劉麗芳教授基于“玄府氣液”學說運用坐浴法治療肛門瘙癢癥

陸文洪，范洪橋，王真權，劉麗芳*

1.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

原發性肛門瘙癢癥是指肛門周圍皮膚無原發性皮膚損害而僅有瘙癢癥狀的一種皮膚病。 搔抓后出現各種繼發皮損，如抓痕、血痂、皮膚肥厚以及苔蘚樣改變，并可蔓延至會陰、陰囊或陰唇。 肛門瘙癢癥作為中醫肛腸科獨立的疾病類型，屬于中醫學“肛癢風”“谷道癢”范疇，本病好發于20～40 歲青壯年，男性發病率高于女性[1]。 目前，尚無根治的手段，且病情容易反復，因長期、頑固的肛門瘙癢，嚴重影響患者的生活質量[2]。 西醫以手術或對癥治療為主，短期療效迅捷，但易反復，中醫有中藥湯劑內服、中藥熏洗坐浴、針灸等諸多方法[3]。 臨床治療上廣泛應用中藥坐浴之法，優勢明顯，療效確切[4-5]，但作用機制不明[6]。 湖南省名中醫劉麗芳教授認為肛癢風與玄府氣液失常密切相關，根據其臨床特點，認為肛癢風病機以玄府不固，外感六淫為始發，玄府虛損，氣液失調是內在關鍵。 而坐浴法可宣通玄府，調和氣液，使玄府開闔有度，氣液通達，邪退病愈。 現介紹論述如下。

1 “玄府氣液”學說的基本內涵

“玄府”之名，首見于《素問·水熱穴論》“所謂玄府者，汗空也”。此處玄府即指汗孔之義，是狹義玄府的論述。 《黃帝內經素問集注·水熱穴論》 云：“玄府者，乃汗所出之空孔，又名鬼門。 蓋幽玄而不可見者也。 ”《素問識·水熱穴論》云：“玄府者汗空也……汗空雖細微，最為玄遠，故曰玄?！眲⑼晁卦诖死碚摶A上對玄府理論進行了延展和發揮，構造了一個以細微幽玄不可見、以通為用為特點的氣液通道系統，其在《素問玄機原病式·火類》中提出“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。 玄府乃人體精神、營衛、氣血、津液出入流行的紋理[7]。 劉完素指出汗孔、氣門、腠理、鬼門同物而異名，均歸結為玄府，豐富了玄府的內涵，并認為玄府是一切位于臟腑、皮毛、筋骨上的細微孔竅間隙。 因此，廣義玄府，指出了玄府的普遍存在性，形態的微觀性，以及功能上的流通性。 劉完素又提出了“氣液”的概念，指出氣液為營衛、氣血、津液等具有溫養、濡潤、流動作用的一類精微物質，而玄府正是氣液交換溝通的重要部位，對氣的升降出入也起關鍵性的調節作用[8]。 以物質為前提，功能上貴在宣通，只有玄府通達，營衛、氣血、津液等營養物質在人體內運行通利，玄府開闔有常，則四肢肌膚百骸得以滋養，才能發揮正常的生理功能。 在病理方面，劉完素提出“玄府閉塞，諸病由作”的觀點[9]，強調玄府以通為用，郁閉為逆，玄府開闔有度，使“水精四布，五經并行”。 若玄府郁閉不通，邪氣侵襲，則人體氣血、津液代謝失常，痰飲、瘀血、濕濁內生，百病由生。

2 “玄府氣液”學說與坐浴法

中藥熏洗坐浴法是自古以來就有的外治法，最早見于長沙馬王堆漢墓帛書《五十二病方》中的“滌法”，即熏洗坐浴療法[10]。 《肘后備急方》中載有160余首熏洗方，覆蓋內、外、婦、兒、皮膚等學科，并提出了溻漬法、淋洗法、罨法等新的熏洗方式。 后世醫家更是從“玄府氣液說”解釋熏洗療法的作用機制，認為“開通玄府”是熏洗療法的作用實質[11]。 《理瀹駢文·續增略言》云：“熏蒸渫洗之能汗，凡病之宜發表者，皆可以此法。 ”熏洗坐浴是將湯藥蒸騰之氣熏于患處，借助藥力與熱力直接作用于病變部位，熏洗時藥物直接作用于皮膚，通過溫熱刺激皮膚的血管擴張，促進病變部位周圍的血液和淋巴液回流，使局部水腫、瘀血消散，起到清熱燥濕、養血活血、疏通經絡、收斂止癢的作用[12]。

《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”氣血是否流通暢達，與人體疾病的發生發展密切相關。 《素問·陰陽應象大論》載“其有邪者，漬形以為汗”，諸邪可隨汗而解。《瘍醫大全·論塌漬法》云：“夫塌法者，宣通行表，發散邪氣，使瘡內消也。 ”《外科正宗·痔瘡治法》提倡“外宜熏洗”的思想。 由此可見，中藥坐浴法的作用機制與“玄府氣液”宣通有著密切的聯系。坐浴法之所以能夠治療外科諸多疾病，關鍵原因在于坐浴法通過藥力和熱力直接或間接宣通玄府氣液，即通過疏通人體無處不在的細微通道，調節人體氣血、津液而達到治療作用。 這與《外科啟玄·明瘡瘍宜溻浴法論》強調的“開通腠理，血脈調和，使無凝滯”的敘述相吻合。坐浴的熱力能夠激發陽氣，陽氣推動津液輸送絡脈、滲灌玄府，進而影響玄府氣液，這與坐浴法的溫煦作用也十分契合。 玄府具有流通氣液、滲灌氣血和運轉神機等作用，玄府病變最基本的病機是玄府郁閉、氣液不通。 坐浴法以玄府經絡系統為介導，具有宣通氣血、協調陰陽、補虛瀉實、扶正祛邪等作用，維持“玄府氣液”的正常生理功能，收到“玄府宣通，氣液平調”之功。 現代研究表明，坐浴法使藥物離子經皮膚和黏膜吸收、滲透，不受消化道因素的影響，是直接針對病因、病位發揮作用的治療措施[13]。它集中了中藥離子滲透、熱療、藥物治療、汽療等作用，融濕度、熱度、藥物濃度于一體，具有物理刺激的熱效應、局部性藥理效應以及整體藥理效應。

3 “玄府氣液”學說與肛門瘙癢癥

肛門瘙癢癥按其病情可分為急性和慢性兩種類型，玄府開闔失常亦有虛實之分。 劉教授認為急性肛門瘙癢癥以實證為主，病機以“玄府不固，外感六淫”為基礎，治則以“宣通玄府”為主。 慢性肛門瘙癢癥以正虛為本，關鍵病機在于“玄府虛損，氣液失調”，治則以“調和氣液”為根本。

3.1 玄府不固，外感六淫是急性肛門瘙癢癥的始發因素

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。 ”玄府作為人體氣血、津液、營衛、精神升降出入的通道，以通為用，郁閉為逆。 急性肛門瘙癢癥常有急性發作，有滲出、結痂、糜爛、瘙癢劇烈等臨床特點。 因機體衛外功能減弱，衛表不固，易受風、寒、濕、熱等邪氣侵襲。 病機以玄府不固，外感六淫為始發，繼而影響氣液運行，導致病理產物的產生，其中，與風邪最為密切。 如外感風寒、風熱、風濕之邪，留滯于營衛之間，腠理皮膚之中，結而不散，經絡受阻，發癢出疹，導致瘙癢。 在肛門瘙癢癥急性期，邪實為標，風寒濕熱蘊結玄府孔竅，其中，風、熱之陽邪可致玄府過度疏泄開張，寒、濕之陰邪則可致玄府郁閉，故使氣液運行失常，加之邪氣結聚于肌表則作癢。 若以風熱等陽邪為主，氣液運行妄作，充于玄府則表現為局部皮膚發紅腫脹、光亮、潮濕、瘙癢劇烈。西醫病理過程表現為局部上皮細胞水腫、纖維組織增生、肛門皮膚皺襞腫脹變平、皮脂腺萎縮。 若以寒濕等陰邪為主，氣液運行阻滯，津液不達玄府肌表，郁而發癢，皮損發白或偏暗；如濕重則癢甚，時如蟲爬，潮濕滲出。 由此可見，肛門瘙癢癥急性期病位在玄府，玄府不固，外感六淫為發病基礎，常因外邪侵襲，玄府疏泄過度或閉郁壅塞，氣失宣通，津液不布，血行瘀滯，津失滲灌，釀生內毒，肌膚失養。 因此，從“玄府氣液”學說探討肛門瘙癢癥的病因病機符合“審證求因”中醫辨證特點。

3.2 玄府虛損，氣液失調是慢性肛門瘙癢癥的關鍵所在

《丹溪治法心要·痛風》載“諸癢為虛，蓋血不榮肌腠，所以癢也”，明確指出瘙癢性皮膚病均存在不同程度的血虛[14]。 《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入。 ”王明杰等[15]將玄府之病歸納為氣失宣通、津液不布、血行瘀滯、津失滲灌、神無所用、釀生內毒6 個方面，其中，氣血、津液的失常為核心病機。由此可見，諸多醫家認為玄府失養與氣液失常密切相關，玄府虛損與氣液失調可互為因果。 劉教授認為慢性肛門瘙癢癥病機多以虛證為主，其中，血虛最為常見，血虛則氣液生化無源，導致玄府失養，久而虛損，開闔無力。 玄府虛損導致氣液失調，氣液失調導致痰、瘀、毒等病理產物的出現，如病程遷延不愈，易耗傷陰血，陰虛血燥，氣血、津液無法溫煦濡養肌膚而病發，繼而出現肛門皮膚抓痕、皮膚水腫增厚，或色素脫失呈苔蘚樣變的臨床表現。肛門瘙癢癥的慢性期，正虛為本，病久則血虛，氣血阻滯，生風生燥，導致皮膚失于濡養，玄府系統遭到破壞，進一步影響玄府氣液通道的輸布營養功能，故加重肌膚肥厚干燥脫屑。同時，玄府閉塞，郁久化火，耗傷陰液，陰血不足化燥生風，氣血、津液輸布失常導致臟腑、經絡、官竅、腠理不得充養。這與本病西醫病理過程皮膚變厚、表面粗糙不平、彈性降低、表皮脫落、色素脫失、苔蘚樣變等表現一致。 因此，劉教授認為慢性肛門瘙癢癥的關鍵病機在于玄府虛損，氣液失調。

3.3 宣通玄府，調和氣液是肛門瘙癢癥的根本治法

玄府者，氣液通行之道?！皻庖盒ā笔莿⑼晁爻珜У娜梭w正常生理狀態，故臨床治療玄府病證的治病之綱應該是“開通玄府郁閉，暢達氣血、津液”[16]。同理，針對玄府病肛門瘙癢癥的治療，應順應玄府“以通為用，閉為逆”的生理特點，著眼“玄府不固，外感六淫或玄府虛損，氣液失調”的病機，方能澄源清流，治病求本。 劉教授通過臨床經驗體會，結合劉完素“玄府氣液”學說，故確立該病的根本治法在于“宣通玄府，調和氣液”。 開宣腠理，通利血脈，不但與玄府生理特點契合，更是通過玄府治療百病的根本[17]。

宣通玄府指運用辛竄開宣之品，發揮通利作用，使玄府開合功能盡快恢復的方法。 劉完素主張“以辛散結”，善用辛散宣通之藥，借辛竄通利之功，貫穿“辛通”之意，有助于玄府郁結疏散和氣液宣行。 在肛門瘙癢癥的早期治療，重宣通玄府，早期應用辛香走竄之品，調暢氣機、活血通絡，可用全蝎、地龍等蟲類藥物，取其“善攻沖走竄、活血通絡、行氣消滯，可開通閉塞之玄府”之功。 《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。 ”《素問·至真要大論》提出“疏其血氣，令其調達，而致和平”的治療總則，遵從“唯以血氣流通為貴”，立足于調和氣血、津液，能治愈外科多種疾病，關鍵在于疏通機體內玄府這一微細的生理結構[18]。 肛門瘙癢癥慢性期，玄府虛損，血虛生風化燥，氣血、津液化生失常，氣液通道郁閉，阻滯不通，全身滲灌濡潤作用減退。故治療當以調和氣液為主，或兼顧“補”與“通”，補血養血以壯其源，宣通玄府以順其道，標本兼治。 氣液得調，玄府通達，周流不息，病安從來，正如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》所言：“若五臟元真通暢，人即安和”。 因此，從“宣通玄府，調和氣液”角度論治肛門瘙癢癥臨床意義深遠。

4 驗案舉隅

陳某，女，37 歲，2021 年11 月5 日初診。

主訴：肛周瘙癢2 年余，加重1 周。 曾求診于湖南省內多家醫院，病情反復，遷延難愈。 患者自訴2年前有肛周瘙癢，輕微可忍，后自行外用鹵米松軟膏，癥狀好轉，而后反復瘙癢，夜間加重，遂搔抓，反復發作，再用鹵米松軟膏等藥物無效。 近1 周，肛門部不分晝夜奇癢，或癢如蟲爬，心煩失眠，五心煩熱，食納欠佳，二便尚可。 體格檢查：面色白光白，肛周可見4 cm×3 cm 發白皮膚，肥厚干燥無光澤，苔蘚樣變，部分皺裂至前陰，并見抓痕血印，邊界清晰，唇白，舌淡，苔薄，脈細數。 西醫診斷：肛門瘙癢癥（原發性）。中醫診斷：肛癢風（玄府虛損，氣液失調）。 治法：宣通玄府，調和氣液。方以四物消風散化裁。藥物組成：生地黃20 g，當歸20 g，白芍15 g，荊芥20 g，薄荷30 g，蟬蛻20 g，柴胡10 g，川芎15 g，全蝎15 g，地龍15 g，苦參20 g，百部20 g，地膚子15 g，防風20 g，甘草9 g。 15 劑，每日1 劑，分早晚2 次坐浴。每劑中藥煎2 次，每次坐浴10 min。 囑患者避風寒，慎起居，生活規律，忌食辛辣刺激性食物，穿寬松棉制衣物，避免搔抓和熱水燙洗。

二診：2021 年11 月20 日。 自覺肛門瘙癢明顯緩解，肛周皮損范圍縮小，皮膚肥厚減輕，食寐尚佳。效不更方，守法繼用10 劑。

三診：2021 年11 月30 日。 白晝瘙癢消失，僅夜間自覺輕微瘙癢，肛周干燥皮膚尚有光澤，無明顯苔蘚樣變，面色唇色好轉，夜寐尚可。 去全蝎、地龍，加蒺藜15 g、白鮮皮15 g，再進10 劑。

四診：2021 年12 月11 日。 肛周皮損及瘙癢癥狀消失，食寐尚可。 予八珍湯口服鞏固療效。

按：本案以“肛周瘙癢”為主訴，屬中醫學“肛癢風”。首診根據其癥狀體征、舌苔脈象，考慮其證屬玄府虛損，氣液失調。 患者病久反復，耗傷陰血，致氣血、津液不足，臟腑、經絡、孔竅、肌膚失養，玄府虛損而郁閉；血虛易生風化燥，氣液運行不暢。 治療以宣通玄府，調和氣液為基本治則。生地黃、當歸、白芍滋陰養血補血，血足則玄府得榮；加柴胡、川芎，疏肝理氣、調暢氣血，血活又利生血；薄荷、蟬蛻以疏風解表、清熱透疹；苦參、百部、地膚子清熱燥濕、祛風殺蟲止癢。全蝎、地龍搜風通絡，與荊芥、防風均有宣通玄府腠理之功。 全方以“補”為基礎，與“通”結合，攻補兼施，標本同治。有是證，用是方，故每獲佳效。另患者長期虛耗，后期以八珍湯口服重固其根本，氣液充沛調和，營運周身，故病不至反復發作。 本案主要運用外治坐浴法，直接作用于病變局部，可有“調血脈”“通腠理”“清毒邪”之妙。 坐浴時需“適溫、適時、適度”。 配制皮溫接近的舒適溫度；適度的坐浴時間10 min；適度的藥液熏洗與泡洗相結合。規范合理的坐浴療法不僅加強了治療效果，改善了舒適度，還可減少不良刺激、降低不良反應[3]。

5 結語

《理瀹駢文·略言》云“外治之理，即內治之理；外治之藥，亦即內治之藥。 ”中醫坐浴法運用外治藥物直達病所，通過皮膚腠理、汗孔等吸收，加之藥力和熱力的綜合作用使玄府氣液系統恢復正常的生理功能，從而達到治療的目的[19]。坐浴法治療肛門瘙癢癥由來已久，有著豐富的理論基礎和臨床經驗[20]。劉教授從“玄府氣液”微觀辨證角度出發，認為“玄府氣液”理論是對肛門瘙癢癥病機認識的拓展和補充，從“玄府氣液”理論的新視角入手，不單能明確地解釋肛門瘙癢癥的臨床癥狀及病理特點，更能闡釋坐浴法及外用藥物的治療作用，對其臨床的治療有重要的指導價值。 而中醫外治坐浴法與現代醫學生理病理互通的具體作用機制將是本課題組下一步的研究方向。