湯加減，養陰潤燥為主，配伍訶子、五味子斂肺止咳喘。冬三月則藏，天氣寒涼，萬物潛伏閉藏，陰氣外閉，陽氣內藏。人應順應時節，早臥晚起。王誠喜教授認為慢阻肺患者多年邁，腎氣衰，陽氣不足，易受寒邪侵犯機體，是慢阻肺急性發作的高峰季節。臨證上，其癥狀多咳喘、痰稀多、胸痞舌淡、苔薄白，脈浮，王誠喜教授常用小青龍湯加減，溫肺散寒。并主張冬令進補，可食用蟲草花排骨湯、百合粥、山藥粥等，常用金匱腎氣丸加減輔以麻黃、防風、桂枝、細辛等疏風散寒止咳。

2 因地制宜

2.1 因地區氣候分布制宜 《素問·異法方宜論》中指出“醫之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？地勢使然也”；又指出“東方之域……魚鹽之地，海濱傍水，其民食魚而嗜咸”；“西方者……天地之所收引，其民陵居多風”；“北方者……其地高陵居，風寒冰冽”；“南方者，天地所長養，陽之所盛處也”；“中央者，其地平以濕”。說明了人處不同的地理方位，其飲食、勞作各有不同，導致其用藥特點也有所不同。故臨證上，王誠喜教授都會詢問近期是否去外地，其用藥也會隨之地區加減，如去北方，則在方藥配伍時加些溫藥。王誠喜教授常年處于湖南衡州雁城，故喜用健脾燥濕劑，如參苓白術散加減；若患者去廣州，則會適當減少溫熱藥，配些理氣藥。在臨床中，王誠喜教授常強調外感時邪在不同地區各有所主，臨證用藥時必須結合當時當地的地理環境；并提倡患者戒煙，改善自身周圍環境，養成健康合理的生活起居習慣，以減少因空氣污染及環境不適(如寵物毛發、廚房油煙等)而引起慢阻肺發病次數，緩解及穩定病情，提高生活質量。

3 因人制宜

3.1 因體質制宜 《靈樞·壽夭剛柔》中說道“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，指出了每個人出生時，所屬的先天體質特征就有所不同。又如《靈樞·逆順肥瘦》中指出肥、瘦、壯人及嬰各內的氣血各不同。《景岳全書》卷之四十四有云：“當識因人因證之辨……當以人為先，因證次之。”王誠喜教授重視體質影響，根據患者的病因、癥狀、體征、舌脈綜合辨別體質，分析臟腑氣血陰陽轉變，根據不同的體質，處方用藥也有所異。臨證中，王誠喜教授認為慢性肺系疾病中多屬肺脾腎氣虛[3-4]，故喜用補肺利氣丸加減；同時依據體質差異，隨證加減。如氣虛體質者，加重黃芪、山藥的用量，健固脾胃之氣，所謂“脾為氣之源，肺為氣之主”，并囑其勿勞累，防寒保暖；陰虛體質者，配伍百合、麥冬、沙參等，或選用沙參麥冬湯加減，囑其可服用百合粥、蟲草排骨湯；如陽虛體質者，配伍肉蓯蓉、制附子等，或選用金匱腎氣丸加減；如痰濁體質者，可加半夏、桔梗、浙貝母等；如血瘀體質者，重用當歸用量，可加丹參、桃仁、木香等。

4 驗案舉隅

患者某，男，75歲，于2020年11月16日就診，因“反復咳嗽、咯痰10年，胸悶氣促3年，再發加重7天”。患者于10年前無明顯誘因出現咳嗽，咳痰，痰量少，色白，質黏，無發熱，無胸悶，無頭暈。后病情加重，3年前出現咳嗽、咳痰、胸悶氣促，曾多次在衡陽多家醫院及我院治療，診斷為慢性阻塞性肺疾病，給予解痙平喘、止咳祛痰等對癥治療(具體不詳)后好轉。但每逢天氣變化或不慎受涼后或秋冬季節復發。患者平素在家堅持長期使用信必可都保和噻托溴銨粉吸入劑控制病情，病情控制一般。7天前，由于天氣變化，患者咳喘癥狀加重。刻癥見：咳嗽、聲低氣短懶言，咳白色稀痰，咽癢，動則胸悶氣促，頭暈乏力，易汗出，平素怕冷，納少，寐欠安，小便可，大便偏干。查體：唇稍紺，桶狀胸，肋間隙增寬，肺部叩診過清音，聽診雙肺呼吸音減低，未聞及明顯干濕羅音，雙下肢無水腫。舌質淡暗，苔薄白，脈沉細。患者有長期吸煙史。王誠喜教授細詢病史，癥狀、體查、舌脈象后，西醫診斷為慢阻肺；中醫診斷為肺脹(肺脾兩虛，痰飲內阻證)。治法為健脾益氣，溫肺止咳；方擬補肺利氣丸加減：黃芪30 g，黨參20 g，山藥20 g，茯苓20 g，陳皮 10g，白術10 g，當歸15 g，蜂房6 g，僵蠶10 g，細辛3 g，法半夏 10g，干姜6 g，厚樸10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，早晚分服用，每日1劑。二診(2020年11月23日)：患者訴咳嗽、咽癢，咯痰、胸悶氣促減少，余癥同前。效不更方，予初診方加防風10 g，再服10劑。三診(2020年12月2日)：患者訴晨起偶有咳嗽，胸悶氣促明顯較前改善，活動耐力提高，納寐可，二便調。王誠喜教授囑其戒煙，于每年春分、三伏、冬至于門診調理，隨訪1年，患者病情穩定，未出現急性發作。

按語：慢阻肺屬中醫“肺脹”范疇；該患者病程10年余，是長期慢性咳喘耗傷肺氣，初期以肺氣虛弱，而后反復遷延演變而成慢阻肺，肺失宣降失調，不能布散精微，進而子病及母，脾虛而不轉輸運化水谷，久而成痰，正如“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”；故喘咳不已，咳白稀痰，胸悶氣促，易汗出，頭暈乏力；治療上當予健脾益氣，溫肺止咳。方中黃芪、黨參、山藥、茯苓、白術益氣健脾補中；細辛、干姜、法半夏溫肺化飲；厚樸、當歸、蜂房、僵蠶祛風解痙化痰止咳；甘草調和諸藥。全方共奏健脾益氣、溫肺止咳之功。故可以此方加減治療。

5 結語

慢阻肺是呼吸系統的常見病，其好發于秋冬寒冷的季節，緩于春夏季節。王誠喜教授在臨證過程中，以因時、因地、因人為基，結合對慢阻肺病因病機(本虛標實)的認識，長期臨床中實踐，形成了治療慢阻肺的獨特見解及治療原則，常獲佳效，值得廣大同仁借鑒參考及學習。