多層次醫療保障體系的整體性治理路徑

蘇 敏 張天嬌 張葦樂

（內蒙古大學公共管理學院 呼和浩特 010070）

我國醫療保障事業發展的主要矛盾已經轉化為人民日益增長的高質量醫療服務需求和不平衡不充分醫療保障發展之間的矛盾[1]。2020年2月，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），提出“到2025年，醫療保障制度更加成熟定型；到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，實現更好保障病有所醫的目標”。總體而言，《意見》將我國醫療保障體系劃分為四個層次，第一層次是國家舉辦的法定醫療保障，目的是滿足全民基本醫療保障需求，建立在財政、用人單位和個人繳費基礎上，堅持公平、互助、共濟、強制等原則；第二層次是由用人單位為增加福利、激勵員工而舉辦的補充醫療保障；第三層次是商業健康險，旨在滿足參保人個性化、多元化疾病管理和健康管理需求，遵循市場交易原則；第四層次是社會慈善公益和醫療互助，以慈善捐獻和互助為基礎，以幫助困難群體醫療保障需求為導向[2]。《意見》為構建多層次醫療保障體系指明了方向，也為醫療保障發展不平衡不充分治理提供了思路。

醫療保障發展的不平衡主要表現為橫向各要素的結構性和協調性亟待優化，各要素的互動性較差；醫療保障發展的不充分主要表現為縱向發展的質量和水平有待提高[3]。具體而言，我國醫療保障發展的不平衡集中表現為城鄉之間、地區之間和不同保障制度之間在醫保籌資和待遇等方面的顯著差異；醫療保障發展的不充分表現為對不同群體保障的不充分性。從多層次醫療保障體系的視角出發，對富裕人群保障的不充分性集中體現為商業健康保險的發展滯后；對低收入人群的保障則存在因病致貧、因病返貧的風險。解決醫療保障發展的不平衡不充分問題、構建多層次醫療保障體系意味著多元主體協同發展，多種醫療保障制度全面整合，多種現代化治理方式綜合運用，進而實現全社會的“共建共治共享”。為此，本文以多層次醫療保障體系為研究對象，以整體性治理理論為依據，探討多層次醫療保障體系整體性治理的適用性和可行路徑。

1 多層次醫療保障體系整體性治理路徑的適用性

英國學者佩里·希克斯于2002年首次提出“整體性治理”（Holistic Governance）的概念，認為整體性治理就是政府各部門以公民需求為導向，運用多元化治理方式和技術手段及制度化的治理機制實現有效溝通、有效協作和有效整合，促進治理的協同性、整體性和系統性[4]。“共建共治共享”的多層次醫療保障體系涉及多元利益主體及其多元化的利益訴求，因此需要整合多方利益主體的關系和訴求。例如中央與地方政府之間的權責關系，地方政府之間的權責關系，政府各個部門之間的權責關系，以及政府、市場及社會之間的權責關系，進而達到協同共治的局面[5]。整體性治理強調治理主體協同化、治理機制制度化、治理方式多元化等理念，既有利于從橫向上彌補各個醫療保障制度的結構性差距，促進多層次醫療保障制度的協調性和互動性，有效緩解發展的不平衡問題，又有利于從縱向上提高各個醫療保障制度的發展水平和質量，解決發展的不充分問題。整體性治理理論對貫徹黨的二十大關于完善中國特色醫療保障體系的重要指示、構建“共建共治共享”的多層次醫療保障體系、破解多層次醫療保障體系發展不平衡不充分具有較強的適用性。

第一，通過治理主體的協同化，實現治理的整體性與系統性。整體性治理的前提是厘清政府、市場、社會等各個治理主體的責任邊界和決策權限，并且能在各自的責任邊界和決策權限范圍內為廣大人民群眾提供無縫銜接、高質量高水平的醫療保障服務，形成協同共治的局面[1]。首先，政府應該承擔主要責任，堅持應保盡保、保障基本，進一步整合基本醫療保障制度、大病保險制度和醫療救助制度的籌資水平和福利待遇等，增強對廣大人民群眾的基礎性、普惠性和兜底性保障[6]。其次，市場應該發揮決定性作用，大力發展商業健康險，擴大健康保險產品供給，豐富健康保險服務，保障社會公眾多樣化、個性化的疾病醫療管理和健康管理需求。最后，需要動員社會力量組織民間資源，堅持利他和互助原則，發展慈善互助醫療，提高社會公眾的互助能力。就功能定位而言，法定醫療保障制度是根本，商業健康險是關鍵，慈善互助是補充[2]。在厘清功能定位和責任邊界的基礎上，合理設計各自的保障模式、籌資機制和繳費政策等，避免重復保障、交叉保障等問題。

第二，通過治理機制的制度化，解決醫療保障的碎片化問題。就同一層次而言，碎片化在基本醫療保障制度之間尤為顯著。職工和居民醫保制度建立于不同時期，定位于不同人群，形成了不同的制度框架和運行機制，再加上地方化行政管理，呈現出城鄉、地區、人群和管理碎片化等特征[7]。不同層次醫療保障體系也呈現出發展不平衡不充分的特征，較為典型的問題是基本醫療保障制度和商業健康險等補充醫療保障制度缺乏銜接與整合，仍以基本醫療保障模式為主，導致重復報銷、過度保障等問題[8]。國內外經驗表明，整體性治理可以有效解決醫療保障的碎片化[9]，原因在于整體性治理范式下的治理機制既有利于克服制度內部各自為政的弊端，又有利于整合政府、市場和社會之間的橫向關系[10]。因此，需要通過治理機制的不斷完善與創新實現治理機制的制度化，以此協調各方關系，構建合理的制度框架和運行機制，使各個層次醫療保障制度都在合理的制度框架內運行，進而解決醫療保障的碎片化。

第三，通過治理方式的多元化，提高多層次醫療保障體系的公共服務效率。整體性治理范式要求以多元化為導向，堅持系統治理、綜合治理、依法治理、源頭治理等多種治理方式[11]。具體而言，通過系統治理，實現多層次醫療保障體系中政府、市場和社會的良性互動；通過綜合治理，從單一治理手段轉變為多手段治理，實現政治、經濟、文化等手段相互融合；通過依法治理，促使多層次醫療保障體系有法可依、有法必依、違法必究；通過源頭治理，追本溯源，達到標本兼治的目的。多種治理方式的綜合運用不僅能有效提高治理主體的協同治理能力，也能促進多層次醫療保障體系治理機制的制度化、科學性和有效性，還能在技術層面提高多層次醫療保障體系的公共服務效率。

《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》（以下簡稱《“十四五”規劃綱要》）提出要“健全基本醫療保險穩定可持續籌資和待遇調整機制，完善醫保繳費參保政策，實行醫療保障待遇清單制度”，明確了“十四五”時期我國醫療保障體系建設的主要方向和重點任務。其中，醫療保障待遇清單制度的本質是進一步守住政府責任邊界和決策權限，厘清政府、市場和社會的權利和責任，確定中央與地方的關系，明確政府、市場和社會的關系，體現治理主體的協同與整合[12]。穩定可持續籌資機制和待遇調整機制、醫療保障繳費參保政策的完善則體現在多層次醫療保障體系治理機制的改革與創新。上述三項改革任務的順利推進均需進一步完善治理方式，運用多元化治理方式提升醫療保障公共管理服務能力。因此，本文將從醫療保障的待遇清單制度、籌資機制與繳費政策、治理方式三個方面開展分析。

2 治理主體的協同與整合：醫療保障待遇清單制度

多層次的醫療保障制度框架明確了各個治理主體的功能定位，即政府承擔主要責任，做到應保盡保、保障基本、筑牢底線、強化公平，補充醫療保障則建立在個人自愿選擇的基礎上、滿足個人多樣化、個性化的醫療保障需求。然而，目前多層次醫療保障體系仍處在初級階段，尚未建立起真正意義上的多層次醫療保障體系。首先，從我國健康和醫療保障籌資結構來看，政府發揮了較大的作用，個人自付比例較高，商業保險發展空間較大。根據數據顯示，我國健康與醫療保障中公共籌資占總籌資結構的68%（美國公共籌資占比為50%，OECD 成員國為62%，世界平均水平為60%），說明我國健康與醫療保障公共籌資的提升空間較小，難度較大；個人自付比例為28%（美國個人自付比例為11%，OECD 成員國為14%，世界平均水平為18，20%左右是世界公認的參考基準），說明個人自付比例下降空間仍然很大；商業保險僅占總籌資結構的4%（美國商業保險籌資占比為39%，OECD 成員國為24%，世界平均水平為22%），說明我國商業健康險具有廣闊的發展空間，對緩解財政壓力、降低個人自付比例意義重大[12]。其次，從各個層次醫療保障制度的發展水平來看，補充性醫療保障制度尤其是商業健康險發展不充分，仍存在覆蓋面窄、政策支持力度不夠、社會認知不統一等問題[13]。

以治理主體的協同與整合為抓手，從制度頂層設計層面明確各個層次的功能定位，破解各層次醫療保障制度發展不平衡的困境。《意見》提出要“完善公平適度的待遇保障機制，實行醫療保障待遇清單制度”。醫療保障待遇清單制度意味著厘清政府的責任邊界和決策權限，明確基本的支付標準和范圍，嚴格按照既定標準執行。為更好地實行醫療保障待遇清單制度，首先，需要在科學論證的基礎上完善頂層制度設計，設計統一規范的醫療保障待遇清單，促進全國多層次醫療保障體系的政策一體化，進而推動國家自上而下的決策科學化和管理規范化。其次，通過提高醫療保障統籌層次，為醫療保障待遇清單制度的貫徹落實奠定堅實的基礎，重點做實醫療保障的市級統籌，逐步推動省級統籌。最后，建立醫療保障精算報告制度，引入醫療保障精算方法與技術，為制定待遇清單收集有效數據。建立醫療保障大數據平臺，促進醫療保障信息互通共享，實現決策的科學化和民主化，提高醫療保障基金的使用效率和可持續性[14]。

3 治理機制的完善與創新：完善籌資機制與繳費政策

多層次醫療保障發展不平衡不充分，呈現碎片化特征，還有兩個重要原因。首先，在籌資機制方面，以基本醫療保障制度為例，職工醫保的參保費由用人單位和職工共同繳納，其中用人單位籌資比例為職工工資總額的6%左右，個人籌資在2%。在此基礎上，根據實際情況實行動態調整。然而，實踐經驗表明職工醫療保障制度用人單位的繳費率平均為7.20%，個人繳費率平均為1.94%，用人單位和個人繳費比例相差較大，并且地區差異較大，繳費雙方責任失衡。此外，2019年居民醫療保障制度人均籌資為781元，其中人均財政補助為546 元。另外，對于學生、兒童、特殊人群、70 歲以上老年人，財政補助額度更高，財政壓力較大。可見，居民醫療保障制度也存在繳費比例失衡的問題，財政補助額度高于個人繳費。其次，在繳費政策方面，《“十四五”規劃綱要》提出“完善繳費參保政策”，其中需要重點解決的就是職工醫保中的退休人員繳費問題。據第七次全國人口普查數據顯示，我國60 歲及以上老年人口占總人口的18.70%（2.64 億人），65 歲及以上老年人口占比13.50%（1.91 億人），高于聯合國的老齡化標準（60歲及以上占比10% ；65 歲及以上占比7%），老齡化程度不斷加深。

以完善治理機制為抓手，不斷完善基本醫療保障制度的籌資機制與繳費政策。《意見》提出要“完善籌資分擔和調整機制，科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任”。整體性治理范式能否有效發揮作用，取決于治理機制能否在實踐中不斷完善與創新。就基本醫療保障制度的籌資機制與繳費政策而言，首先，需要科學界定職工和居民醫療保障制度之間籌資水平和籌資結構的差距及各個制度內部籌資差距水平和籌資結構的差距，建立基準費率制度，規范并動態調整繳費政策。其次，需要均衡政府、用人單位、個人的籌資責任，進一步優化政府補助和個人繳費結構，增強醫療保障基金的可持續性。最后，研究應對老齡化疾病醫療和健康管理負擔的多渠道籌資政策，發展長期護理保險，進一步完善退休人員基本醫療保障繳費政策，實現“終身繳費，終身享用”[15]。

4 治理方式的優化與創新：醫療保障公共管理服務能力

回顧新時代醫療保障事業發展現狀，醫療保障呈現碎片化特征還有兩個重要原因，即醫療保障經辦管理和數字醫保治理能力有待提升。2018年5月，國家醫療保障局掛牌成立，負責基本醫療保障制度的經辦管理，改變了以往由人社部、民政部、衛健委、發改委等多個部委分散經辦管理的局面，初步實現了統一的醫療保障監督管理體制。然而，目前的經辦管理體制僅體現為初級的統一與整合，仍然存在諸多問題，如醫療保障經辦機構的設置缺乏統一的法律法規和規章制度；經辦機構人員配備不足，經辦服務隊伍建設有待加強；尚未厘清其與行政部門的關系，主要原因在于醫療保障經辦機構受行政部門的直接管理，其人力物力財力受行政部門統一控制[16]。此外，數字技術的飛速發展對多層次醫療保障體系的整體性治理發揮著重要的作用。多層次醫療保障體系在迎接大數據、人工智能、區塊鏈、云計算等數字技術帶來的治理方式轉型升級發展機遇的同時，也將面臨諸多問題。具體表現為：數字醫保基礎設施和信息技術建設滯后，地區間、城鄉間差異大；數字醫保技術手段增加了老年人、低學歷人群等弱勢群體的使用難度，容易造成數字壁壘，擴大了數字醫保鴻溝；數字信息隱私保護亟待加強，與保護隱私相關的基礎設施和技術手段發展滯后。

以治理方式的優化與創新為抓手，應對多層次醫療保障治理碎片化問題，實現醫療保障公共管理服務現代化。回應醫療保障經辦管理存在的問題，首先，需要完善醫療保障經辦管理的頂層設計，制定全國統一的法律法規和規章制度，在全國范圍內統一醫療保障經辦機構的名稱、部門設置、屬性和職責、經費來源和人員配置、主要業務、支付方式、監管與績效考核等，實現醫療保障經辦機構的整體性治理。其次，科學設置人員編制，建議將經辦機構人員編制與參保人數掛鉤，并實行動態調整與配比[17]。再次，實現醫保經辦機構去行政化，實行經辦機構獨立法人化，將其成為醫保諸多業務的獨立法人，接受行政部門的監督，實行管辦分離，各司其職。最后，可通過服務外包或委托等形成，將適合的業務交由市場當擔，并委托第三方機構評估經辦績效，借助市場力量，節約成本，提高醫保經辦治理能力。同時，充分發揮商業健康險在多層次醫療保障體系中的作用，由市場主體分擔基本醫療保障制度的經辦負擔，提高經辦效率[18]。2020年11月，國家醫療保障局印發了《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》（醫保發〔2020〕45 號），提出要積極推進“互聯網+”醫保支付工作，提升醫保基金使用效率。在此背景下，回應數字治理過程中存在的問題，首先需要提高醫療保障的統籌層次，促進數字醫保的區域共建共治共享及線上線下融合發展；借助已經建立的全國統一的醫療保障信息系統，加強數據有序共享[18]；提高醫療保障服務技術手段的簡明性和適老性，消除弱勢群體的操作障礙，同時保留醫保支付線下功能。最后，提升信息安全技術和基礎設施建設水平，完善信息安全保護相關的法律和規章制度，依法保護參保人員基本信息和數據安全。

5 結論

構建與完善多層次醫療保障體系有利于緩解“看病貴、看病難”問題，是黨的二十大報告中關于增進民生福祉的重大制度安排。然而，我國醫療保障事業發展面臨“不平衡不充分的發展難以滿足人民日益增長的高質量醫療服務需求”的主要矛盾。整體性治理對破解醫療保障發展的不平衡不充分，構建多層次醫療保障體系具有較強的適用性。具體表現為：第一，通過治理主體的協同化，實現治理的整體性與系統性；第二，通過治理機制的制度化，解決醫療保障的碎片化困境；最后，通過治理方式的多元化，提高多層次醫療保障體系的公共服務效率。就整體性治理路徑而言，首先應該以醫療保障待遇清單制度為抓手，實現醫療保障治理主體的協同與整合。實行醫療保障待遇清單制度的目的在于界定政府與市場的邊界，框定各層次醫療保障制度的發展空間，實現治理主體的協同與整合。其次，通過完善籌資機制與繳費政策，實現醫療保障治理機制的制度化，重點任務是均衡政府、用人單位、個人的籌資責任，完善退休人員基本醫療保障繳費政策。最后，通過治理方式的多元化，實現醫療保障公共管理服務現代化，重點任務是完善醫療保障經辦管理，強化數字醫保治理。